PÄÄTÖS SUOSITELLA ART:ia
Ensimmäisen linjan hoidot ja ART. Kliinikot saattavat eettisesti kamppailla päätöksen kanssa siitä, suosittelevatko he ART:ia muiden terapiavaihtoehtojen ohella PTSD:tä sairastaville potilailleen hoitosuunnitelman alussa vai tarjoavatko he ART:ia vasta sen jälkeen, kun potilaat ovat epäonnistuneet ensilinjan terapiassa. Mieti seuraavaa: PTSD:tä varten on olemassa useita hyvin testattuja ja tehokkaita hoitomuotoja (esim. CPT, PE, EMDR), joten PTSD-potilailla on mahdollisuus pärjätä hyvin käyttämällä jotakin näistä muista hoidoista ilman ART:tä. Vaikka ART vertautuu myönteisesti näihin muihin hoitomuotoihin, ART:stä ei ole vielä tehty pitkäaikaisia seurantatutkimuksia, ja historia on osoittanut meille, että hoitovirheitä voi tapahtua, kun hoitoa määrätään ennen kuin riittävät pitkäaikaiset tutkimukset on tehty. Esimerkiksi vuosien takainen talidomidin käyttö on edelleen esimerkillinen esimerkki. Talidomidia alettiin markkinoida vuonna 1957 lievänä unilääkkeenä, joka oli turvallinen myös raskaana oleville naisille, mutta lääkkeen kehitysvaiheessa tehdyissä eläinkokeissa ei tutkittu lääkkeen vaikutuksia raskauden aikana. Vuoteen 1960 mennessä talidomidia myytiin 46 maassa, ja sen myynti oli lähes yhtä suuri kuin aspiriinin. 1960-luvulla monet lapset, jotka altistuivat kohdussa talifomidille, syntyivät lääkkeen sivuvaikutuksena fokomeliaan, joka johti raajojen lyhenemiseen tai puuttumiseen.13 Myös joidenkin psyykkisten sairauksien hoitomuotojen on osoitettu olevan haitallisia, mikä oikeuttaa nykyiseen skeptisyyteemme uusia hoitomuotoja kohtaan. Käytännöt, joissa potilaille luotiin vääriä muistoja insestistä, jotta saataisiin esiin lapsuuden muistoja seksuaalisesta hyväksikäytöstä; yritykset käännyttää homopotilaita; ja Double-bind-teoria – teoria, jonka mukaan skitsofrenia johtui lapsen ja hänen vanhempiensa välisistä ratkaisemattomista kommunikaatiohäiriöistä – ovat historiallisia esimerkkejä tiettyjen psykoterapiamenetelmien aiheuttamista emotionaalisista haitoista.14-16
On hyviä syitä suositella ensilinjan hoitomuotoja, joilla suojellaan traumaperäisestä stressihäiriöstä kärsiviä potilaita, sen sijaan, että valitaan uusia hoitomuotoja, jotka näyttäisivät toimivan nopeammin. Näennäisesti hyödyllisillä uusilla hoidoilla voi olla haitallisia sivuvaikutuksia, jotka eivät ole vielä ilmeisiä. PTSD:tä ja masennusta sairastavat potilaat voivat tuntea itsensä toivottomiksi ja siksi haavoittuvaisemmiksi, mikä tarkoittaa, että he saattaisivat helposti hyväksyä minkä tahansa mahdollisesti lupaavan hoidon ilman huolellista harkintaa, jos se merkitsisi sitä, että he voisivat saada helpotusta oireisiinsa. Näin ollen jotkut lääkärit saattavat pitää järkevänä tarjota ART-hoitoa vain, jos ensilinjan hoidot ovat epäonnistuneet. Kun potilaat kuitenkin kärsivät, myötätunto sanelee, että palveluntarjoajien on annettava heille helpotusta. Vaikka esimerkiksi tiettyjä syövän hoitoon tarkoitettuja lääkkeitä ei ole vielä täysin testattu, jos tavanomaiset lääkkeet eivät tehoa potilaaseen, palveluntarjoaja voi harkita kokeellisten lääkkeiden tarjoamista potilaalle. PTSD:n hoidon kannalta saattaisi kuitenkin palvella potilasta paremmin, jos ART:tä tarjottaisiin muiden hoitomuotojen ohella heti alusta alkaen ja annettaisiin potilaan tehdä täysin tietoinen päätös siitä, minkä hoidon hän haluaisi.
T ART:n suositteleminen silloin, kun sitä ei ole helposti saatavilla. Saattaa olla tapauksia, joissa palveluntarjoaja uskoo, että PTSD:tä sairastava potilas hyötyisi ART:stä, mutta tietää, että alueella ei ole lääkäreitä, joilla olisi koulutus ART:n antamiseen. Tällöin kliinikko saattaa eettisesti kyseenalaistaa, pitäisikö hänen silti suositella hoitoa potilaalle. Yleinen esimerkki tästä on kertoa potilaalle, että munuaisdialyysi ylläpitäisi potilaan elämää, vaikka lääkäri tietää, ettei potilaalla ole varaa hoitoon. Eettisesti parempi vaihtoehto tässä tapauksessa olisi antaa potilaalle tämä tieto, vaikka se saattaisi pahentaa potilaan henkistä tuskaa. Tämän päätöksen taustalla on ensinnäkin se teoria, että tämän tiedon myötä potilas saattaisi tuntea itsensä voimaantuneeksi löytämään keinon maksaa dialyysihoito. Toiseksi, vaikka potilas ei kykenisikään löytämään keinoa maksaa hoitoa, lääkäri kunnioittaa potilaan itsemääräämisoikeutta antamalla potilaalle mahdollisuuden ainakin yrittää. Vastaavalla perusteella palveluntarjoajat voisivat harkita, että he kertoisivat potilaille ART:stä silloinkin, kun se ei ole helposti saatavilla heidän alueellaan, koska tämä voisi antaa potilaille mahdollisuuden löytää keinon päästä ART:n piiriin, jos he niin haluavat. On olemassa useita julkaistuja artikkeleita, joissa kuvataan ART:tä riittävän yksityiskohtaisesti, sekä internetissä saatavilla olevaa tietoa ART:stä, joita lääkärit voivat antaa potilailleen, jotta potilaat voivat tehdä täysin tietoon perustuvia päätöksiä siitä, haluavatko he jatkaa ART:tä vai käyttää toisenlaista hoitoa.1,4,17,18
Potilaan autonomia. Toisinaan lääkärit saattavat eettisesti kamppailla sen kanssa, pitäisikö tehdä potilaalle hoitopäätös, joka on lääkärin mielestä paras mahdollinen, vai antaako hän potilaan tehdä omat hoitopäätöksensä. Monet eetikot saattavat pitää päätösten tekemistä potilaiden puolesta eikä yhdessä potilaiden kanssa epäeettisenä ja sietämättömän paternalistisena. Tällä hetkellä jopa laki sanelee potilaan itsenäisen lähestymistavan käytön (lukuun ottamatta tapauksia, joissa potilas on vaarassa vahingoittaa muita tai itseään). Tähän mennessä käytettävissä oleva näyttö on osoittanut ART:n olevan vähintään yhtä tehokas kuin nykyiset ensilinjan hoidot.2 Lisäksi ART:n on osoitettu vaativan suhteellisen lyhyen hoitojakson ilman merkittäviä kielteisiä sivuvaikutuksia;2 näin ollen potilaan antaminen päättää itse, haluaako hän käyttää ART:tä vai jotain muuta hoitomuotoa, saattaa olla järkevä ja eettinen lähestymistapa, kun suunnitellaan potilaan hoitopolkua.
On olemassa hienovarainen seikka, joka liittyy siihen, mitä lääkäreiden tulisi mainita, kun he tiedottavat potilaille ART:sta. Esimerkiksi ART-hoidossa potilaat ovat kontrollissa ja voivat valita, mistä traumasta he haluavat selvitä ilman, että heidän tarvitsee kertoa siitä terapeutille. ART:n on osoitettu tarjoavan ratkaisua ja helpotusta oireisiin ilman tarvetta kertoa potilaan trauman luonteesta.2 ART-terapian aikana potilas voi kuvitella menneisyyden traumakokemuksen ja terapeutin antamien vihjeiden avulla luoda sen tilalle uuden mielikuvan tästä muistosta ilman, että hänen tarvitsee kertoa terapeutille trauman todellisesta luonteesta. Rosenzweigin mielestä paras kliininen käytäntö on antaa potilaalle, ei terapeutille, valtuudet tehdä päätös siitä, jaetaanko traumaa koskevia yksityiskohtia. Tämä pätee erityisesti silloin, kun pohditaan traumaan liittyvän surun käsittelyajankohtaa.
Keskustellessaan hoitovaihtoehdoista potilaiden kanssa kliinikon on tärkeää pitää mielessä, että hänen ei pidä vain kertoa, mitä hän tietää ART:stä ja muista traumaperäisen stressihäiriön ensilinjan hoitomuodoista, ja jättää sen jälkeen hoitopäätösten tekeminen kokonaan potilaiden itsensä tehtäväksi. Lääkäreiden olisi pikemminkin keskusteltava perusteellisesti jokaisesta hoitovaihtoehdosta potilaidensa kanssa ja kiinnitettävä erityistä huomiota kunkin potilaan yksilöllisiin tarpeisiin. Esimerkiksi se, kuinka paljon aikaa potilaalla on aikaa hoitoon, on tärkeä näkökohta. Lisäksi on keskusteltava potilaan kanssa siitä, miltä potilaasta tuntuisi uusi hoito, joka vie vähemmän aikaa mutta josta on vähemmän tutkimuksia, verrattuna vanhempiin hoitomuotoihin, jotka vievät enemmän aikaa mutta joista on enemmän tutkimuksia, ennen kuin päätetään optimaalisesta hoitomuodosta. Terapeutin tehtävänä on selittää, että uusi hoitomuoto on saatavilla ja miten se toimii, ja antaa sitten potilaan valita, ottaako hän uuden hoitomuodon vai jonkin muun hoitomuodon.