KESKUSTELU
TCR γ- ja β-ketjujen geenirelaatioiden esiintyminen ja positiiviset reaktiot CD3:n, CD4:n, CD5:n, CD8:n ja CD45RO:n suhteen viittaavat siihen, että tämä kasvain on T-solulymfooma. CD20:n positiivisuus tässä kasvaimessa edustaa poikkeavaa immunofenotyyppiä, mutta se ei ole B-solulymfooma, kuten osoittaa negatiivinen immunoglobuliinin raskaan ketjun geenin uudelleenjärjestely ja muiden B-solujen merkkiaineiden, kuten CD79a:n ja PAX5:n, puuttuminen. TdT:n ja CD10:n negatiiviset reaktiot sulkevat pois T-solujen esiasteen lymfooman. Vaikka jotkin kasvainsolut ilmaisivat CD30:tä, kasvaimen morfologia ja ALK1:n, TIA-1:n ja granzyymin negatiiviset reaktiot eivät viittaa anaplastiseen suurisoluiseen lymfoomaan. CD56-, TIA-1- ja granzyymireaktiivisuuden puuttuminen sulkee pois luonnollisen tappaja/T-solulymfooman.
Cd20:n ilmentymistä on raportoitu sekä esiaste- että perifeerisissä T-solulymfoomissa.1 Vaikka ei ole epätavallista, että esiaste-lymfaattisissa lymfaattisissa kasvaimissa havaitaan linjariippumattomuutta,4,5 CD20:n tai toisen B-solujen merkkiaineen, CD79a:n ilmentyminen perifeerisissä T-solulymfoomissa on aiheuttanut jonkin verran epäselvyyksiä lymfoomien linjarivin tunnistamisessa. Blakolmer ja muut raportoivat CD79a:n ilmentymisestä neljässä tapauksessa ja CD20:n ilmentymisestä yhdessä T-solulymfoomassa.6 Nämä kirjoittajat päättelivät, että CD79a:n ja CD20:n ilmentyminen T-solulymfoomissa sulkee pois toisensa. Äskettäin on kuitenkin raportoitu yksi perifeerisen T-solulymfooman tapaus, jossa sekä CD20:n että CD79a:n yhteisekspressio oli havaittavissa.4
Suurimpana ongelmana näissä tutkimuksissa on monoklonaalisten vasta-aineiden pienen paneelin käyttö immunofenotyypin määrityksessä. Algino ym. ilmaisivat huolensa CD5:n ja CD20:n käyttämisestä yksinään lymfoproliferatiivisten sairauksien analysointiin, mikä voi johtaa sekaannukseen CD5:tä ilmentävän B-solulymfooman ja CD20:tä ilmentävän T-solulymfooman välillä.2 Vastaavasti CD20-CD43-yhdistelmän käyttö voi johtaa CD20+ T-solulymfooman virheelliseen diagnosointiin B-solulymfoomaksi.1,3,3
”CD19:n sisällyttäminen virtaussytometriseen paneeliin voi auttaa erottamaan B-solulymfooman T-solulymfoomasta.”
Väärän diagnoosin välttämiseksi Blakolmer ym. ehdottivat laajaa immunohistokemiallista paneelia.6 Mielestämme virtaussytometria on kuitenkin immunohistokemiaa parempi B-solumarkkeripositiivisten T-solulymfoomien tunnistamisessa, koska virtaussytometrialla voidaan osoittaa selkeä B- ja T-solumarkkereiden kaksoisvärjäytyminen. CD20:n fluoresoivan värjäytymisen voimakkuus voi myös auttaa erottamaan nämä kaksi kokonaisuutta toisistaan: CD20+ T-solut värjäytyvät voimakkaasti CD5:n ja heikosti CD20:n suhteen, kun taas CD5+ B-soluissa CD20-värjäytyminen on voimakasta ja CD5-värjäytyminen heikkoa.7 Lisäksi virtaussytometrialla osoitetaan usein CD19:tä B-solulymfoomissa, mutta sitä ei ole saatavilla immunohistokemiassa. CD19:n sisällyttäminen virtaussytometriseen paneeliin voi auttaa erottamaan B-solulymfooman T-solulymfoomasta.
Take home messages
-
Harvinaiset CD20+ T-solulymfoomatapaukset voidaan sekoittaa T-solumarkkeripositiiviseen B-solulymfoomaan, mikä aiheuttaa diagnostisia ongelmia, millä on myöhempiä kliinisiä seurauksia
-
Kuvaamme ainutlaatuisen tapauksen nodaalisesta CD20+ T-solulymfoomasta, johon liittyi samanaikainen ihonalainen ja ihonalainen osallistuminen ja jossa sekä nodaalisissa että ihonalaisissa kasvaimissa oli identtiset monoklonaaliset kaistat T-solureseptorin uudelleenjärjestäytymismäärityksessä
-
Mutta, CD20 ei ilmentynyt ihomuutoksessa, joten tämä antigeeni ei ehkä ole olennainen osa kasvaimen immunofenotyyppiä eikä sillä todennäköisesti ole merkittävää merkitystä sen kliinisessä kulussa
-
Väärän diagnoosin välttämiseksi, välttämiseksi virtaussytometria on parempi vaihtoehto kuin immunohistokemia, ja olisi käytettävä laajaa vasta-ainepaneelia
Cd20:n puuttuminen potilaamme ihomuutoksesta voi viitata siihen, että CD20 ei ole olennainen osa tätä kasvainta. Vastaavasti Blakolmer ym. raportoivat, että CD79a muuttui negatiiviseksi kahden CD79a+ T-solulymfoomaa sairastavan potilaan toisessa koepalassa.6 Nämä kirjoittajat ehdottivat, että CD79a:n epävakaa reaktiivisuus saattaa viitata ristireaktiivisuuteen tuntemattoman epitoopin tai tuntemattomien epitooppien kanssa. Koska CD20 oli eräässä tutkimuksessa positiivinen endoteelisoluissa, makrofageissa ja epiteelisoluissa, CD20-reaktio saattaa olla myös T-solujen epäspesifistä sitoutumista.8 Huolimatta siitä, että terveillä luovuttajilla esiintyy pieni CD20+ T-solupopulaatio,3,7 CD20:n epävakaus T-solukasvaimissa ei puolla tämän populaation pahanlaatuista muuttumista lymfoomaksi.
Takami ym. ehdottivat, että CD20 saattaisi olla T-solujen aktivaatiomarkkeri, koska heidän potilaansa CD20+ T-solut ekspressoivat useita aktivaatioantigeeneja ja apinan imusolmukkeen T-solut ekspressoivat CD20:tä heikosti in vitro -aktivoinnin jälkeen.5 Näin ollen CD20:n ilmentyminen T-solulymfoomassa voisi olla seurausta T-solujen aktivoitumisesta. Tämä hypoteesi voi selittää, miksi CD20:n värjäytyminen puuttuu potilaamme ihomuutoksesta. Echeverri et al. uskoivat, että antigeenin stabiilisuus liittyy sen biologiaan ja toimintaan.10 Tässä yhteydessä T-solulymfoomassa olevilla B-solumarkkereilla ei todennäköisesti ole merkittävää roolia kasvaimen käyttäytymisessä.
Vaihtoehtoisesti CD20:n ilmentyminen yhdessä kudoksessa, mutta ei toisessa kudoksessa, voisi edustaa klonaalista evoluutiota, epäspesifistä värjäytymistä tai CD20:n häviämistä perifeerisesti. Joka tapauksessa CD20+ T-solulymfooma ei välttämättä ole todellinen entiteetti. Oikea vastaus odottaa kuitenkin kliinisiä lisätutkimuksia.