Toimittajalle,
Intensiivihoitoyksiköt ovat hukkuneet COVID-19 ARDS-potilaisiin viime kuukausina, ja kuolleisuuden on raportoitu lisääntyneen . Surviving Sepsis Campaign-COVID-19 -ohjeet ja äskettäin American Thoracic Society (ATS) ehdottivat COVID-19:n hoitoa ARDSnet-protokollan mukaisesti . Haluaisimme kuitenkin käsitellä muutamia kysymyksiä, jotka koskevat hengitysstrategiaa ja nesteen antoa. Sydämen ja keuhkojen välisillä vuorovaikutuksilla voi olla ratkaiseva merkitys erityisesti COVID-19-potilaiden hoidossa.
Suurimmassa sarjassa, johon kuului lähes 1600 tehohoitopotilasta, PaO2/FiO2:n mediaani oli 160 ja käytetyn PEEP:n mediaani oli 14 cmH2O . Näyttää siltä, että PEEP asetettiin ennalta määriteltyjen kriteerien mukaisesti (ARDSnet, SSC-COVID-19-ohjeet, ATS:n lausunto) . COVID-19 ARDS ei kuitenkaan näytä olevan ”tyypillinen” . Yksikkömme potilaiden staattisen komplianssin mediaani oli 52 ml/cmH2O, ja tämä näyttää olevan tilanne useimmilla intuboiduilla potilailla Kreikassa (komplianssi 50-65 ml/cmH2O, yksittäisiä raportteja) ja muissa maissa . Potilaidemme keskimääräinen PaO2/FiO2-arvo oli 89. Jos olisimme noudattaneet ehdotettuja protokollia, meidän olisi pitänyt käyttää 18 cmH2O:n PEEP-arvoa. Päinvastoin, 8 cmH2O:n PEEP:n mediaani oli ”paras” PEEP, jota arvioitiin yhdistämällä hengitysmuuttujat (compliance, FRC, PaCO2) ja hemodynamiikka kaikukardiografian avulla (RV:n toiminta, SPAP trikuspidaaliregurgitaation kautta). Kokeet, joissa PEEP:tä lisättiin, heikensivät hemodynamiikkaa ja lisäsivät vasopressorien käyttöä. Useimmissa tapauksissa nesteen antamisesta päätettiin ottaen huomioon inferior vena cava distensibility -indeksi ja pulssipaineen vaihtelu (vuorokausitilavuudeksi asetettiin 8 ml/kg).
On tunnettua, että kun keuhkojen komplianssi on suhteellisen normaali, jopa yli 50 % alveolaaripaineesta siirtyy pleurapaineeseen. Suhteellisen suuri PEEP (ei-rekrytoituvassa keuhkossa) voi vaikuttaa haitallisesti hemodynamiikkaan heikentäen laskimopaluuta. Lisäksi korkean PEEP:n käyttö silloin, kun sitä ei tarvita, lisää tarpeettomasti transpulmonaalista painetta, joka pakottaa Westin vyöhykkeen 3 keuhkoalueet vyöhykkeille 2 ja 1, mikä johtaa kuolleen tilan ventilaatioon ja lisää keuhkovaskulaarista vastusta. Molemmat vaikutukset pahenevat hypovolemiapotilailla. Sen vuoksi nesteen rajoittaminen ei ehkä ole kovin käyttökelpoinen SARS-COV-2 ARDS:ssä. Hypovolemia ja hemodynaaminen kompromissi hypertensiivisillä potilailla saattavat osaltaan vaikuttaa havaittuun lisääntyneeseen kuolleisuuteen niillä potilailla, jotka saavat diureetteja vakiohoitona, sillä hemodynaaminen epävakaus johtaa elinten hypoperfuusioon ja lopulta kuolemaan johtavaan monielinvajaukseen .
Näyttää siltä, että useimmilla SARS-CoV-2-potilailla on luovuttava ARDSnet-protokollasta (korkea PEEP, matala Vt). Pistekohtainen kaikukardiografia voi ohjata päätöksiä.