Potilas raportoi ’harmaasta pisteestä’ näön keskellä

Leo P. Semes

42-vuotias valkoihoinen mies ilmoittautui silmäpoliklinikalle valittaen vasemman silmän näön keskellä olevasta harmaasta täplästä viimeisten 2 päivän ajan.Lisäksi potilas ilmoitti kipua vasemman silmän ”silmänpohjassaan” katsottaessa äärimmäiseen vasempaan ja äärimmäiseen oikeaan. Muita fyysisiä vaivoja ei todettu.

Hän kertoi ottavansa yhden tabletin ezetimibiä/simvastatiinia 10/40 mg hyperkolesterolemian hoitoon ja 81 mg aspiriinia ennaltaehkäisevästi sydämen terveyteen ja käyttävänsä 2 %:n ketokonatsoli-shampoota hilseen hoitoon. Kaikki lääkkeet oli määrätty vähintään 2 vuoden ajan. Lisäksi hän ilmoitti olevansa innokas hirvenmetsästäjä; hän kertoi olleensa metsällä useita kertoja viime kuukausien aikana. Hän ei muistanut, että häntä olisi purrut punkki, eikä hän ollut huomannut minkäänlaisia ”häränsilmäisiä” vaurioita missään ruumiinosassaan.

Potilaan paras korjattu näöntarkkuus oli 20/20 oikeassa silmässä ja valon havaitseminen puuttui keskeisesti vasemmasta silmästä.

Vasemmanpuoleinen näköhermo.

Oikea näköhermo. Kuvat: Feeser MD

Vasemman silmän näkökenttä.

Oikean silmän näkökenttä.

Kummankin silmän ekstrasilmälihakset osoittivat täyttä liikelaajuutta, ja ”vasemman silmän takaosassa” todettiin epämukavuutta, kun katsottiin äärioikealle ja vasemmalle. Molemmissa silmissä vastakkainasettelukentät olivat täydet sormella laskemiseen asti. Pupillit olivat tasaiset, pyöreät ja reagoivat valoon, eikä niissä ollut havaittavissa poikkeavaa pupillaarivikaa. Ilmanpaine oli 14 mmHg kummassakin silmässä. Viiltolamppututkimus oli merkityksetön molemmissa silmissä.

Vasemman silmän näköhermo oli turvonneen näköinen ja näköhermon raja oli epäselvä. Oikea näköhermo oli ulkonäöltään normaali. Molemmissa silmissä havaittiin spontaania laskimopulsaatiota.

OCT-tulosteessa näkyi lisääntynyt neuroretinaalisen reunan paksuus vasemmassa silmässä.

Vasemman näköhermon kolmiulotteinen OCT-kuva.

Kolmiulotteinen OCT-kuva oikeasta näköhermosta.

Tilasin 30-2 SITA FAST näkökenttätestin molemmista silmistä. Oikean silmän näkökentässä näkyi yleisesti ottaen lievä näköherkkyyden heikkeneminen, kun taas vasemman silmän näkökentässä näkyi merkittäviä näkökenttäpuutoksia, erityisesti keskusnäön alueella.

Tilasin molempien silmien näköhermojen optisen koherenssitomografian, joka osoitti lisäksi merkittävää paksuuntumista verkkokalvon reunassa vasemmassa silmässä. Näköhermon keskimääräinen neuroretinaalisen reunan paksuus vasemmassa silmässä oli 800 µm, kun taas oikean silmän neuroretinaalisen reunan paksuus oli 400 µm. Vasemman silmän hermosidekerroksen merkittävää paksuuntumista todettiin superior- ja nasaalikvadrantissa.

Mikä on diagnoosisi?

Harmaa täplä

Michael E. Feeser

Differentiaalidiagnooseja ovat muun muassa: iskeeminen optinen neuropatia, akuuttipapillödeema, vaikea systeeminen hypertensio, näköhermoa kompressoiva orbitaalikasvain, afferenttia näköväylää kompressoiva kallonsisäinen massa, Leberin shereditaarinen optinen neuropatia ja toksinen optinen neuropatia. Kliinisten oireiden ja nykyisten löydösten perusteella diagnosoin potilaalla optikusneuriitin.

Tulehdus, demyelinaatio

Useimmat demyelinoivaa optikusneuriittia sairastavat potilaat ovat 20-45-vuotiaita. Optikusneuriitin oletettu patologia on näköhermon tulehdus ja demyelinaatio. Aktivoituneet perifeeriset T-solutvaeltavat veri-aivoesteen läpi ja vapauttavat tulehdusvälittäjäaineita,mikä johtaa hermosolujen kuolemaan ja aksonidegeneraatioon.

Kontrastia sisältävä silmäkuopan magneettikuvaus, jossa nähdään vasemmanpuoleisen silmän näköhermon fokaalinen paksuuntuminen.

Optikusneuriitti voidaan luokitella neljään luokkaan osallistumispaikan perusteella: retrobulbaarinen näköhermotulehdus, jossa näköhermo on normaalin näköinen; papilliitti, jossa näköhermon kiekko on turvonnut;perineuriitti, joka koskee pikemminkin näköhermon vaippaa kuin näköhermon parenkyymiä; ja neuroretiniitti, johon kuuluu klassinen ”tähti”-kuva, jossa on makulaarisia eksudaatteja näköhermon ödeeman ohella.

Retrobulbaarinen neuriitti ja papilliitti liittyvät useimmiten multippeliskleroosiin, kun taas perineuriitti ja neuroretiniitti liittyvät useammin infektiiviseen tai tulehdukselliseen etiologiaan. Optikusneuriitin esiintyvyys on suurinta korkeammilla leveysasteilla (esim. Pohjois-Yhdysvalloissa ja Etelä-Australiassa) sijaitsevissa väestöissä, mikä viittaa siihen, että sillä saattaa olla yhteys vähäisempään auringolle altistumiseen ja siihen liittyvään D-vitamiinin puutteeseen. Pohjoiseurooppalaista syntyperää olevat valkoihoiset sairastuvat näköhermotulehdukseen kahdeksan kertaa todennäköisemmin kuin mustat ja aasialaiset.

Hoito

Optisen neuriitin hoitotutkimuksessa suonensisäisellä metyyliprednisolonilla annettu hoito johti nopeampaan näön elpymiseen, mikä voi olla tärkeää yksisilmäisille potilaille, potilaille, joilla on merkittävä molemminpuolinen menetys, ja potilaille, joilla on ammatti, joka edellyttää korkeaa binokulaarista näöntarkkuutta. Näöntulos on kuitenkin sama kuuden kuukauden kuluttua laskimoon annettavalla metyyliprednisolonilla hoidetuilla potilailla kuin niillä, joita ei ole hoidettu.

Monissa pienissä tutkimuksissa on osoitettu, että simvastatiinilla voi olla myönteisiä terapeuttisia vaikutuksia potilailla, joilla on diagnosoitu näköhermotulehdus, sekä mahdollisia terapeuttisia käyttötarkoituksia multippeliskleroosissa.

Skleroosimuutoksen riski

Jos aivojen magneettikuvauksessa ei ole lähtötilanteessa leesioita, optista neuriittia sairastavilla potilailla on 25 %:n todennäköisyys sairastua multippeliskleroosiin (MS-tautiin) 15 vuoden kuluessa. Jos potilaalla on yksi leesio, todennäköisyys nousee 60 %:iin.Alle 30 ng/ml:n D-vitamiinipitoisuuden on myös osoitettu korreloivan positiivisesti lisääntyneen multippeliskleroosin sairastumisriskin kanssa. Eräässä valkoihoisessa väestössä tehdyssä tutkimuksessa MS-tautiin sairastumisen riski oli 51 % suurempi henkilöillä, joiden 25-hydroksi-D-vitamiinipitoisuus oli alle 30 ng/ml, verrattuna henkilöihin, joiden pitoisuus oli yli 40 ng/ml.

Vaikutus hermokuitukerrokseen

OCT:llä voidaan objektiivisesti määrittää hermokuitukerroksen aksonikato näköhermotulehduksen seurauksena. Eräässä tutkimuksessa 74 %:lla akuuttia optikusneuriittia sairastavista potilaista todettiin hermokuitukerroksen ohenemista kolmen kuukauden kuluessa alkutapahtumasta.

Potilaan hoito

Diagnosoin potilaalla vasemman silmän papilliittia ja keskustelin vaihtoehtoisesta iv-steroidihoidosta. Potilas päätti olla jatkamatta tätä hoitoa. Tilasin aivojen ja silmäkuopan magneettikuvauksen ilman kontrastia ja kontrastia sisältävän magneettikuvauksen,joka paljasti keskushermon keskushermon laajenemisen, johon liittyi vasemmanpuoleisen näköhermon asettuminen vasempaan silmään, mutta ei aivojen valkean aineen leesioita tai kallonsisäisiä massoja.

Tilasin myös 25-hydroksi-D-vitamiinin pitoisuudet ja laboratoriokokeet, joilla voitiin seuloa vasta-aineiden varalta Borrelia burgdorferi:n, Anaplasma phagocytophiliumin ja Ehrlichia chaffeensis:n varalta, jotka ovat kaikki potentiaalisia Lymen taudin lähteitä.Lymen taudin vasta-ainekokeet olivat negatiivisia. Hänen D-vitamiinitasonsa oli kuitenkin 9,5 ng/ml, mikä osoitti merkittävää D-vitamiinin puutetta.

Aloitin hänelle D-vitamiinia ilman reseptiä, 5 000 IU:n tabletteja päivittäin, ja yhdessä hänen perusterveydenhuoltopalvelun tarjoajansa kanssa aloin käyttää 50 000 IU:n D2-kapseleita viikoittain. Lähetin hänet perusterveydenhuollon lääkärin vastaanotolle terveystarkastusta varten. Potilasta seurattiin viikoittain näköhermon OCT-kuvauksilla ja näkökentillä, ja määräsin D-vitamiiniverikokeet uusittaviksi kolmen kuukauden kuluttua.

• Arnold A. Evolving management of optic neuritis. Am J Ophthalmol. 2005;139(6):1101-1108.
• Costello F. Evaluating the use of optical coherence tomography in optic neuritis. Multiple Sclerosis International. March 22, 2011, doi:10.1155/2011/148394.
• Germann CA, Baumann MR, Hamzavi S. Ophthalmic diagnoses in the ED: Optikusneuriitti. Am J Emerg Med. 2007;25:834-837.
• Johnston MV. CNS:n demyelinoivat sairaudet. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson Textbook of Pediatrics, 18. painos. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007.
• Munger KI. Seerumin 25-hydroksivitamiini D-pitoisuus ja multippeliskleroosin riski. J Am Med Assoc. 2006;296:2832-2838.
• Pau D, Zubidi NA, Yalamanchili S, Plant GT, Lee AG. Optinen neuriitti. Eye. 2011;25:833-842.
• Phillips PH, Newman NJ, Lynn MJ. Optikusneuriitti afroamerikkalaisilla. Arch Neurol. 1998;55:186-192.
• Soderstrom M, Link H, Sun JB, Fredrikson S, et al. Autoimmune T cell repertoire in optic neuritis and multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994;57:544-551.

• Michael E. Feeser, OD, FAAO, on aktiivipalveluksessa oleva merivoimien upseeri, joka toimii optometriaosaston päällikkönä Patuxent Riverissä Md:ssä sijaitsevassa merivoimien terveysklinikassa. Tässä tehtävässä hän on toiminut lääketieteellisen henkilökunnan puheenjohtajana 43 moniammatilliselle palveluntarjoajalle neljällä laivaston sairaanhoitoalan klinikalla. Tohtori Feeserin tavoittaa osoitteesta Huntingtown Vision Center, 28 Cox Road, Huntingtown, MD 20639; (410) 414-9456; fax: (443) 550-3508; [email protected].
• Toimittanut Leo P. Semes, OD, optometrian professori, University of Alabama at Birmingham ja Primary Care Optometry News -lehden toimituskunnan jäsen. Hänet tavoittaa osoitteesta 1716 University Blvd., Birmingham, AL 35294-0010; (205) 934-6773; fax: (205) 934-6758; [email protected].