TAPAUKSEN ESITTELY
55-vuotias nainen sai edeltävän viikon aikana etenevää hengenahdistusta rasituksessa. Hänen sairaushistoriassaan oli seitsemän vuotta aiemmin diagnosoitu rintasyöpä (hoidettu mastektomialla ja kemoterapialla) sekä verenpainetauti ja refluksiesofagiitti. Lääkityksenä käytettiin ramipriiliä, domperidonia ja omepratsolia.
Päivystyspoliklinikalla potilaan lämpötila oli 36,4 °C, verenpaine 110/75 mmHg, syke 120 lyöntiä/min ja hengitystaajuus 28 henkeä/min, happisaturaatio 90 % huoneilmassa. Kaulalaskimopulssi oli koholla 8 cm rintalastan kulman yläpuolella. Sydänäänet olivat heikot, mutta selviä gallup-rytmejä, hankauksia tai sivuääniä ei ollut havaittavissa. Keuhkot olivat puhtaat auskultaatiossa, ja tyvitumakkeet olivat tylsät. Pään ja kaulan alueella, kainalossa, kainalossa tai nivusissa ei todettu lymfadenopatiaa. Vatsan tutkimuksessa ei havaittu askitesta eikä maksan tai pernan suurentumista. Perifeerisestä turvotuksesta ei ollut merkkejä.
Verenkuvassa oli normaali täydellinen verenkuva, elektrolyytit, urea, kreatiniini, kansainvälinen normalisoitu suhde ja osittainen tromboplastiiniaika. Maksan biokemia oli poikkeava, ja aspartaattiaminotransferaasi oli koholla 128 U/L, alaniiniaminotransferaasi 79 U/L, gammaglutamyylitransferaasi 233 U/L, alkalinen fosfataasi 130 U/L ja konjugoitu bilirubiini 28 mmol/L. Vielä päivystysosastolla hänen happisaturaationsa laski 84 prosenttiin huolimatta 100-prosenttisen hengitetyn hapen käytöstä. Pian tämän jälkeen tehty valtimoverikaasu osoitti pH:ksi 7,39, CO2:n osapaineeksi (Pa) 35 mmHg, PaO2:ksi 57 mmHg ja bikarbonaatiksi 20 mmol/l. Alveolaarinen ja valtimoveren happigradientti oli selvästi poikkeava, 612 mmHg.
Elektrokardiogrammi osoitti sinustakykardiaa, jossa T-aalto litistyi johtimissa V2-V6, sekä matalaa QRS-jännitettä. Rintakehän röntgenkuvassa todettiin molemminpuolinen keuhkopussin effuusio, bibasilaarinen atelektaasi ja suurentunut sydämen siluetti (kuva 1). Syvän hypoksemian vuoksi tehtiin tietokonetomografia keuhkoembolian poissulkemiseksi. Se paljasti suuren sydänpussinesteen ja subsegmentaalisen keuhkoembolian vasemmassa ylälohkossa (kuva 2).
Rintakehän röntgenkuva, jossa todettiin kardiomyegalia ja molemminpuolinen pleuraeffuusio
Tietokonetomografiakuvaus, jossa todettiin vasemmassa subsegmentaalisessa keuhkoverisuonessa sijaitseva keuhkoembolia (nuolet)
Potilas otettiin teho-osastolle. Kaikututkimus tehtiin tietokonetomografiassa nähdyn effuusion tarkemmaksi kuvaamiseksi. Tämä osoitti sydänpussitamponaation, johon liittyi oikean kammion kollapsi (kuva 3). Oikean kammion systolisen paineen arvioitiin olevan 30 mmHg, ja oikean kammion systolinen toiminta näytti säilyvän. Sydänpussin neulapunktio poisti 600 ml verenvuotonestettä, ja sydänpussin tyhjennys jätettiin paikalleen. Varovainen antikoagulaatio suonensisäisellä hepariinilla aloitettiin seuraavana päivänä keuhkoembolian vuoksi.
Echokardiografiassa todettiin tamponaatio, johon liittyi oikean kammion ja vasemman eteisen kollapsi (nuoli osoittaa oikean kammion puristusta)
Intensiivihoidossa potilaan verenpaine laski 90/50 mmHg:iin, ja se vaati kohottamista laskimonsisäisesti annetulla dopamiinilla. Hänen hypoksemiansa ei korjaantunut odotetusti huolimatta tamponaation lievittämisestä ja keuhkoembolian terapeuttisesta antikoagulaatiosta kolmen päivän aikana. Hänen PaO2-arvonsa 65-prosenttisella hengitetyllä hapella oli 65 mmHg. Hypoksemia vaikutti suhteettomalta suhteessa todettuun subsegmentaaliseen keuhkoemboliaan, varsinkin kun keuhkoverenpainetautia ei ollut. Tämän vuoksi tehtiin transesofageaalinen kaikukuvaus sydämen sisäisen shuntin esiintymisen arvioimiseksi. Se paljasti kaksisuuntaisen virtauksen avoimen foramen ovalen (PFO) kautta (kuva 4), ja systolen aikana esiintyi oikealta vasemmalle suuntautuvaa shunttausta (johon liittyi vaikea oikean kammion globaali hypokinesia). Voimakas nesteen anto mahdollisti suonensisäisen dopamiinin käytön lopettamisen. Jatkuvan hypoksemian vuoksi PFO suljettiin perkutaanisesti Amplatzer-sulkulaitteella (AGA Medical, Yhdysvallat) (kuva 5). Hypoksemia korjaantui, ja hänet vieroitettiin onnistuneesti trakeostomiaan ja lopulta kotiutettiin sairaalasta. Yhden ja kolmen kuukauden kuluttua tehdyissä seurantakaikututkimuksissa todettiin, että oikean kammion toiminta oli palautunut eikä merkkejä suntista tai toistuvasta merkittävästä effuusiosta ollut havaittavissa. Sydänpussinesteen sytologiassa todettiin adenokarsinoomasoluja. Potilaan onkologia pyydettiin arvioimaan hänen rintasyöpänsä uudelleen näiden löydösten perusteella. Varfariinihoito järjestettiin yhteensä kolmen kuukauden ajaksi, ja kansainvälistä normalisoitunutta suhdetta seurattiin avohoidossa.
Doppler-ekokardiografia, jossa osoitetaan oikealta vasemmalle suuntautuva shuntti systolessa (vasen) ja vasemmalta oikealle suuntautuva shuntti diastolessa (oikea). LA Vasen eteinen; RA Oikea eteinen
Amplatzer-sulkulaitteen (AGA Medical, USA) asettaminen avoinna olevaan foramen ovaleen
.