Reaktiivinen kiintymyssuhdehäiriö (RAD, Reactive Attachment Disorder) on lapsuusiän häiriö, jolle on ominaista äärimmäisen epäsopiva sosiaalinen suhtautuminen erilaisiin sosiaalisiin vuorovaikutustilanteisiin, joiden on tapahduttava jo ennen 5 vuoden ikää (American Psychiatric Association, 2000). Sosiaalisessa vuorovaikutuksessa havaittujen häiriöiden täytyy johtua patogeenisesta hoidosta, joka määritellään lapsen emotionaalisten ja/tai fyysisten perustarpeiden tyydyttämättä jättämisenä ja/tai sellaisen vakaan hoitajan puuttumisena, johon lapsi voisi muodostaa kiintymyssuhteen. Psyykkisten häiriöiden diagnostisen ja tilastollisen käsikirjan (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4. painos; DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994) mukaan RAD:lle on ominaista kaksi alatyyppiä: estynyt ja estoton. Estyneessä tyypissä lapset ovat yleensä emotionaalisesti sulkeutuneita eivätkä todennäköisesti etsi lohtua tai huomiota edes tutuilta aikuisilta. Estyneessä tyypissä lapset ovat sosiaalisessa kanssakäymisessä usein liian itsevarmoja ja vaativat huomiota tai hellyyttä kaikilta lähellä olevilta aikuisilta (myös tuntemattomilta). Yllättävän vähän on kuitenkin tutkittu tämän häiriön hoitomuotojen hyödyllisyyttä. Tämän raportin tavoitteena on käyttää yhden RAD-tautia sairastavan lapsen onnistuneesta hoidosta saatuja tietoja kannustamaan tutkijoita tekemään tutkimusta tehokkaiden hoitojen löytämiseksi tähän häiriöön.
Lapsilla, joilla on diagnosoitu RAD, näyttää olevan huomattavasti enemmän käytösongelmia ja psykososiaalisia ongelmia kuin lapsilla, joilla ei ole RAD-tautia. Vaikka RAD on saanut vähän empiiristä huomiota, tutkimukset ovat osoittaneet, että lapset, joilla on RAD, saavat huomattavasti enemmän pisteitä kuin lapset, joilla ei ole RADia, seuraavilla ulottuvuuksilla: yleiset käyttäytymisongelmat, sosiaaliset ongelmat, vetäytyminen, somaattiset vaivat, ahdistuneisuus/masennus, ajatusongelmat, tarkkaavaisuusongelmat, rikollinen käyttäytyminen, aggressiivinen käyttäytyminen, empatian puute ja liiallinen itsetarkkailu (Kay Hall & Geher, 2003), ja RAD-oireet yhdistetään suuremmalla osuudella hyperaktiivisuuteen ja muihin käyttäytymiseen liittyviin ongelmiin ja emotionaalisiin ongelmiin (Millward, Kennedy, Towlson, & Minnis, 2006). Kliiniset tapaustutkimukset viittaavat siihen, että RAD-oireisiin liittyy myös puutteita sosiaalisissa suhteissa, viivästynyttä kielen ja motoristen taitojen kehitystä, epäonnistumista iänmukaisten itsehoitotaitojen omaksumisessa, ongelmallista syömiskäyttäytymistä (esim. ahmiminen), emotionaalista epävakautta, tarkkaavaisuus- ja keskittymisongelmia, impulsiivisuutta ja oppositiokäyttäytymistä (Hinshaw-Fusilier, Boris, & Zeanah, 1999; Richters & Volkmar, 1994). Lisäksi patogeenistä hoivaa (RAD:n oire) kokevilla lapsilla esiintyy lukuisia sopeutumattomia käyttäytymismalleja, kuten hyperseksuaalisuutta, impulsiivisuutta, hyperaktiivisuutta, kehitysviivästymiä, kielellisiä häiriöitä, itsemurha- ja murha-ajatuksia, ruuan hamstraamista / ahmimista sekä käytösongelmia, kuten varastamista, valehtelemista, omaisuuden tuhoamista, tulipalojen sytyttelyä ja eläimiin kohdistuvaa julmuutta (Parker & Forrest, 1993; Reber, 1996).
RAD:iin liittyvistä käyttäytymis- ja tunne-elämän ongelmista huolimatta RAD:n esiintyvyydestä ei ole epidemiologista tietoa. Suurimmassa osassa RAD:n esiintyvyyttä tutkivista töistä on tutkittu, onko sijaishuollossa olevilla lapsilla erityinen riski sairastua RAD-oireisiin. Uudet tiedot viittaavat siihen, että näillä lapsilla on itse asiassa enemmän RAD-oireita kuin lapsilla, jotka eivät ole sijaishuoltojärjestelmässä (Millward ym., 2006). Lisäksi noin 35-45 prosentilla sijaishuollossa olevista pahoinpidellyistä lapsista näyttää olevan kliinisesti merkittäviä RAD-oireita (Boris, Zeanah, Larrieu, Scheeringa, & Heller, 1998; Zeanah ym., 2004). Kuten häiriön nimikin viittaa, RAD:n uskotaan johtuvan patogeenisen hoidon aiheuttamista häiriintyneistä kiintymyssuhteista ensisijaisiin hoitajiin. Kiintymyssuhdeteorian (Bowlby, 1978) mukaan lapsi muodostaa kiintymyssuhteen ensisijaiseen hoitajaan imeväisikäisestä alkaen lapsen suojelun, hoivan ja lohdutuksen tarpeesta johtuen. Ongelmalliset kiintymyssuhteet voivat toimia riskitekijöinä myöhemmille ongelmille, kuten ulkoistavalle ongelmakäyttäytymiselle (van Ijzendoorn, Schuengel, & Bakermans-Kranenburg, 1999). Kun otetaan huomioon RAD-oireiden suuri määrä lapsilla, jotka ovat kokeneet suboptimaalista hoitoa (esim. osa sijaishuollossa olevista lapsista), RAD-oireiden ja niihin liittyvien haittojen parantamiseen tähtäävät hoidot voisivat vähentää monien lasten kärsimystä.
Nykyiset RAD:n hoidot ovat yleensä kiintymyssuhdepohjaisia terapioita. Näistä hoidoista ehkä tunnetuin on pitoterapia, joka tunnetaan myös nimellä rebirthing tai raivon vähentämisterapia. Kuten Hanson ja Spratt (2000) kuvaavat, nämä terapiat perustuvat siihen lähtökohtaan, että RAD:n käyttäytymispiirteet ovat seurausta patogeenistä hoitoa kokeneiden lasten kokemasta tukahdutetusta raivosta. Näin ollen terapioihin kuului lapsen pitkäaikainen sitominen ja lapsen altistaminen haitallisille ärsykkeille (esim. kutittelu, tökkiminen, naputtelu, huutaminen), kunnes lapsen yritykset paeta haitallisia ärsykkeitä ovat loppuneet. Tässä vaiheessa lapsi annetaan hoitajalle kiinnittymistä varten. Terveen kiintymyssuhteen ajatellaan voivan syntyä tuossa vaiheessa, koska lapsen raivo on vapautunut koko hoidon rajoittamisen ja haitallisten ärsykkeiden osuuden ajan.
Vähän tutkimuksissa on selvitetty, ovatko kiinnipitohoidot tehokkaita RAD:n hoidossa. Itse asiassa tiedämme vain yhden julkaistun tutkimuksen holding-terapiasta kiintymyssuhdevaikeuksista kärsiville lapsille (Myeroff, Mertlich, & Gross, 1999). Pitoterapian tehokkuutta tutkittiin otoksessa lapsia, joiden sijaisvanhemmat olivat ottaneet yhteyttä kiintymyssuhdeterapiaan. Tukikelpoiset lapset osoittivat sekä aggressiivista käyttäytymistä että vaikeuksia kiinnittyä sijaisvanhempiin. Pitoterapiaan osallistuivat perheet, jotka olivat halukkaita sitoutumaan pitoterapiaan. Vertailuryhmään kuuluivat perheet, jotka päättivät olla osallistumatta pitoterapiaan muun muassa ajallisten ja/tai taloudellisten rajoitteiden ja hoitoa kohtaan tuntemattoman kiinnostuksen puutteen vuoksi. Pidätyshoitoa saaneiden lasten aggressiivinen ja rikollinen käyttäytyminen väheni merkittävästi verrattuna lapsiin, jotka eivät osallistuneet pidätyshoitoon. Tähän tutkimukseen liittyy kuitenkin useita rajoituksia, jotka vaikeuttavat tulkintoja. Ehkä merkittävin rajoitus on se, että osallistujia ei jaettu satunnaisesti hoito-olosuhteisiin. Tämä on ongelmallista, koska niiden perheiden välillä, jotka halusivat ja pystyivät osallistumaan pitoterapiaan, saattoi olla hyvin merkittäviä eroja suhteessa niihin perheisiin, jotka eivät osallistuneet. Esimerkiksi kun otetaan huomioon, että vertailuryhmään kuului ainakin joitakin hoitajia, joilla ei ollut aikaa tai taloudellisia resursseja hoitoon, aktiiviseen hoitoon osallistuneilla hoitajilla saattoi olla enemmän aikaa viettää aikaa lasten kanssa hoidon ulkopuolella. Ajan viettäminen lasten kanssa hoidon ulkopuolella on saattanut johtaa lisääntyneeseen kiintymyssuhteeseen hoitajiin ja selittää ainakin osittain havaitut hyödyt.
Sen lisäksi, että kiintymyssuhdeterapioille, kuten holding- ja rebirthing-terapioille, ei ole empiiristä tukea RAD:n hoidossa, lukuisat mielenterveysalan ammattilaiset ja ammatilliset järjestöt varoittavat näiden terapioiden käytöstä (esim, Barth, Crea, John, Thoburn, & Quinton, 2005; Boris & Zeanah, 2005; Chaffin ym. 2006; Haugaard & Hazan, 2004; Mercer, 2001; Speltz, 2002). Holding-tyyppisten terapioiden käyttöä varoitetaan useista syistä. Joillekin lapsille on esimerkiksi aiheutunut fyysisiä vammoja ja jopa kuolemia, kun he ovat saaneet holding-terapioita (ks. Chaffin ym., 2006). Lisäksi on kyseenalaista, onko raivon vapauttamisesta todella hyötyä. Itse asiassa empiirinen näyttö osoittaa, että vihan purkaminen voi itse asiassa lisätä vihaa ja aggressiota (Bushman, 2002). Toinen pidättämisterapioihin kohdistuva kritiikki on se, että koska RAD-lapsilla on yleensä vakava kaltoinkohtelu- tai laiminlyöntihistoria, pidättämisterapiat saattavat ylläpitää näiden lasten kokemia traumoja (Hanson & Spratt, 2000). Tällaiset kritiikit yhdistettynä pitoterapioiden tehokkuutta tukevan empiirisen työn puutteeseen viittaavat siihen, että RAD:n hoitoon tarvitaan vaihtoehtoisia hoitomuotoja.
Vaikka pitoterapiat ovat kiintymyssuhdeterapioista suosituimpia ja kiistellyimpiä, kiintymyssuhdevaikeuksista kärsiville lapsille on kehitetty muitakin kiintymyssuhdeterapeuttisia tekniikoita (esimerkiksi leikkiterapia, taideterapia). Tähän mennessä tiedossamme ei kuitenkaan ole yhtään satunnaistettua kliinistä tutkimusta (RCT), jonka tarkoituksena olisi arvioida nimenomaan RADiin kohdistuvan hoidon hyödyllisyyttä. Itse asiassa ainoa tiedossamme oleva RCT tällä alalla suunniteltiin arvioimaan sellaisen intervention hyödyllisyyttä, jolla pyrittiin ehkäisemään pitkäaikaisia käyttäytymisongelmia sijaisperheiden lapsilla, jotka ovat ryhmä, jolla on erityinen riski sairastua RAD-oireisiin (Boris ym., 1998; Millward ym., 2006; Zeanah ym., 2004). Kiintymyssuhde ja biokäyttäytyminen (Attachment and Biobehavioral Catch-Up, ABC; Dozier ym., 2006) on 10 istunnon käsikirjoitettu interventio pienten lasten sijaisvanhemmille, ja se kohdistuu käyttäytymisen, tunteiden ja fysiologisen säätelyn häiriöihin, joita voi esiintyä huonon kohtelun seurauksena. Yhden kuukauden seurannassa ABC-ryhmän pikkulapsilla ja imeväisillä oli alhaisemmat kortisolitasot ja vähemmän vanhempien raportoimia käyttäytymisongelmia pikkulapsilla (mutta ei imeväisillä) verrattuna koulutuksen kontrolliryhmään osallistuneisiin. Vaikka interventio on lupaava, on toistaiseksi epäselvää, olisiko se tehokas RAD-tautia sairastavien imeväisten ja lasten kohdalla, sillä tässä tutkimuksessa ei arvioitu RAD-oireita. Vaikka tässä tutkimuksessa mukana olleilla imeväisillä ja lapsilla katsottiin olevan riski häiriöiden kehittymiselle säätelykäyttäytymisessä ja suhteiden muodostumisessa, heillä ei raportoitu olevan psykologisia diagnooseja tai ongelmakäyttäytymistä (esim. vastustusta, uhmakkuutta tai aggressiota). Lisäksi tässä interventiossa ei puututtu suoraan aggressiiviseen ja vihaiseen käyttäytymiseen (RAD:n yleisiä korrelaatioita), mikä edelleen rajoittaa näiden tulosten yleistettävyyttä RAD:n hoitoon. Lopuksi, kun otetaan huomioon, että tässä tutkimuksessa mukana olleiden lasten ikä vaihteli 20 ja 60 kuukauden välillä, vanhemmille lapsille ja nuorille, joilla on RAD, ei edelleenkään ole tiedossa empiirisesti tuettuja hoitoja.
Koska RAD:lle ei ole olemassa empiirisesti tuettuja hoitoja, sellaisten hoitojen käyttökelpoisuuden tutkiminen, jotka on dokumentoitu tehokkaiksi sellaisten häiriöiden hoidossa, joilla on samankaltaiset oireet ja samankaltaisia korrelaatioita (ja jotka eivät aiheuta haittaa), voi olla järkevä lähestymistapa. Useiden hoitojen on todettu olevan tehokkaita monien käyttäytymisongelmien vähentämisessä. Esimerkiksi vanhempien koulutusohjelmat, kuten Parent-Child Interaction Therapy (PCIT; Eyberg & Boggs, 1998), Behavior Management Training (BMT; Barkley, 1997) ja Incredible Years (Webster-Stratton & Reid, 2003), ovat empiirisesti perusteltuja hoitomuotoja, joissa keskitytään ensisijaisesti auttamaan vanhempia parantamaan vuorovaikutussuhteidensa laatua lapsensa kanssa, viestimään käyttäytymisodotuksista selkeästi ja antamaan asianmukaisia seurauksia lapsen käytöksestä. BMT vaikutti erityisen merkitykselliseltä tässä tapaustutkimuksessa esitellyn lapsen hoidossa, kun otetaan huomioon hoidon ikäsoveltuvuus (esim. PCIT kohdistuu esikouluikäisiin lapsiin) ja hyödyllisyys yksittäisten asiakkaiden kanssa (esim, Incredible Years on yleensä ryhmäpohjainen).
BMT (Barkley, 1997) koostuu kymmenjaksoisesta manuaalisesta hoito-ohjelmasta, joka on tarkoitettu sellaisten kouluikäisten lasten huoltajille, joilla on käyttäytymisongelmia, kuten uhmakkuutta, aggressiivisuutta sekä tarkkaavaisuus- ja keskittymisongelmia (eli ongelmia, joita esiintyy yleisesti RAD:ssa). BMT on suunniteltu antamaan huoltajille psykoedukaatiota lapsuuden huonosta käytöksestä sekä opastamaan huoltajia vanhemmuuden taidoissa, joita he voivat käyttää sääntöjen noudattamisen lisäämiseksi, häiriökäyttäytymisen vähentämiseksi, asianmukaisten kurinpitojärjestelmien luomiseksi ja koulukäyttäytymisen parantamiseksi kotipohjaisen palkitsemisjärjestelmän avulla. BMT:n on todettu vähentävän tehokkaasti 6-11-vuotiaiden lasten ongelmakäyttäytymistä (Anastopoulos, Shelton, DuPaul, & Guevremont, 1993). BMT:hen liittyy myös alhaisemmat ennenaikaiset lopettamisprosentit hoitajien keskuudessa verrattuna muihin hoitajakoulutuksen terapioihin (esim. ongelmanratkaisukommunikaatiokoulutus), joilla pyritään vähentämään lasten ongelmakäyttäytymistä (Barkley, Edwards, Laneri, Fletcher, & Metevia, 2001). Lisäksi BMT:hen osallistuvien lasten haitallisista tuloksista ei ole raportoitu. Kun otetaan huomioon, että RAD-tautia sairastavilla lapsilla on usein oppositionaalista ja aggressiivista käyttäytymistä (Kay Hall & Geher, 2003; Millward ym., 2006), seuraa siitä, että BMT voi osoittautua tehokkaaksi hoidoksi RAD:n hoidossa. Lisäksi BMT sisältää komponentteja, jotka äskettäisessä meta-analyysissä todettiin liittyvän parempiin tuloksiin kiintymyssuhdeterapioiden joukossa, mukaan lukien se, että se on ajallisesti rajoitettua, tavoitteellista, käyttäytymissuuntautunutta ja että se koskee vanhempien osallistumista (Bakermans-Kraneneburg, van Ijzendoorn, & Juffer, 2003). Alustavat havainnot RAD-hoitoa saavan potilaan tapaustutkimuksesta esitetään havainnollistamaan tämän hoidon mahdollista hyödyllisyyttä RAD-oireiden ja niihin liittyvien haittojen vähentämisessä.