Pulpsihoito maitohampaiden ja epäkypsien pysyvien hampaiden hoidossa

Suositukset

Kaikki asiaankuuluvat diagnostiset tiedot, hoito ja hoidon seuranta on dokumentoitava potilasasiakirjoihin.

Kaiken suunnitellun hoidon yhteydessä on otettava huomioon:

1. potilaan sairaushistoria;
2. kunkin kyseessä olevan hampaan arvo suhteessa lapsen kokonaiskehitykseen;
3. vaihtoehdot sellun hoidolle.; ja
4. hampaan palautettavuus.

Kun infektioprosessia ei voida pysäyttää tähän jaksoon sisältyvillä hoitomenetelmillä, luista tukea ei voida palauttaa, hampaan rakenne ei riitä restaurointiin tai hampaassa on liiallinen patologinen juuren resorptiokyky, on harkittava hampaan poistamista.4-12

Tämän asiakirjan tarkoituksena on suositella parasta saatavilla olevaa kliinistä hoitoa sellun hoitoon, mutta AAPD kannustaa lisätutkimuksiin, jotka koskevat johdonmukaisesti onnistuneita ja ennustettavissa olevia tekniikoita, joissa käytetään biologisesti yhteensopivia lääkkeitä elinvoimaisten ja ei-elinvoimaisten maitohampaiden ja epäkypsien pysyvien hampaiden hoitoon. Pulpahoito edellyttää hoidetun hampaan ja tukirakenteiden säännöllistä kliinistä ja röntgenkuvausarviointia.14 Leikkauksen jälkeinen kliininen arviointi olisi yleensä tehtävä kuuden kuukauden välein, ja se voisi tapahtua osana potilaan säännöllistä kokonaisvaltaista suun tutkimusta. Potilaat, joita hoidetaan aluksi akuutin hammasinfektion vuoksi, saattavat tarvita tiheämpää kliinistä uudelleenarviointia. Röntgenkuva primäärihampaan pulpectomiasta olisi otettava välittömästi toimenpiteen jälkeen.5 Näin voidaan dokumentoida täytteen laatu ja auttaa määrittämään hampaan ennuste. Tämä kuva toimii myös vertailukohtana tuleville kuvauksille (joiden tyyppi ja tiheys ovat lääkärin harkinnassa). Primäärihampaiden pulpotomioiden radiografinen arviointi olisi tehtävä vähintään kerran vuodessa, koska pulpotomioiden onnistumisprosentti pienenee ajan myötä.15 Potilaan säännöllisten kokonaistutkimusten yhteydessä otetut purentaröntgenkuvat voivat riittää. Jos purentaelementtiröntgenkuvassa ei näy interradikulaarinen alue, periapikaalinen kuva on aiheellinen. Pulpaterapialla hoidettuja epäkypsiä pysyviä hampaita on myös seurattava tiiviisti kliinisesti ja röntgenkuvauksin, jotta voidaan varmistua siitä, ettei pulpan patologiaa ole kehittymässä.16 Eristäminen on välttämätöntä bakteerikontaminaation minimoimiseksi ja pehmeiden ja kovien kudosten suojaamiseksi. Kumipadon eristämistä pidetään kultaisena standardina17 pulpan hoidossa. Jos kumipatoa ei voida käyttää, voidaan harkita muuta tehokasta eristystä. Kun pulpalle altistutaan ja pulpahoito on aiheellista, pulpahoitoon käytettävät huuhteluaineet eivät saa olla peräisin hammashoitoyksikön vesijohdoista. CDC toteaa, että ”tavanomaiset hammashoitoyksiköt eivät pysty luotettavasti toimittamaan steriiliä vettä, vaikka ne olisi varustettu itsenäisillä, steriiliä vettä sisältävillä vesisäiliöillä, koska vettä johtavaa reittiä ei voida luotettavasti steriloida. ”18 Pulpahoitoon käytettävien irriganttien annosteluun tulisi käyttää kertakäyttöistä kertakäyttöruiskua.

Primäärihampaat
Vitalisoimaton pulpahoito primäärihampaille, joissa on diagnosoitu normaali pulpa tai reversiibeli pulpitis
Suojavuoraus. Suojaava liner on ohuesti levitetty materiaali, joka asetetaan dentiinille syvän kaviteettipreparaation alla olevan pulpan pinnan läheisyyteen ja joka peittää paljastuneet dentiinitubulukset toimiakseen suojaavana esteenä restauraatiomateriaalin tai sementin ja pulpan välissä. Ohuen suojakalvon, kuten MTA:n, trisilikaattisementtien, kalsiumhydroksidin tai muun bioyhteensopivan materiaalin sijoittaminen on lääkärin harkinnassa.19,20

• Indikaatiot: Kun hampaassa, jossa on normaali pulpa, kaikki karies on poistettu restauraatiota varten, voidaan preparaatin syville alueille asettaa suojaava liner, jotta voidaan minimoida pulpan vaurioituminen, edistää pulpakudoksen paranemista ja/tai minimoida leikkauksen jälkeinen herkkyys.21,22
• Tavoitteet: Linerin sijoittamista preparaatin syvälle alueelle hyödynnetään hampaan elinvoimaisuuden säilyttämiseksi, pulpakudoksen paranemisen ja tertiäärisen dentiinin muodostumisen edistämiseksi sekä bakteeriperäisen mikrovuodon minimoimiseksi.23 Haitallisia hoidonjälkeisiä kliinisiä merkkejä tai oireita, kuten herkkyyttä, kipua tai turvotusta, ei saisi esiintyä.

Epäsuora pulpahoito. IPT on toimenpide, joka tehdään hampaalle, jossa on syvä kariesvaurio, joka lähestyy pulpaa, mutta jossa ei ole näyttöä radikulaaripatologiasta. ”Epäsuora pulpahoito on toimenpide, jossa pulpaan rajoittuva syvin karies jätetään koskematta, jotta pulpa ei paljastuisi.Tämä karieksen vaurioittama dentiini peitetään biologisesti yhteensopivalla materiaalilla biologisen tiivisteen aikaansaamiseksi. ”17 Jäljelle jäävän karieksen vaurioittaman dentiinin päälle asetetaan säteilyn läpäisemätön vuori, kuten dentiinisidosaine,24,25 hartsimodifioitu lasi-ionomeeri,4 kalsiumhydroksidi,25 kalsiumhydroksidi,25 tai MTA:ta (tai mikä tahansa muu biologisesti yhteensopiva materiaali),26 paranemisen ja paranemisprosessin stimuloimiseksi. Dentinin päälle asetettava liner (kalsiumhydroksidi, lasi-ionomeeri tai sideaineet) ei vaikuta IPT:n onnistumiseen.27 Tämän jälkeen hammas restauroidaan materiaalilla, joka sulkee hampaan mikrovuodolta. Väliaikaisia terapeuttisia restauraatioita (ITR) lasi-ionomeerisementeillä voidaan käyttää karieksen hallintaan hampaissa, joissa on kariesvaurioita, joissa on merkkejä palautuvasta pulpiitista. ITR voidaan poistaa, kun pulpan elinvoimaisuus on todettu, ja jos pulpa on elinvoimainen, voidaan tehdä epäsuora pulpansuojaus.15,28 Nykyisen kirjallisuuden mukaan ei ole vakuuttavaa näyttöä siitä, että hampaaseen on tarpeen tehdä uusi paikkaus jäännöskarieksen poistamiseksi.29,30 Niin kauan kuin hammas pysyy suljettuna bakteerikontaminaatiolta, ennuste on hyvä karieksen pysähtymiselle ja reparativedentiinin muodostumiselle suojaamaan pulpaa.29-34 Epäsuoralla pulpahoidolla on pitkäaikaistutkimuksissa osoitettu olevan korkeampi onnistumisprosentti kuin suoralla pulpansuojalla (DPC) ja pulpotomialla.8,10,15,25,27,35-40 IPT:llä voidaan myös sallia normaali kuorinta-aika. Siksi IPT voidaan valita DPC:n tai pulpotomian sijasta silloin, kun pulpa on epänormaali tai kun diagnoosina on reversiibeli pulpiitti ja kun pulpa ei ole altistunut.

• Indikaatiot: IPT on indikoitu primaarihampaassa, jossa on syvä karies ja jossa ei ole pulpiittia tai jossa on reversiibeli pulpiitti, kun syvintä karioitunutta dentiiniä ei poisteta pulpaaltistuksen välttämiseksi.9,27 Kliinisillä ja radiografisilla kriteereillä arvioidaan, että pulpa on elinvoimainen ja kykenee parantumaan karieksen aiheuttamasta loukkauksesta.17,27
• Tavoitteet: Korjausmateriaalin tulisi sulkea mukana oleva dentiini kokonaan suun ympäristöstä. Hampaan elinvoimaisuuden tulisi säilyä. Hoidon jälkeisiä merkkejä tai oireita, kuten herkkyyttä, kipua tai turvotusta, ei saa esiintyä. Röntgenkuvissa ei saa olla merkkejä patologisesta ulkoisesta tai sisäisestä juuren resorptiosta tai muista patologisista muutoksista. Sukkessiiviselle hampaalle ei saa aiheutua haittaa.

Suora pulpankorkki. Kun ontelon preparoinnin aikana tai traumaattisen vamman jälkeen pulpa paljastuu pistemäisesti (enintään yksi millimetri)17 , voidaan altistuneen pulpakudoksen päälle asettaa bioyhteensopiva radiopakki pohja, kuten MTA26,41-43 tai kalsiumhydroksidi44 . Hammas restauroidaan materiaalilla, joka sulkee hampaan mikrovuodolta.8

• Indikaatiot: Tämä toimenpide on indikoitu maitohampaassa, jossa on normaali pulpa pienen, enintään yhden millimetrin pulpaaltistuksen jälkeen, kun olosuhteet suotuisan vasteen saamiseksi ovat optimaaliset.26,41-43
• Tavoitteet: Tavoitteet: Hampaan elinvoimaisuus on säilytettävä. Hoidon jälkeisiä merkkejä tai oireita, kuten herkkyyttä, kipua tai turvotusta, ei saa esiintyä. Pulpan paranemisen ja korjaavan dentiinin muodostumisen tulisi olla tuloksena. Röntgenkuvissa ei saisi olla merkkejä patologisesta ulkoisesta tai etenevästä sisäisestä juuren resorptiosta tai furkaation/apikaalin läpikuultavuudesta. Sulkeutuneelle hampaalle ei saa aiheutua haittaa.

Pulpotomia. Pulpotomia tehdään maitohampaaseen, kun karieksen poisto johtaa pulpan paljastumiseen hampaassa, jossa on normaali pulpa tai palautuva pulpiitti, tai kun pulpa on paljastunut traumaattisesti12 eikä röntgenkuvassa ole merkkejä infektiosta tai patologisesta resorptiosta. Koronaalinen pulpa amputoidaan, pulpallinen verenvuoto kontrolloidaan ja jäljelle jäävä elinvoimainen radikulaarinen pulpakudospinta hoidetaan pitkäaikaisella kliinisesti onnistuneella lääkkeellä. Ainoastaan MTA:ta ja formokresolia suositellaan ensisijaiseksi lääkkeeksi hampaisiin, joiden odotetaan säilyvän vähintään 24 kuukautta.17 Muiden materiaalien tai tekniikoiden, kuten ferrisulfaatin, laserin, natriumhypokloriitin ja trikalsiumsilikaatin, suositukset ovat ehdollisia.17 AAPD:n julkaisussa Use of Vital Pulp Therapies in Primary Teeth with Deep Caries Lesions (Elintärkeiden pulpaterapioiden käyttö primaarihampaissa, joissa on syviä kariesvaurioita) suositellaan kalsiumhydroksidin käyttöä pulpatorjunnassa.17 Kun koronaalinen pulpakammio on täytetty sopivalla pohjamateriaalilla, hammas restauroidaan restauraatiolla, joka sulkee hampaan mikrovuotoa vastaan. Jos tukevaa kiillettä on jäljellä riittävästi, amalgaami tai komposiittihartsi voi tarjota toimivan vaihtoehdon, kun maitohampaan käyttöikä on enintään kaksi vuotta.45-47 Monipintaisten vaurioiden kohdalla ruostumattomasta teräksestä valmistettu kruunu on kuitenkin ensisijainen restauraatio.17

• Indikaatiot: Pulpotomiatoimenpide on aiheellinen, kun karieksen poisto johtaa pulpan paljastumiseen maitohampaassa, jossa on normaali pulpa tai palautuva pulpiitti, tai traumaattisen pulpan paljastumisen jälkeen,7 ja kun röntgenkuvissa ei ole merkkejä infektiosta tai patologisesta resorptiosta. Kun koronaalinen kudos amputoidaan, jäljelle jäävän radikulaarisen kudoksen on arvioitava olevan elinvoimainen, eikä siinä saa esiintyä märkäisyyttä, märkäisyyttä, nekroosia tai liiallista verenvuotoa, jota ei voida kontrolloida puuvillapelletillä useiden minuuttien kuluttua.4
• Tavoitteet: Radikulaarisen massan tulisi pysyä oireettomana ilman haitallisia kliinisiä merkkejä tai oireita, kuten herkkyyttä, kipua tai turvotusta. Postoperatiivisessa röntgenkuvassa ei saa olla merkkejä patologisesta ulkoisesta juuren resorptiosta. Sisäinen juuren resorptio voi olla itsestään rajoittuvaa ja vakaata. Kliinikon on seurattava sisäistä resorptiota ja poistettava kyseinen hammas, jos perforaatio aiheuttaa tukiluun häviämistä ja/tai kliinisiä infektio- ja tulehdusoireita.48-51 Jäljelle jäävälle hampaalle ei saa aiheutua haittaa.

Nonvitaalinen pulpahoito alkueläinhampaille, joilla on diagnosoitu irreversiibeli pulpiitti tai nekroottinen pulpa
Pulpektomia. Pulpectomia on juurihoitotoimenpide sellukudokselle, joka on peruuttamattomasti tulehtunut tai nekroottinen karieksen tai trauman vuoksi. Juurikanavat puhdistetaan ja muotoillaan käsi- tai pyörivillä viiloilla52 , minkä jälkeen ne huuhdellaan. Hiljattain tehdyssä järjestelmällisessä katsauksessa todettiin, että klooriheksidiinillä tai 1-5-prosenttisella natriumhypokloriitilla tai steriilillä vedellä/suolaliuoksella huuhtelun onnistumisessa ei ole eroa.53,54 Koska natriumhypokloriitti on voimakas kudosärsyttäjä, natriumhypokloriittia ei saa levittää apexia pidemmälle.55 Sen jälkeen kun kanavat on kuivattu, kanavat täytetään resorboituvalla aineksella, kuten lujittamattomalla sinkki/oksidi-eugenol-valmisteella56,57, jodoformipohjaisella tahnalla4 tai jodoformin ja kalsiumhydroksidin yhdistelmästä koostuvalla 58,59 massalla. Tuoreen systemaattisen katsauksen mukaan ZOE toimi pitkällä aikavälillä paremmin kuin jodoformipohjaiset pastat.53 Tämän jälkeen hammas restauroidaan restauraatiolla, joka sulkee hampaan mikrovuodolta. Kliinisten lääkäreiden tulisi arvioida muiden kuin elävän pulpan hoitojen onnistumista ja haittavaikutuksia kliinisesti ja röntgenkuvauksella vähintään 12 kuukauden välein.53,54

• Indikaatiot: Pulpektomia on indikoitu primaarihampaassa, jossa on peruuttamaton pulpiitti tai nekroosi, tai hammashoidossa, johon on suunniteltu pulpotomia ja jossa radikulaarisessa pulpassa on kliinisiä merkkejä peruuttamattomasta pulpiitista tai pulpanekroosista (esim. märkäisyys, märkäisyys). Juurten resorption on oltava vähäistä tai sitä ei saa olla lainkaan. Jos juuriresorptiota ei esiinny, suositellaan pulpektomiaa LSTR:n sijaan.53,54
• Tavoitteet: Hoidon jälkeen radiografisen infektioprosessin pitäisi hävitä kuudessa kuukaudessa, mikä näkyy luun kertymisenä hoitoa edeltäville läpikuultaville alueille, ja hoitoa edeltävien kliinisten oireiden pitäisi hävitä muutamassa viikossa. Täytteen onnistumisesta pitäisi olla röntgenologinen näyttö ilman karkeaa yli- tai alitäyttöä.57-59 Hoidon pitäisi mahdollistaa primäärihampaan juuren ja täytemateriaalin resorptio, jotta sukkessiivisen hampaan normaali puhkeaminen olisi mahdollista. Patologista juuren resorptiota tai furkaatio/apikaalista radiolukemiaa ei saa esiintyä.

Lesion sterilisaatio/kudoksen korjaus. LSTR on toimenpide, jossa juurikanavia ei yleensä instrumentoida, mutta sen sijaan pulpakammioon laitetaan antibioottiseos, jonka tarkoituksena on desinfioida juurikanavat.53,54 Sen jälkeen kun nekroottisen hampaan pulpakammio on avattu, kanavien aukkoja suurennetaan suurella pyöreällä poranterällä lääkesäiliöiden luomiseksi. Kammion seinämät puhdistetaan fosforihapolla, huuhdellaan ja kuivataan.60 Kolmen antibiootin seos, joka koostuu klindamysiinistä, metronidatsolista ja siprofloksasiinista, yhdistetään nestemäiseen vektoriin, joka koostuu polyetyleeniglykolista ja makrogolista, ja näin muodostuu tahna, joka asetetaan suoraan lääkesäiliöihin ja pulpaanisen lattian päälle.60 Sen jälkeen kanava peitetään lasi-ionomeerisementillä ja se restauroidaan ruostumattomasta teräksestä tehdyllä kruunulla.60 Aiemmissa tutkimuksissa on käytetty minosykliiniä klindamysiinin sijasta61 , mutta tetrasykliinin kaltaista lääkettä käytettäessä ollaan huolissaan värjäytymisestä.62 Vaikka samankaltaisia onnistumisprosentteja on raportoitu riippumatta siitä, käytetäänkö minosykliiniä vai klindamysiiniä62 , uudemmassa systemaattisessa katsauksessa todettiin, että tetrasykliiniseoksen käyttö onnistuu tilastollisesti merkittävästi huonommin kuin seoksen käyttö ilman tetrasykliiniä53. Tämän vuoksi AAPD:n julkaisussa Use of Non-Vital Pulp Therapies in Primary Teeth suositellaan, että LSTR:ssä käytettävät antibioottiseokset eivät saisi sisältää tetrasykliiniä.54

• Indikaatiot: LSTR on tarkoitettu primaarihampaalle, jolla on peruuttamaton pulpiitti tai nekroosi, tai hampaalle, jonka hoitoa suunnitellaan pulpotomiaa varten ja jonka radikulaarisessa pulpassa on kliinisiä merkkejä peruuttamattomasta pulpiitista tai pulpanekroosista (esim. märkäisyys, märkäisyys). Juuren resorptiota ja hampaan strategista sijaintia kaaressa on harkittava ennen hoitoa. Kun hammas on tarkoitus säilyttää alle 12 kuukautta ja siinä on juuren resorptiota, LSTR on suositeltavampi kuin pulpektomia.53,54
• Tavoitteet: Hoidon jälkeen radiografisen infektioprosessin tulisi hävitä, mikä näkyy luun laskeutumisena hoitoa edeltäville läpikuultaville alueille, ja hoitoa edeltävien kliinisten merkkien ja oireiden tulisi hävitä.

Kypsät pysyvät hampaat
Vitaalinen pulpahoito hampaille, joissa on diagnosoitu normaali pulpa tai palautuva pulpiitti
Suojavuoraus. Suojaava liner on ohuesti levitetty neste, joka asetetaan syvän kaviteettipreparaation pulpaliselle pinnalle ja joka peittää paljastuneet dentiinitubulukset ja toimii suojaavana esteenä restauraatiomateriaalin tai sementin ja pulpan välissä. Ohuen suojakalvon, kuten MTA:n, trisilikaattisementtien, kalsiumhydroksidin tai muun bioyhteensopivan materiaalin, asettaminen on lääkärin harkinnassa.19 Linerin jälkeen on käytettävä hyvin tiivistettyä restauraatiota, jotta bakteerivuoto restauraation ja dentiinin rajapinnasta minimoidaan.23

• Indikaatiot:
• Tavoitteet: Kun kariesta poistetaan normaalin pulpan omaavassa hampaassa restauraatiota varten, voidaan preparaatin syville alueille asettaa suojaava liner, jotta pulpan vaurioituminen minimoitaisiin, pulpakudoksen paraneminen edistettäisiin ja/tai postoperatiivinen herkkyys minimoitaisiin.
• Tavoitteet: Linerin sijoittamista preparaatin syvälle alueelle käytetään säilyttämään hampaan elinvoimaisuus, edistämään sellukudoksen paranemista ja helpottamaan tertiäärisen dentiinin muodostumista. Tämän linerin jälkeen on asennettava hyvin suljettu restauraatio, jotta bakteerivuoto restauraation ja dentiinin rajapinnasta minimoidaan.23 Haitallisia hoidon jälkeisiä merkkejä tai oireita, kuten herkkyyttä, kipua tai turvotusta, ei saa esiintyä.

Apexogeneesi (juuren muodostuminen). Apexogeneesi on histologinen termi, jota käytetään kuvaamaan juuren kärjen jatkuvaa fysiologista kehitystä ja muodostumista. Apexin muodostuminen elinvoimaisissa nuorissa pysyvissä hampaissa voidaan toteuttaa toteuttamalla tässä jaksossa kuvattua asianmukaista elinvoimaista pulpahoitoa (eli epäsuora pulpahoito, suora pulpakatkaisu, osittainen pulpotomia karieksen ja traumaattisten paljastumien osalta).

Epäsuora pulpahoito. IPT on toimenpide, joka tehdään hampaaseen, jossa on diagnosoitu palautuva pulpiitti ja syvä karies ja joka muutoin saattaisi tarvita endodonttista hoitoa, jos karies poistettaisiin kokonaan.12 Viime vuosina sen sijaan, että karieksen poisto saataisiin valmiiksi kahdella tapaamiskerralla, on keskitytty kaivamaan mahdollisimman läheltä pulpaa, asettamaan suojaava liner ja palauttamaan hammas ilman myöhempää uusintakäyntiä jäljelle jääneen vaurioituneen dentiinin poistamiseksi.63,64 Tämän lähestymistavan riskinä on joko tahaton pulpan altistuminen tai peruuttamaton pulpiitti.64 Kun pulpan altistumisesta on huolta, voidaan harkita syvän karieksen vaiheittaista poistamista.16 Tämä lähestymistapa sisältää kaksivaiheisen prosessin. Ensimmäisessä vaiheessa poistetaan karioitunut dentiini dentiinin ja kiilteen yhtymäkohdasta ja kaivetaan esiin vain uloin infektoitunut dentiini, jolloin pulpan päälle jää karioitunut massa. Tavoitteena on muuttaa kariogeenista ympäristöä bakteerien määrän vähentämiseksi, sulkea jäljelle jäävä karies suuontelon biofilmistä ja hidastaa tai pysäyttää karieksen kehittyminen.65-67 Tätä väliaikaista restauraatiota olisi voitava ylläpitää jopa 12 kuukautta.16 Toinen vaihe on jäljelle jäävän karieksen poistaminen ja lopullisen restauraation asettaminen. Kriittinen tekijä molemmissa poistovaiheissa on hyvin suljetun restauraation asettaminen.23 Äskettäinen meta-analyysi on osoittanut, että pitkän aikavälin onnistumisprosentit ovat vastaavat osittaisen karieksen poiston tai vaiheittaisen karieksen poiston osalta, sillä yli 96 prosenttia hoidetuista hampaista pysyy elinvoimaisina kahden vuoden kuluttua.68

• Indikaatiot: IPT on indikoitu pysyvässä hampaassa, jossa on syvä karies, jossa ei ole pulpiittia tai jossa on diagnosoitu palautuva pulpiitti, kun syvintä kariesta aiheuttavaa dentiiniä ei poisteta pulpan paljastumisen välttämiseksi. Pulpan arvioidaan kliinisten ja radiografisten kriteerien perusteella olevan elinvoimainen ja kykenevän parantumaan karieksen aiheuttamasta loukkauksesta.
• Tavoitteet: Väliaikaisen ja/tai lopullisen restauraation tulisi sulkea kyseessä oleva dentiini kokonaan suun ympäristöstä. Hampaan elinvoimaisuuden tulisi säilyä. Hoidon jälkeisiä merkkejä tai oireita, kuten herkkyyttä, kipua tai turvotusta, ei saa esiintyä. Sisäisestä tai ulkoisesta juuren resorptiosta tai muista patologisista muutoksista ei saa olla röntgenkuvausnäyttöä. Hampaiden, joiden juuret ovat epäkypsät, juuren kehityksen ja apexogeneesin tulisi jatkua.

Suora pulpankorkki. Kun kaviteetin preparoinnin aikana kohdataan pieni pulpan paljastuma ja kun verenvuoto on saatu hallintaan, paljastunut pulpa peitetään materiaalilla, kuten kalsiumhydroksidilla44,69 tai MTA:lla69 , ennen restauraation asettamista, joka sulkee hampaan mikrovuodolta.23

• Indikaatiot:
• Tavoitteet: Suora pulpan peittäminen on indikoitu pysyvälle hampaalle, jossa on pieni karioitunut tai mekaaninen paljastuma hampaassa, jossa on normaali pulpa.
• Tavoitteet: Tavoitteet: Hampaan elinvoimaisuus tulisi säilyttää. Hoidon jälkeisiä kliinisiä merkkejä tai oireita, kuten herkkyyttä, kipua tai turvotusta, ei saa esiintyä. Pulpan paranemisen ja korjaavan dentiinin muodostumisen tulisi tapahtua. Röntgenkuvissa ei saa olla merkkejä juuren sisäisestä tai ulkoisesta resorptiosta, periapikaalisesta radioluksaatiosta, epänormaalista kalkkeutumisesta tai muista patologisista muutoksista. Hampaiden, joiden juuret ovat epäkypsät, juuren kehityksen ja apexogeneesin tulisi jatkua.

Osittainen pulpotomia karieksen paljastumissa. Osittainen pulpotomia karieksen paljastumissa on toimenpide, jossa paljastuman alla oleva tulehtunut sellukudos poistetaan yhdestä kolmeen millimetriin tai syvemmälle, jotta päästään terveeseen sellukudokseen. Pulpaverenvuoto on saatava kuriin huuhtelemalla bakteereita tuhoavalla aineella, kuten natriumhypokloriitilla tai klooriheksidiinillä51,70,71 , ennen kuin kohta peitetään kalsiumhydroksidilla12 tai MTA:lla.72-74 Vaikka kalsiumhydroksidin on osoitettu onnistuneen pitkällä aikavälillä, MTA:lla voidaan ennustaa paremmin dentiinisiltojen muodostumista ja terveen pulpan syntymistä.75 MTA:n (vähintään 1,5 millimetrin paksuinen) tulisi peittää paljastuma ja ympäröivä dentiini, minkä jälkeen tulee kerros valokovetettua hartsimodifioitua lasi-ionomeeria.69 Asetetaan restauraatio, joka sulkee hampaan mikrovuodolta.

• Indikaatiot: Osittainen pulpotomia on indikoitu nuorelle pysyvälle hampaalle karioituneen pulpan paljastumisen vuoksi, jossa pulpallinen verenvuoto saadaan hallintaan muutamassa minuutissa. Hampaan on oltava vitaali, ja diagnoosina on oltava normaali pulpa tai palautuva pulpiitti.
• Tavoitteet: Jäljellä olevan pulpan tulisi olla edelleen elinvoimainen osittaisen pulpotomian jälkeen. Haitallisia kliinisiä oireita, kuten herkkyyttä, kipua tai turvotusta, ei saa esiintyä. Röntgenkuvissa ei pitäisi olla merkkejä sisäisestä tai ulkoisesta resorptiosta, epänormaalista kanavan kalkkeutumisesta tai periapikaalisesta radioluksaatiosta postoperatiivisesti. Hampaiden, joilla on epäkypsät juuret, tulisi jatkaa normaalia juurenkehitystä ja apexogeneesiä.

Osittainen pulpotomia traumaattisten paljastumien yhteydessä (Cvek-pulpotomia). Traumaattisten paljastumien osittainen pulpotomia on toimenpide, jossa neljän millimetrin tai sitä pienemmän76 paljastuman alla oleva tulehtunut sellukudos poistetaan 1-3 millimetrin tai sitä syvemmältä, jotta päästään syvemmälle terveeseen kudokseen. Vaikka kirjallisuuden mukaan Cvek-pulpotomia voidaan suorittaa jopa yhdeksän päivän kuluttua altistuksesta, ei ole näyttöä hampaiden tuloksista pidemmällä odotusajalla.76 Pulpaverenvuoto hillitään käyttämällä huuhteluaineita, kuten natriumhypokloriittia tai klooriheksidiiniä70,71 , ja sen jälkeen paikka peitetään kalsiumhydroksidilla77,78 tai MTA:lla12,79. MTA voi aiheuttaa hampaan värjäytymistä.80,81 Molemmilla versioilla (vaalea ja harmaa)on osoitettu olevan samanlaiset ominaisuudet.82,83 Vaikka kalsiumhydroksidin on osoitettu olevan pitkäaikainen menestys, MTA:lla saadaan ennustettavampi dentiinisilta ja pulpan terveys.75 MTA:n (vähintään 1,5 millimetrin paksuisen) tulisi peittää paljastuma ja ympäröivä dentiini, minkä jälkeen tulee kerros valokovetettua hartsimodifioitua lasi-ionomeeria.79 Asetetaan restauraatio, joka sinetöi hampaan mikrovuotoa vastaan.

• Indikaatiot: Tämä pulpotomia on tarkoitettu elinvoimaiselle, traumaattisesti altistuneelle, nuorelle pysyvälle hampaalle, erityisesti sellaiselle, jonka apex on epätäydellisesti muodostunut.
• Tavoitteet: Jäljellä olevan pulpan tulisi olla edelleen elinvoimainen osittaisen pulpotomian jälkeen. Haitallisia kliinisiä merkkejä tai oireita, kuten herkkyyttä, kipua tai turvotusta, ei saa esiintyä. Röntgenkuvissa ei pitäisi olla merkkejä sisäisestä tai ulkoisesta resorptiosta, epänormaalista kanavan kalkkeutumisesta tai periapikaalisesta läpikuultavuudesta leikkauksen jälkeen. Hampaiden, joiden juuret ovat epäkypsät, juuren kehityksen ja apexogeneesin tulisi jatkua normaalisti.

Täydellinen pulpotomia. Täydelliseen tai perinteiseen pulpotomiaan kuuluu koronaalisen elintärkeän pulpakudoksen täydellinen kirurginen poisto, jota seuraa biologisesti hyväksyttävän ma-teriaalin asettaminen pulpakammioon ja hampaan restaurointi.6 Perinteisesti käytettyyn kalsiumhydroksidiin verrattuna MTA:lla ja trikalsiumsilikaatilla on parempi pitkäaikainen tiivistys ja korjaavan dentiinin muodostuminen, mikä johtaa korkeampaan onnistumisprosenttiin.84-86

• Indikaatiot: Täydellinen pulpotomia on indikoitu epäkypsissä pysyvissä hampaissa, joissa on karieksen peittämä pulpa, väliaikaisena toimenpiteenä, jotta juuren kehitys (apexogeneesi) voi jatkua. Se voidaan suorittaa myös hätätoimenpiteenä oireiden väliaikaiseksi lievittämiseksi, kunnes lopullinen juurihoito voidaan toteuttaa.6
• -Tavoitteet: Täydellinen pulpotomiatoimenpide elinvoimaisessa pysyvässä hampaassa tähtää jäljellä olevan radikulaarisen pulpan elinvoimaisuuden säilyttämiseen.3 Tavoitteena on ehkäistä haitalliset kliiniset oireet, saada röntgenkuvausnäyttö riittävästä juuren kehityksestä endodonttista hoitoa varten, ehkäistä periradikulaaristen kudosten hajoaminen ja ehkäistä resorptiovirheitä tai kiihtynyttä kanyylin kalkkeutumista, mikä määritetään säännöllisellä röntgenkuvausarviolla.6

Ei elinvoimainen pulpahoito
Pulpektomian hoito (konventionaalinen juuren juuren juurenhoito). Pulpectomia apexifioituneissa pysyvissä hampaissa on tavanomainen juurikanavahoito (endodonttinen hoito) paljastuneille, infektoituneille ja/tai nekroottisille hampaille pulpali- ja periradikulaarisen infektion poistamiseksi. Kaikissa tapauksissa poistetaan koko pulpakammion katto, jotta päästään kanaviin ja poistetaan kaikki koronaalinen pulpakudos. Juurikanavajärjestelmän puhdistuksen, desinfioinnin ja muotoilun jälkeen koko juurikanava suljetaan biologisesti hyväksyttävällä puolikiinteällä tai kiinteällä täytemateriaalilla.6

• Indikaatiot: Pulpektomia tai tavanomainen juurikanavahoito on indikoitu korjauskelpoiselle pysyvälle hampaalle, jolla on suljettu apex ja jossa on peruuttamaton pulpiitti tai nekroottinen pulpa. Juurihoidetuille hampaille, joissa on ratkaisemattomia peri-radikulaarisia leesioita, juurikanavia, joihin ei pääse käsiksi tavanomaisella koronaalisella lähestymistavalla, tai juurikanavatilan kalkkeutumista, voi olla indikoituna erikoistuneempi endodonttinen hoito.
• Tavoitteet: On oltava näyttöä onnistuneesta täytöstä ilman karkeaa yli- tai alitäyttöä, kun kanava on avoin. Hoidon jälkeen ei saa esiintyä haitallisia oireita, kuten pitkittynyttä herkkyyttä, kipua tai turvotusta, ja hoitoa edeltävästä patologiasta on oltava näyttöä, eikä periurikulaaristen tukikudosten hajoaminen saa jatkua kliinisesti tai röntgenkuvassa.

Apexification (juuren pään sulkeminen). Apexifikaatio on menetelmä, jolla saadaan aikaan epätäydellisesti muodostuneen ei-vitaalisen pysyvän hampaan juurenpään sulkeutuminen poistamalla koronaalinen ja ei-vitaalinen radikulaarinen kudos juuri ennen juurenpäätä ja sijoittamalla kanaviin bioyhteensopivaa ainetta, kuten kalsiumhydroksidia, kahdesta viikosta yhteen kuukauteen kanavatilan desinfioimiseksi.16 Juuren pää suljetaan apikaalisella esteellä, kuten MTA:lla.6 Jos täydellistä sulkemista ei voida toteuttaa MTA:lla, juuren päähän voidaan asettaa imeytyvä kollageenisidos (esim. Colla-Cote®)87 , jotta MTA voidaan pakata kanavatilan sisälle. Jäljelle jäävän kanavatilan täyttämiseen käytetään guttaperkaa. Jos kanavan seinämät ovat ohuet, kanavatila voidaan täyttää MTA:lla tai komposiittihartsilla guttaperkan sijasta hampaan vahvistamiseksi murtumista vastaan.6

• Indikaatiot:
• Tavoitteet: Tämä toimenpide on tarkoitettu ei-vitaaleille pysyville hampaille, joiden juuret ovat epätäydellisesti muodostuneet.
• Tavoitteet: Tämän toimenpiteen tulisi saada aikaan juuren pään sulkeutuminen (apexifikaatio) epäkypsien juurten kärjissä tai johtaa apikaaliseen esteeseen kliinisen ja radiografisen arvioinnin perusteella. Hoidon jälkeisiä kliinisiä oireita, kuten herkkyyttä, kipua tai turvotusta, ei saa esiintyä. Ulkoista juuren resorptiota, lateraalista juuripatoosia, juuren murtumaa tai periradikulaaristen tukikudosten hajoamista ei saa osoittaa radiografisesti hoidon aikana tai sen jälkeen. Hampaan puhkeamisen tulisi jatkua, ja alveolin tulisi jatkaa kasvuaan yhdessä viereisten hampaiden kanssa.

Regeneratiivinen endodontia. Regeneratiivinen endodontia määritellään biologisesti perustuviksi toimenpiteiksi, joiden tarkoituksena on fysiologisesti korvata vaurioitunut hammasrakenne, mukaan lukien dentiini- ja juurirakenteet sekä pulpa-dentiinikompleksi.88 Regeneratiivisen toimenpiteen tavoitteina ovat kliinisten oireiden/merkkien poistaminen ja apikaalisen parodontiitin häviäminen hampaista, joissa on nekroottinen pulpa ja epäkypsä apex.89 Kanavien seinämien paksuuntuminen ja/tai juuren kypsymisen jatkuminen on yksi lisätavoite.89Ero regeneratiivisen endodonttisen hoidon ja ei-kirurgisen tavanomaisen juurihoidon välillä on se, että ensin mainitussa hoitomuodossa desinfioitu juurikanavatila täytetään isännän omalla elinvoimaisella kudoksella ja jälkimmäisessä hoitomuodossa kanavatila täytetään bioyhteensopivilla vierasmateriaaleilla.

• Indikaatiot:
• Tavoitteet: Tämä toimenpide on tarkoitettu ei-elinvoimaisille pysyville hampaille, joiden juuret ovat epätäydellisesti muodostuneet.
• Tavoitteet: Tämän toimenpiteen pitäisi johtaa juuren seinämien leveyden lisääntymiseen ja se voi johtaa juuren pituuden lisääntymiseen, jotka molemmat vahvistetaan radiografisella arvioinnilla. Hoidon jälkeisiä kliinisiä oireita, kuten herkkyyttä, kipua tai turvotusta, ei pitäisi esiintyä. Ulkoista juuren resorptiota, lateraalista juuripatoosia, juuren murtumaa tai periradikulaaristen tukikudosten hajoamista ei saa osoittaa radiografisesti hoidon aikana tai sen jälkeen. Hampaan puhkeamisen tulisi jatkua, ja alveolin tulisi jatkaa kasvuaan yhdessä viereisten hampaiden kanssa.