Keskustelu
Vatsakipu nuorilla naisilla voi olla ainutlaatuinen diagnostinen pulma. Perusteellinen anamneesi ja fyysinen tutkimus, mukaan lukien gynekologinen tutkimus, ovat avainasemassa kivun etiologian määrittämisessä. Erotusdiagnoosiin kuuluvat muun muassa akuutti umpilisäkkeen tulehdus ja gynekologiset sairaudet, kuten kohdunulkoinen raskaus, endometrioosi, munasarjojen kiertymä tai lantion tulehdussairaus, pitäen mielessä, että ne voivat olla samanaikaisia akuutin umpilisäkkeen tulehduksen tai muiden kirurgisten sairauksien kanssa.
Akuutin umpilisäkkeen tulehduksen riski on 7 % koko eliniän ajan, ja se on suurimmillaan 10-30 vuoden iässä, ja se on 27,5 % kirurgisista hätätilanteista . Vuosittainen ilmaantuvuus Yhdysvalloissa on 130 000 vuodessa. Oikean alaneljänneksen kipu on akuutin umpilisäkkeentulehduksen voimakkain yksittäinen indikaattori, vaikka kipu alun perin sijaitsikin nivustaipeessa, mutta se voi vaihdella potilaan anatomian, iän ja raskauden mukaan. Lisäksi esiintyy anoreksiaa, pahoinvointia (90 %) ja oksentelua (75 %). Fysikaalisessa tutkimuksessa havaitaan todennäköisesti oikean alaneljänneksen arkuus McBurneyn pisteessä, paikallinen arkuus iskua vasten, vartiointi, positiivinen psoas-merkki, obturator-merkki, Rovsingin merkki ja/tai Dunphyn merkki. Leukosytoosia (>10000/mm3) esiintyy 80 prosentissa tapauksista; leukosytoosin spesifisyys on kuitenkin alhainen. Kohonnut WBC-arvo yhdessä neutrofilian ja kohonneen C-reaktiivisen proteiinin kanssa on kuitenkin 97-100 %:n herkkyys. Diagnoosin apuna käytetään ultraäänitutkimusta (herkkyys: 83 %), kun umpilisäkkeen halkaisija on > 6 cm ja tietokonetomografiaa (herkkyys: 90 %), jossa tunnistetaan periappendikkelin tulehdukselliset muutokset. Histopatologisesti akuutille umpilisäkkeen tulehdukselle on ominaista limakalvon haavauma ja transmuraalinen polymorfinen infiltraatti, johon liittyy usein muraalinen nekroosi ja serosaalinen tulehdusreaktio, mikä näkyy potilaamme umpilisäkkeen patologisessa objektilasissa (kuva 4) .
Endometrioomat, jotka tunnetaan myös nimellä suklaakystat tai endometrioideaaliset kystat, sisältävät tummia punertavan ruskeita degeneroituneita verituotteita. Niitä esiintyy lisääntymisvuosien aikana 17-44 %:lla kaikista endometrioosia sairastavista naisista. Lapsettomuutta ja dysmenorreaa esiintyy, sillä kystat sijaitsevat useimmiten munasarjoissa ja harvemmin etu-/taaksepäin suuntautuvassa cul-de-sacissa, kohdunsuulla, kohdunsuulla tai paksusuolessa. Fysikaalisen tutkimuksen löydöksiin kuuluu arkuus tai kyhmyjä cul-de-sacissa tai kohdun ja rintalastan nivelsiteissä, kipua kohdun liikkeissä, suurentuneita lisäkudosmassoja tai lisäkudoksen tai kohdun kiinnittymistä taaksepäin kääntyneeseen asentoon. Tavallisissa röntgenkuvissa voidaan 10 %:ssa tapauksista havaita kalkkeutunut endometriooma. Transvaginaalinen ultraäänitutkimus, tietokonetomografia ja magneettikuvaus (MRI) voivat auttaa diagnoosin tekemisessä. US-kuvauksessa 50 % näyttäytyy klassisesti unilokulaarisena kystana ja harvemmin monilokulaarisena kystana, kystis-solidisena leesiona (15 %), puhtaasti solidina leesiona (1 %) tai kaiuttomana kystana (2 %) postmenopausaalisilla potilailla . Tietokonetomografiassa munasarjakystan sisällä on hyperdenssi keskittymä, joka voi auttaa erottamaan endometriooman muista lantion alueen kasvaimista. Magneettikuvauksessa T2-painotteisessa kuvassa T2-painotteisessa kuvassa kystisen leesion kanssa hyvin määriteltyjen, selvästi hypointensiivisten polttopisteiden herkkyys oli 93 %, mutta spesifisyys oli alhainen, 45 %, koska muuntyyppiset hemorragiset kystiset lisäkudosvauriot, kuten funktionaaliset munasarjakystat, näyttävät samankaltaisilta .
Ektooppinen raskaus voi esiintyä munanjohtimessa, kohdunkaulassa, munasarjassa tai vatsassa, ja sen ilmaantuvuus on 60 000 tapausta vuodessa USA:ssa . Kohdunulkoisen raskauden puhkeaminen on lääketieteellinen hätätilanne, ja se voi aiheuttaa merkittävää vatsa- tai lantiokipua. Hedelmällisessä iässä olevilla naisilla virtsan tai seerumin β-koriongonadotropiinipitoisuus (β-hCG) ja lantion ultraäänitutkimus auttavat diagnoosin tekemisessä.
Lantionpohjan tulehdussairaus (PID) voi johtaa endometriittiin, salpingiittiin, ooporiittiin, vatsakalvotulehdukseen, perihepatiittiin ja tubo- munasarja-abskessiin. PID:n ilmaantuvuus on 1 000 000 naista vuodessa Yhdysvalloissa. Yleisiä löydöksiä ovat emätinvuoto, virtsaamisoireet, anamneesissa esiintynyt PID, arkuus oikean alemman neljänneksen ulkopuolella, kohdunkaulan liikkeen arkuus ja positiivinen virtsanäyte . Lantion ultraäänitutkimuksessa ja tietokonetomografiassa havaitaan rasvakerrostumia, kohdun limakalvon nestettä, roskia ja epäselviä kudostasoja .
Hemorragisia keltarauhaskystia esiintyy yleisesti hedelmällisessä iässä olevilla naisilla kuukautiskierron päivien 20-26 välisenä aikana tai raskauden ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana, ja se on syynä sairaalahoitoon joutumiseen 4 prosentilla naisista, jotka eivät ole täyttäneet 65 vuotta. Puhjenneisiin kystiin liittyy äkillisesti alkava yksipuolinen alavatsakipu, pahoinvointi ja oksentelu, emätinverenvuoto, heikkous, pyörtyminen ja olkapään arkuus. Ultraääni, tietokonetomografia ja magneettikuvaus voivat tunnistaa hemorragisen munasarjakystan tai adnexaalisen massan, johon liittyy hemoperitoneumia edustavaa lantion nestettä, jolla on korkea attenuaatio .
Munasarjojen vääntöä esiintyy, kun munasarjakystat tai kasvaimet, tavallisesti ≥ 5 cm, kiertyvät verisuonikierukan ympärille, mikä vaarantaa verenkierron ja johtaa munasarjojen iskemiaan, mikä voi johtaa nekroosiin, verenvuotoon tai vatsakalvontulehdukseen . Munasarjojen kiertymän on arvioitu aiheuttavan 2,7 prosenttia kirurgisista hätätilanteista. Fyysinen tutkimus voi paljastaa tunnusteltavan lisäkudoksen . Väridoppler-ultraäänitutkimuksessa havaitaan heikentynyt verenkierto, ja hoito on aina kirurginen irrotus.
Appendikkelin endometrioosia esiintyy erillisenä yksikkönä, jonka esiintyvyys on 0,054-0,8 % . Se voi esiintyä akuuttia umpilisäkkeen tulehdusta muistuttavilla oireilla, endometrioosilla, melenalla, alemman ruoansulatuskanavan verenvuodolla, umpilisäkkeen sisääntulolla ja perforaatiolla . Joillakin potilailla on todettu samanaikainen umpilisäkkeen patologia . Vaikka nykyisiä ohjeita umpilisäkkeen poistosta endometrioosipotilailla ei ole, umpilisäkkeen poistoa voidaan harkita osana endometrioosin kirurgista hoitoa väärän diagnoosin välttämiseksi tulevaisuudessa.