PMC

Tietoa

Sydänlihaksen ruhje on harvinainen tylpän rintakehävamman komplikaatio; sitä esiintyy todennäköisemmin vammoissa, jotka johtuvat ajoneuvon nopeuden äkillisestä alenemisesta johtuvista onnettomuuksista.1 Sydänlihaksen ruhjeen diagnosointi on hyvin vaikeaa potilaan epäspesifisten oireiden ja ihanteellisen diagnostisen testin puuttumisen vuoksi. Sen havaitsemiseen on käytettävissä useita menetelmiä, kuten elektrokardiografia (EKG), kaikukardiografia, sydämen ydinkuvantaminen ja sydämen biomarkkerit, joista millään ei ole 100 prosentin herkkyyttä.2, 3 Vaiheittainen lähestymistapa potilaisiin, joilla epäillään sydänlihaksen ruhjevammoja, johtaa sairaalaan otettujen traumapotilaiden määrän merkittävään vähenemiseen ja tarpeettomien diagnostiikkatoimenpiteiden määrän vähenemiseen.4 On dokumentoitu, että EKG:n toteuttaminen ensimmäisessä vaiheessa hoidettaessa henkilöä, jolla on traumaattinen kontuusio (merkittävä rintakehän trauma) rintakehässä, osoittaa, jos kontuusion todennäköisyys on suuri; näin ollen se on luokan I suositeltava diagnostinen testi.5 Merkittäviin rintakehän traumoihin voivat kuulua useiden kylkiluiden murtumat, samanaikainen keuhkokontuusio ja hemothorax.

Näissä olosuhteissa suositellaan painokkaasti, ettei biomarkkereita tulisi lisätä EKG:hen. Jos EKG on poikkeava, biomarkkerien mittaaminen sairaalahoidon alussa ja uudelleen 4-6 tuntia myöhemmin lisää kuitenkin pelkästään tämän menetelmän negatiivista ennustearvoa. Biomarkkereiden mittaaminen on osa luokan II negatiivista ennustearvoa.5, 6 Jos vaiheissa 1 ja 2 tehtyjen testien tulokset ovat poikkeavia tai jos potilas on shokissa ja sydänperäisiä syitä harkitaan, suositellaan kaikukuvausta tai pitkäaikaista seurantaa (24-48 tuntia).7-10 Viimeisimmissä tutkimuksissa on minimoitu kaikukuvauksen tarve rintarangan murtumissa.1 Siksi suositus rutiininomaisesta kaikukardiografiasta on arvoltaan rajallinen.

Sydänlihaksen ruhjeen diagnosointi traumapotilailla päivystysosastolla on edelleen haastavaa, ja kehittyneimmät diagnostiset testit ovat kalliita ja niitä ei ole saatavilla Iranin nykyisissä ankeissa oloissa. Tässä tutkimuksessa pyrittiin tarjoamaan asianmukainen diagnostinen algoritmi ja vaiheet monien epävarmuustekijöiden poistamiseksi tällaisten potilaiden hoidossa.

Ongelman kuvaus

Trauman esiintyvyyden perusteella kaupunkiyhteisöissä ja erityisten testien puuttuessa kontuusion ja sydänlihaksen kontuusion diagnosoimiseksi päätimme ehdottaa vaiheittaista diagnostista logiikkaa ohjeeksi, joka vähentäisi tarpeettomia diagnoosikustannuksia ja pitkäaikaisia sairaalahoitojaksoja traumapotilaille. Meidän olisi laadittava turvallinen protokolla, joka soveltuu sellaisten potilaiden hoitoon, joilla epäillään sydänlihaksen kontuusioita ja jotka ohjataan keskuksiin, joilla on eritasoiset tilat, erityisesti alueilla, joilla on rajalliset resurssit.

Prosessi

Sydänlihaksen kontuusion diagnosoimiseksi ei ole olemassa mitään ainutlaatuista lähestymistapaa, ja ainoa ratkaiseva testi on ruumiinavaus. Siksi ehdotamme sopivaa lähestymistapaa useiden julkaisujen analyysin perusteella ja tarjoamme kohtuullisen ja kohtuuhintaisen ohjeen, joka perustuu saatavilla oleviin tilastotietoihin ja tieteelliseen näyttöön. MEDLINE-tietokantaan tehtiin tietokonehaku käyttäen PubMed-käyttöliittymää. Englanninkielisiä viittauksia tiedusteltiin sydänlihaksen kontuusion osalta vuodesta 1977 vuoteen 2012 käyttäen ensisijaista hakustrategiaa: (Myocardial Contusion) AND (Blunt Chest Trauma). Artikkelit valittiin kardiologian ja sydän- ja verisuonikirurgian yhteisistä tutkimuskeskuksista. Myös PubMedin aiheeseen liittyvät artikkelit valittiin ja niitä käytettiin ensisijaista strategiaa vastaavien artikkelien tunnistamiseen. Näillä kahdella menetelmällä tunnistetuista 104 artikkelista 33 vahvistettiin sydänlihaksen kontuusion osalta tylpän rintakehän trauman jälkeen. Jokaisen artikkelin tarkisti 2 työryhmämme kirjoittajaa. Tiedot kerättiin, ja lopullista mielipidettä ja suosituksia varten saavutettiin konsensus tähän ohjeeseen nähden.

Kysymykset, joihin on vastattava

Tärkeimmät kysymykset traumapotilaiden hoidossa ovat:

1. Mitä tehdä potilaille, joilla epäillään olevan sydänlihaksen kontuusio?

2. Mikä on ensimmäinen askel hoidettaessa potilasta, jolla epäillään olevan sydänlihaksen kontuusio?

3. Mitä vaiheita seuraa normaalien ja poikkeavien testitulosten jälkeen?

4. Minkä pituinen sairaalassaoloaika on tarpeen, ja mitkä potilaat ovat kotiutuskelpoisia?

5. Tarvitaanko kotiutumisen jälkeen lisätoimenpiteitä?

6. Mitkä merkittävän rintakehän trauman saaneet potilaat tarvitsevat leikkausta?

Logistinen lähestymistapa potilaiden hoitoon, joilla epäillään sydänlihaksen ruhjevammaa, voitaisiin selittää vastaamalla muutamaan keskeiseen kysymykseen:

1. Millä potilailla epäillään sydänlihaksen kontuusiovammaa (MCI) tylpän rintakehävamman (BTT) jälkeen?5, 11

MCI on harvinainen BTT:n sivuvaikutus, ja se on yleensä seurausta moottoriajoneuvo-onnettomuudesta tai onnettomuudesta, joka aiheutuu äkillisestä nopeuden menetyksestä, jota kutsutaan hidastusvammaksi. Se voi johtua myös suorasta iskusta rintakehään.

MCI:n tarkkaa esiintyvyyttä BTT:n jälkeen ei tunneta, mutta eräässä tutkimuksessa sen on raportoitu olevan 8-71 %.11 Varma diagnoosi voidaan saada vain suoralla katselulla ruumiinavauksen yhteydessä. MCI:n diagnosoimiseksi tarvitaan vahva epäily. Potilaat, jotka kärsivät merkittävästä rintakehän traumasta, ovat alttiita MCI:lle. Näissä tilanteissa merkittäviä vammoja ovat esimerkiksi useiden kylkiluiden murtumat, hemothorax, keuhkokontuusio ja rintakehän sisäinen verisuonivamma. Näistä vammoista kärsivillä potilailla on 13 prosentin todennäköisyys saada tylppä sydänlihaksen ruhje. Heillä voi olla myös kipua, kuten angina pectoris ja infarkti, joka ei vähene kipulääkkeillä. Potilailla voi olla hengenahdistusta, joten tutkimuksen on oltava epäspesifinen. Potilailla voi olla rintakehän veltostumista, rintakehän seinämän arkuutta, rytmihäiriöitä tai ektooppista sykettä tai sinustakykardiaa. Joskus heillä ei ole mitään yleisiä oireita. On huomattava, että rintalastan murtuma ei välttämättä viittaa merkittävään vaurioon. Siksi potilaan oireet ja fyysinen tutkimus eivät ole spesifisiä MCI:n diagnosoinnissa. Trauman vakavuuden mekanismin perusteella on ryhdyttävä asianmukaisiin diagnostisiin toimenpiteisiin.

2. Mikä on järkevä ja asianmukainen diagnostinen toimenpide potilaalle, jolla epäillään olevan MCI?

Tällaisilla potilailla tehtyjen tutkimusten perusteella luokan I suositus on 12-kytkentäinen EKG. Erityisesti oikeaan kammioon (RV) sovitettu oikeanpuoleinen EKG (V4R) ja EKG, jossa on rajoitetut johtimet, eivät ole hyödyllisiä; näin ollen 12-kytkentäinen EKG on ensimmäinen askel potilaalle, jolla epäillään olevan MCI.12, 13

EKG on herkkä menetelmä ja paras yksittäinen MCI:n ennustaja. Itse asiassa 40-83 prosentilla MCI-potilaista on epänormaali EKG. Suurin EKG:ssä näkyvä poikkeavuus on rytmihäiriö, joka ilmenee yleensä ensimmäisten 24-48 tunnin aikana. Kammiovärinä on yleisin kuolinsyy. Vasemman kammion kontuusio näkyy ST-T- ja patologisten Q-aaltojen poikkeavuutena. Eteisvärinä korreloi huonojen tulosten kanssa. Oikean nipunhaaralohkon esto on yleinen. Ensimmäisen asteen eteis-kammiokatkos (AV-katkos), vasemmanpuoleinen kammiokatkos, puolikatkokset ja kolmannen asteen AV-katkos ovat myös tavallisia.

Kontuusion vaikeusasteen ja rytmihäiriöiden välillä ei valitettavasti ole yhteyttä, ja trauman vaikutuksiin liittyvät EKG-muutokset ovat heikkoja.6, 14

Joidenkin tutkimusten mukaan troponiinipitoisuuksien mittaaminen on käyttökelpoinen seulontatutkimus ennen EKG:n tekemistä.15-18 Potilaalla, jolla epäillään olevan aivoverenkiertohäiriöpotilaita (MCI:tä), voidaan troponiinipitoisuuksia ja EKG:tä arvioimalla päätellä:

1. Jos EKG on normaali ja troponiinikoe on negatiivinen, MCI on lähes poissuljettu, ja jos potilas on vakaa, hänet voidaan kotiuttaa.

2. Jos alkuperäinen EKG on poikkeava, suositellaan 24-48 tunnin seurantaa. Herkkyyden lisäämiseksi on parempi verrata toista EKG:tä edelliseen EKG:hen.

3. Jos ensimmäinen EKG on epänormaali ja troponiinitesti on positiivinen, tarvitaan seuraava diagnostinen vaihe. Sopivin ja kustannustehokkain vaihe on kaikukardiografia (luokan II suositukset).5, 6

Transesofageaalinen kaikukardiografia (TEE) on herkempi kuin transthorakaalinen kaikukardiografia (TTE), koska siinä ei tarvitse ylläpitää oikeaa asentoa (toisin kuin TTE:ssä), mutta rinta-aortta ei näy, ja 90 % aortan repeämistä tapahtuu isthmussa, joka havainnollistaa repeämän hyvin. RV:n ulosvirtauskanava ei näy TTE:llä, mutta se voidaan havaita TEE:llä. TTE ei korreloi hyvin EKG:n ja entsyymitestien kanssa. Kaikukardiografia on järkevää ja tarpeellista seuraavissa olosuhteissa:

1. Kun alkuperäinen EKG on poikkeava ja troponiinitesti on positiivinen.

2. Kun traumapotilas on sokissa ja muut kuin sydänperäiset syyt hylätään.

3. Kun EKG:ssä nähdään hemodynaamista epävakautta tai rytmihäiriöitä. Jos TTE:stä ei ole apua ja epäillään sydänperäisiä syitä, suositellaan TEE:tä.5, 6, 19-22

On huomattava, että rintalastan murtuma ei tarkoita MCI:tä, eikä seurantaa tarvita normaalin EKG:n ja negatiivisen troponiinitestin yhteydessä. Jos rintakehän röntgenkuva, EKG ja troponiiniarvo ovat normaalit, potilas voidaan kotiuttaa.

Retrospektiivisessä tutkimuksessa 67 potilaalla sadasta oli eristetty rintalastan murtuma, ja epänormaalien EKG-tulosten perusteella MCI:tä raportoitiin 4 %:lla.23 Siksi kaikukardiografiaa ei suositella eristetyn rintalastan murtuman yhteydessä.23

Todennäköisyys näihin häiriöihin voidaan nähdä kaikukardiografiassa. Näin ollen myöhemmät hoitovaiheet voidaan määrittää seuraavien MCI-potilailla havaittavien häiriöiden perusteella:

1. Angiografia on tarpeen, kun kaikukardiografiassa nähdään seinämäliikkeen poikkeavuus ja pienentynyt ejektiofraktio EKG-poikkeavuuden kanssa.

2. Kun on merkittävä effuusio ja tamponaatio, jotka vaativat toimenpidettä ja leikkausta.

3. Kun on merkittävä effuusio ja tamponaatio, jotka vaativat toimenpidettä ja leikkausta. Merkittävä läppävika ja välitöntä leikkausta vaativa LV:n toimintahäiriö nähdään kaikukardiogrammissa.

4. Jos sydämen toiminta heikkenee akuutisti trauman jälkeen, normaali angiografiahoito positiivisella inotroopilla ja aortan sisäisellä ilmapallopumpulla on välttämätöntä.

5. Jos sydämen toiminta heikkenee akuutisti trauman jälkeen. Repeytyneestä rakenteesta päätetään näkyvien poikkeavuuksien, kuten kammioväliseinän, kammioaneurysman ja sydämen kammioihin johtavan aortan fistelin vaikeusasteen perusteella.6

Vähäinen osa MCI-potilaista, joilla on sydäninfarktin oireita, ohjataan sairaalaan. Suurimmalla osalla heistä ei ole varsinaista sepelvaltimoiden ahtaumaa, ja niissä ilmenee ST-muutoksia 5-7 päivää trauman jälkeen. Nämä potilaat tarvitsevat ehdottomasti angiografian, mutta usein sepelvaltimoiden toiminta on normaalia. Näiden potilaiden sydäninfarktin syynä voi olla paikallinen tromboosi tai dissekaatio. Jos heitä ei ole kielletty käyttämästä antikoagulantteja, voidaan tehdä perkutaaninen sepelvaltimotoimenpide.

3. Missä olosuhteissa ydintutkimus on järkevä?

Myokardiaalinen perfuusio TC99:llä voidaan osoittaa sydänlihasperfuusion väheneminen, mutta sitä ei suositella MCI:n diagnosoimiseksi eikä se ole järkevää rutiinikäytössä.

Myokardiaalinen perfuusio talliumilla on käyttökelpoinen vasemman kammion (LV) arvioinnissa, mutta oikean kammion (RV) sijainnin vuoksi oikean kammion (RV) kontuusio on kaksinkertaistanut LV:n.24-27 Joissakin tutkimuksissa on osoitettu, että skannaus ei ole käyttökelpoinen MCI:n tutkimisessa.24-27

4. Onko sydänlihaksen aineenvaihdunnan tutkiminen positroniemissiotomografialla (PET) arvokasta trauman yhteydessä?28, 29

Aineenvaihduntaa voidaan arvioida PET:llä ja SPECT-perfuusiolla (single-photon emission computerized tomography, yhden fotonin emissiotietokonetomografia), jos kaikukardiografia- ja EKG-tulokset ovat epänormaaleja ja sepelvaltimoiden angiografia on normaali. Jos perfuusio- ja aineenvaihduntahäiriöt vastaavat toisiaan, infarktidiagnoosi vahvistetaan. Ensimmäistä raporttia PET-metabolian käytöstä 45-vuotiaalla, jolla epäiltiin sydäninfarktia, käsiteltiin Pai M. ym.29

Tänään paras menetelmä sydänlihaksen elinkelpoisuuden arvioimiseksi on PET, jossa käytetään fluori-18:aa (18F-FDG), vaikka sitä ei suositella rutiinikäyttöön.

Jos näyttö ei riitä MCI:tä epäilevällä henkilöllä, se on luokan III suosituksissa, ja seuraavat kohdat ovat hyödyllisiä:

1. Suositellaan rutiininomaisia troponiinitutkimuksia kaikille traumapotilaille ja sarjatutkimusta poikkeavuuden ilmetessä. (Optimaalista kontrolliajankohtaa ei mainita.)

2. Potilaalle, jonka kaikukardiografia, tietokonetomografia tai sydämen magneettikuvaus on normaali, ei ole hyötyä angiografiasta tai lääkehoidosta.

3. Kirurgia on järkevää seurata ja käyttää keuhkovaltimokatetria30 (Swan Ganz) iäkkäillä potilailla, joilla on sydänsairaus ja epävakaat tilat, joihin liittyy poikkeava EKG.

Lyhyesti sanottuna uusi algoritmi MCI:n havaitsemiseksi traumapotilailla, jotka on otettu traumojen ensiapupoliklinikalle, on esitetty kuviossa 1.

Sydänten entsyymit

Sydänten entsyymit ovat sydänlihaksen solukalvon vaurioitumisen seurauksena jostakin syystä verenkiertoon vapautuvia pieniä molekyylejä. Sydänentsyymejä on useita erilaisia, ja spesifisimpiä ovat troponiini I ja troponiini T. Muilla entsyymeillä, kuten keratiinifosfokinaasilla ja myoglobiinilla, on paljon vääriä positiivisia tuloksia CPK MB:n suurentuessa lihasmassan trauman kannalta, eikä niitä suositella traumapotilaille.

Rintalastan murtumat

Tänään rintalastan murtuma ei kuvasta trauman vakavuutta, eikä sillä ole diagnostista lisäarvoa kaikukardiografian ja normaalin troponiini-entsyymin osoittamisen yhteydessä. Siksi voimme turvallisesti kotiuttaa nämä traumapotilaat.

Kirurginen korjaus

Traumapotilailla kirurginen korjaus on tarpeen merkittävissä ja vakavissa läppävammoissa. Jos läppävamma johtaa sydämen vajaatoimintaan ja sokkiin, kirurginen korjaus ja/tai läpän vaihto on väistämätöntä. Jos sydänlihaksen repeämä johtaa sydämen tamponaatioon tai sepelvaltimon tai aortan repeämään, kirurginen korjaus on kohtuullinen ja välttämätön.

Muut erilaiset diagnostiset tutkimukset

Rutiiniluonteisten, ajallisesti tehokkaiden ja kustannustehokkaiden tutkimusten indikaatio kontuusiovammoja epäiltäessä on kuvattu tekstissä. Testit, kuten ydinkardiologiset tutkimukset ja sydänlihasperfuusiokuvaukset, ovat liian kalliita. Joillakin potilailla, joilla on sydämen ruhjoutumiseen johtaneeseen onnettomuuteen liittyviä kylkiluiden ja keuhkojen vammoja, voidaan käyttää muita välineitä sen määrittämiseksi, onko sydämessä, kylkiluissa tai valtimoissa merkittäviä vammoja tai onko murtumia. Näihin välineisiin kuuluvat sydämen tietokonetomografia (CT), rintakehän röntgenkuvaus ja EKG sydämen toiminnan seuraamiseksi sekä kaikukardiografia veren virtauksen havainnollistamiseksi sydämen läpi.31 Elie et al.32 tekemän tutkimuksen tulokset. osoittivat, että kaikukardiografian, EKG:n ja troponiinitutkimusten yhdistelmän hyödyntäminen sopivilla potilailla saattaisi edistää tylppien rintakehävammapotilaiden diagnostiikkaa ja riskin ositusta.

Tulevaisuus ja kiistat

Tulevaisuuden polku tylppien rintakehävammapotilaiden hoidon ja diagnostiikan parantamiseksi käsittää diagnostisia testejä, endovaskulaarisia tekniikoita ja potilasvalintaa. Thorakoskopian käyttö rintakehävammojen hoidossa ja diagnostiikassa tulee lisääntymään. Ultraäänitutkimusten käyttö diagnosointiin esimerkiksi hemothoraxin ja sydämen tamponaation kaltaisissa tapauksissa yleistyy. Lisäksi rinta-aortan ja sen haarojen suurten vammojen diagnosointiin käytetään yhä useammin tietokonetomografiaa. Endovaskulaarisia tekniikoita kehitetään edelleen, ja niitä käytetään yhä useammin suurten verisuonten vammojen korjaamiseen. Ei-kirurgiset tekniikat ja potilasvalinta määritellään uudelleen rinta-aortan repeämän viivästettyä operatiivista hoitoa varten.33

Suositukset

• Diagnostiikka- ja I-luokan suositusten ensimmäinen vaihe on EKG kaikilla traumapotilailla, joilla epäillään sydänlihaksen ruhjoutumista traumamekanismin perusteella.

• Sydänentsyymien kontrollointi ei ole luokan I suositus, mutta samanaikaisten sydänentsyymien kontrollointi yhdessä EKG:n kanssa potilailla, joilla epäillään vahvasti kontuusiota, on luokan II suositus.

• Ekokardiografia ei ole diagnostiikan ensimmäinen linja. Jos kaikukardiografia on poikkeava, sydänentsyymit ja sokki eivät ole perusteltuja kirurgisten syiden perusteella, ja siksi kaikukardiografia on looginen ja suositeltava osa luokkaa II.