Mielenterveyslainsäädäntö ja -järjestelmät
Kaksinkertainen pyöröovi-ilmiö, jossa mielenterveyspotilaat liikkuvat mielisairaaloiden ja vankiloiden välillä, on saanut oikeuspsykiatrit tiedostamaan mielenterveysjärjestelmän vuorovaikutuksen ja tämän järjestelmän sekä oikeus- ja rangaistusjärjestelmien väliset yhteydet. Koska oikeuspsykiatrit ovat mukana oikeudellisissa asioissa, he ovat kiinnostuneet suuresti mielenterveyslainsäädännön laatimisesta ja soveltamisesta, erityisesti pakkohoitoon määräämisestä, joka monissa maissa perustuu vaarallisuuden määrittelyyn eikä vain hoidon tarpeen määrittelyyn, mielenterveysongelmaisten rikoksentekijöiden hoidosta ja vajaavaltaisten henkilöiden oikeudellisesta suojasta (5). Koska yksi oikeuspsykiatrian erikoisaloista on väkivallan ja tulevan väkivaltaisen käyttäytymisen mahdollisuuden arviointi, oikeuspsykiatrien tehtävänä on yleensä tehdä päätöksiä väkivaltaisten siviilipotilaiden aiheuttamasta riskistä.
Lainsäädäntö, asianmukaisten mielenterveysjärjestelmien kehittäminen ja hoidon antaminen sekä laitoksissa että yhteisössä ovat läheisessä vuorovaikutuksessa keskenään. Mielenterveyslainsäädäntö, joka sisältää liian tiukkoja velvoitteita jopa lyhytaikaista sitoutumista varten, vanhojen mielisairaaloiden sulkemisesta johtuva laitoshoitojärjestelmän purkaminen, terveydenhuoltopalvelujen tarjoamisjärjestelmissä tapahtuneet muutokset, jotka tähtäävät lyhytaikaiseen hoitoon yleisissä psykiatrisissa yksiköissä ja sitä seuraavaan hoitoon yhteisössä, sekä vankiloihin päätyvien mielenterveyspotilaiden suuri määrä ovat aiheuttaneet monissa maissa tunteen siitä, että mielenterveysjärjestelmä on tuuliajolla.Oikeuspsykiatrian yleistyminen voi johtua lakimuutoksista ja siitä, että käyttäytymisen psykiatriset selitykset hyväksytään aiempaa vapaammin, mutta välittömämpi syy on mielenterveyspotilaiden suuri määrä oikeuslaitoksissa, vankiloissa, vankiloissa ja rangaistuslaitoksissa. Yleisen mielenterveysjärjestelmän puutteet voivat siis olla syynä oikeuspsykiatrian kasvavaan merkitykseen (6).
Yksi syyksi, jota on yleisimmin esitetty selittämään oikeus- ja vankeinhoitojärjestelmän piiriin joutuvien mielenterveyspotilaiden suurta määrää, on hallitusten viimeisten viidenkymmenen vuoden aikana toteuttama laitosten purkamispolitiikka. Yleensä laitoshoidon purkamisella tarkoitetaan lainsäädännöllisiä päätöksiä suurten mielisairaaloiden sulkemisesta ja potilaiden sijoittamisesta uudelleen yhteisöön, jolloin potilaat voidaan ottaa lyhytaikaisesti yleissairaaloiden psykiatrisiin yksiköihin, tarjota avohoitoa, psykososiaalista kuntoutusta, vaihtoehtoisia asumismuotoja ja muita yhteisöpalveluja. Joskus näiden päätösten taustalla ei kuitenkaan ollut minkäänlaista suunnittelua tai arviointia niiden potilaiden tarpeista, jotka aiottiin sijoittaa uudelleen tai poistaa laitoshoidosta. Myöskään tarjottavien palvelujen luonteesta tai niiden yhteisöjen ominaispiirteistä, joihin potilaat aiottiin siirtää, ei ollut selkeää käsitystä. Päätökset tehtiin siis enimmäkseen retoristen ja poliittisten uskomusten eikä niinkään asianmukaisten tieteellisten perustelujen pohjalta.
Laitosten purkamisen ideaa ja politiikkaa on sekä ylistetty että parjattu. Joidenkin mielestä laitosten purkaminen on valistunut, edistyksellinen ja inhimillinen toimintalinja, joka on asettanut mielisairaiden tarpeet etusijalle monissa yhteisöissä. Tältä osin laitosten purkaminen on ollut erittäin tehokasta. Se on herättänyt kysymyksiä, jotka kyseenalaistavat aiempina aikoina vallalla olleen terapeuttisen nihilismin, se on lisännyt mielenterveyspotilaiden näkyvyyttä yhteisössä, yleissairaaloissa ja akateemisissa keskuksissa, se on mahdollistanut sairausprosessin paremman ymmärtämisen, jota aiemmin olivat vääristäneet pitkäaikaisen laitoshoidon kielteiset vaikutukset, se on antanut sysäyksen tutkimukselle ja oppimiselle ja se on lisännyt tietoisuutta mielenterveyspotilaiden ihmis- ja kansalaisoikeuksista.
Toisaalta laitoshoidon purkamisella on katsottu olevan myös monia kielteisiä vaikutuksia. Oikeudellisessa mielessä laitoshoidon purkamista on syytetty oikeudellisen aktivismin ohella siitä, että se on antanut sysäyksen oikeudenkäynneille ja psykiatristen käytäntöjen liialliselle laillistamiselle ja liialliselle sääntelylle (7).Yhteiskunnallisessa mielessä joukko haitallisia vaikutuksia on vaikuttanut suoraan mielenterveyspotilaiden kohtaloon yhteisössä. Näitä ovat olleet muun muassa raportit ”pyöröovipotilaista” (potilaat, jotka tarvitsevat toistuvia ja usein toistuvia vastaanottokäyntejä)(8) ja asunnottomien määrän lisääntyminen siten, että vähintään 30 prosenttia heistä on kroonisesti psyykkisesti sairaita henkilöitä(9). Vaikka asuntoja olisikin saatavilla, ne sijaitsevat usein suurten kaupunkien keskustojen ränsistyneissä vuokrakerrostaloissa tai psykiatrisissa ghettoissa, joissa riistetyt ja hämmentyneet mielenterveyspotilaat kuljeskelevat ja puhuvat itsekseen ja joutuvat helposti ryöstöjen, raiskausten, pahoinpitelyn ja fyysisen väkivallan uhreiksi. Jotkut yksinkertaisesti kuolevat altistumiseen kaduilla kylmässä talviyössä (10).Laitosten purkamista on syytetty myös mielenterveyspotilaiden kriminalisoitumisesta (11) ja siirtymisestä mielenterveysjärjestelmästä oikeuslaitokseen tai vankeinhoitojärjestelmään sekä joidenkin mielenterveyspotilaiden väkivaltaisesta käytöksestä yhteisössä.
Kärkevin kritiikki laitosten purkamista kohtaan ei kuitenkaan kohdistu ajatukseen, jonka mukaan mielenterveyspotilaat pitäisi palauttaa takaisin yhteisöihinsa, vaan siihen, miten ajatus on toteutettu. Johtuivatpa ne sitten taloudellisista rajoitteista tai lyhytnäköisestä hallinnosta, tosiasia on, että monissa yhteisöissä mielisairaalat on tyhjennetty nopeammin kuin on voitu kehittää riittäviä yhteisöllisiä resursseja ja yhteisöllisiä vaihtoehtoja, sellaisina kuin ne oli suunniteltu alkuperäisessä politiikassa.
Näihin laitoshoidon purkamisen ikäviin jälkivaikutuksiin olisi puututtava ymmärtämällä, että vankeinhoidolle on olemassa hoitovaihtoehtoja, kuten parempia lääkkeitä, joiden teho ja vaikuttavuus ovat parantuneet ja joita on tulossa laajalti saataville, sekä psykososiaalisia hoitostrategioita, jotka tarjoavat myös uusia todistettuja keinoja mielenterveysongelmista kärsivien henkilöiden hoitoon yhteisössä (12). Tältä osin mielenterveystuomioistuinten kehittäminen joissakin maissa, vankeusrangaistukselle vaihtoehtoisten vaihtoehtojen kehittäminen, yhteisöhoito ja intensiivinen tapauskohtainen hoito sekä yhdyskuntahoitomääräysten käyttö (13) osoittavat yhdessä parempien asumispolitiikkojen kanssa, että yhteiskunta pyrkii ratkaisemaan laitoshoitojärjestelmän purkamiseen liittyvät epätasa-arvoiset tilanteet ja vakiinnuttamaan mielenterveyskuntoutujien asumisen yhteisössä. Samaan aikaan leimautumisen vastaisia ohjelmia koskevat arvioinnit näyttävät osoittavan, että jotkin näistä aloitteista auttavat muuttamaan kansalaisten asenteita mielisairauksia kohtaan (14) ja lisäävät tietoisuutta mielisairaiden hoitoon ja hoitoon liittyvistä ihmisoikeuskysymyksistä monissa maissa (15,16).