Keskustelu
Siinä aikana, kun Edel vuonna 1974 (2) ehdotti TD-tekniikkaa, on kuvattu erilaisia CTG:n keräysmenetelmiä, joilla on pyritty vähentämään postoperatiivisia komplikaatioita potilaiden luovutusalueella (3-6,24). On kuitenkin pidettävä mielessä, että minkä tahansa keräystekniikan pitäisi antaa mahdollisuus saada aikaan ihanteellinen siirre, joka täyttää seuraavat ominaisuudet (8): sen pitäisi olla sopivan kokoinen kliinisten vaatimusten mukaisesti, sillä pitäisi saada aikaan tyydyttäviä tuloksia alveoliharjanteen lisäämisessä tai gingivaalisten syvennysten peittämisessä, sen pitäisi olla helppo ja nopeasti toteutettava tekniikka ja sen pitäisi aiheuttaa potilaalle mahdollisimman vähän epämukavuutta ja mahdollisimman vähän postoperatiivisia komplikaatioita, jolloin luovuttajaan syntyisi haava, joka paranisi nopeasti.
Vain kolmessa tutkimuksessa (9,14,17) on verrattu TD-tekniikkaa muihin kirurgisiin vaihtoehtoihin (FGG, SI, modifioitu SI), kun taas muutamissa muissa tutkimuksissa on raportoitu tietyn tekniikan tuloksia (10,12,15-16,18-19) tai verrattu FGG:tä PI:hen tai SI:hen (8,11,13). Joka tapauksessa kaikki nämä tutkimukset osoittivat, että tärkeimpiä komplikaatioita siirteen ottamisen jälkeen ovat kipu, tulehdus, verenvuoto, läpän nekroosi ja infektio luovuttajakohdassa.
Kivusta todettakoon, että tässä tutkimuksessa 35 %:lla TD-ryhmän potilaista esiintyi voimakasta kipua, kun taas testiryhmässä yksikään potilas ei viitannut tämän asteiseen kipuun, mikä oli tilastollisesti merkitsevää (p=0,001). Vain kolmessa tutkimuksessa (9,14,17) on käytetty TD:tä negatiivisena kontrollina, ja niiden tulokset ovat heterogeenisiä. Del Pizzo ja muut (9) havaitsivat, että TD-ryhmässä 8 prosentilla potilaista ei ollut kipua 14 päivän kuluttua, mutta kirjoittajat eivät ilmoittaneet muiden potilaiden kivun astetta; Zuchelli ja muut (14) ilmoittivat kipulääkkeiden käytöstä ja osoittivat, että kipulääkkeiden käyttö oli suurempaa TD-ryhmässä, mutta se ei ollut tilastollisesti merkitsevää etenkään niiden potilaiden kohdalla, joilla esiintyi primaarista tarkoituksellista paranemista ilman nekroosia tai infektiota. On huomattava, että tässä tutkimuksessa kontrolliryhmän potilaat, jotka kokivat suurempaa kipua, olivat myös potilaita, joilla esiintyi nekroosia (28 %), mikä oli suhteellisen suurempi prosenttiosuus kuin aiemmissa julkaisuissa (10,12) havaitut 0 % tai 25 %. Vaikka Fickl ym. (17) osoittivat myös, että analgeettien saanti ja kipulääkkeiden käytön kesto olivat pienempiä koeryhmissä kuin TD-ryhmässä, vertailtaessa kivun voimakkuutta he eivät havainneet merkitseviä eroja.
Tulehduksen osalta Harris (10) havaitsi tutkimuksessaan, joka koski 500:aa PI-tekniikalla hoidettua potilasta, tulehdusta 5:llä.4 %:ssa tapauksista, mikä on hyvin samanlainen prosenttiosuus kuin testiryhmässämme (5 %) ja selvästi pienempi kuin Griffinin vuonna 2006 (11) raportoima prosenttiosuus, jossa 34,9 %:lla PI-menetelmällä hoidetuista potilaista ja 18,6 %:lla FGG-menetelmällä hoidetuista potilaista oli merkkejä tulehduksesta, tai kuin 30 %:lla.3 %:lla, jonka Roman ym. havaitsivat (15) SI-tekniikalla hoidetuilla potilailla.
Griffin ym. (11) havaitsivat, että riski saada keskivaikea tai vaikea tulehdus luovuttajakohdassa oli kolminkertainen tupakoitsijoilla. Vaikka Roman ym. (15) raportoivat kohtalaista tulehdusta 30,3 %:lla otoksesta, johon kuului tupakoitsijoita, kirjoittajat eivät ottaneet tätä asiaa huomioon. Myös Burkhardt ja muut (18), vaikka he arvioivat vain kipua, havaitsivat, että se oli tilastollisesti merkitsevästi suurempi paksummissa siirteissä ja tupakoitsijoilla. Toisaalta Harris ja muut (10) eivät komplikaatioiden esiintymistä tutkiessaan havainneet ikään, sukupuoleen, tupakointiin, vian sijaintiin tai siirteen kokoon liittyviä eroja. Tässä tutkimuksessa molemmissa ryhmissä oli tupakoitsijoita, eikä missään tarkastelluissa komplikaatioissa havaittu merkittävää eroa, mikä vastaa aiempia tutkimuksia (10).
Verenvuodon osalta Del Pizzo (9) havaitsi verenvuotoa 33 %:ssa tapauksista, joissa tehtiin FGG, 16 %:ssa tapauksista, jotka hoidettiin TD-tekniikalla, ja 8 %:ssa tapauksista, jotka hoidettiin PI:llä. Toisaalta Harris (10) havaitsi verenvuotoa vain 2,2 prosentissa 500:sta PI-tekniikalla hoidetusta potilaasta. Femminella ja muut (19) eivät raportoineet verenvuotoa verrattaessa FGG- ja SI-tekniikkaa, mikä vastaa meidän tuloksiamme testiryhmässä, jossa ei käytetty stenttiä tai mitään muuta laitetta tällaisen komplikaation minimoimiseksi. Griffin ja muut (11) havaitsivat FGG- ja PI-tekniikoita vertaillessaan enemmän verenvuotoa ensin mainitussa ryhmässä (5,7 % verrattuna 1,2 %:iin), ja nämä tulokset olivat parempia kuin Del Pizzon ja muiden (9) tai Harrisin ja muiden (10) havaitsemat tulokset. Myös tässä tutkimuksessa havaittiin parempia tuloksia testiryhmässä (0 %) kuin kontrolliryhmässä (15 %), samoin kuin Del Pizzo ym. (9).
Lopuksi infektioiden ja nekroosin osalta Harris (10) raportoi, että infektioita ei esiintynyt käytännössä lainkaan, sillä niitä havaittiin vain 0,8 %:lla potilaista, eikä merkkejä nekroosista PI-tekniikkaa käytettäessä. Tämä on hyvin samankaltaista kuin ehdottamallamme tekniikalla saadut tulokset: ei infektiota ja nekroosia >30 %:lla potilaista 5 %:lla, mikä oli tilastollisesti merkitsevää verrattuna kontrolliryhmään, jossa infektiota esiintyi 15 %:lla ja nekroosia > 30 %:lla 35 %:lla ( taulukko 2). Toisaalta Yen ja muut (12) raportoivat vuonna 2007 infektion ja nekroosin merkkejä 5 prosentissa ja 25 prosentissa tapauksista sen jälkeen, kun siirre oli otettu SI-tekniikalla. Zucchelli ja muut (14) havaitsivat tutkimuksessaan, joka koski 50:tä FGG- tai TD-tekniikalla hoidettua potilasta, nekroosia 28 %:lla TD-ryhmään kuuluvista potilaista.
Sidekudosta korjattaessa on muistettava, että eri tekniikat eivät vaikuta ainoastaan postoperatiivisiin komplikaatioihin, vaan myös kudosten laatuun ja koostumukseen(25). Vaikka FGG-tekniikka on helpompi toteuttaa kuin CTG:n kerääminen, sillä voi olla kielteisiä seurauksia, kuten suurempi postoperatiivinen kipu ja esteettiset muutokset vastaanottajakohdassa. Jopa silloin, kun FGG:t syvennetään manuaalisesti sidekudossiirteen aikaansaamiseksi, ja samoin kuin tapahtuu, kun subepiteliaalinen CTG syvennetään ekstraoraalisesti, jäljellä olevat epiteelisolujen saarekkeet, jotka Harris havaitsi vuonna 2003 (26), voivat olla syynä esteettisiin komplikaatioihin (väri, rakenne, arpikudos…), joten sitä olisi tutkittava pitkällä aikavälillä (25). Harris (26) raportoi myös, että kudosten laatu oli epäsäännöllinen, ja hän sai suuremman määrän lamina propriaa, kun otettiin syvempiä siirteitä. Tässä tutkimuksessa havaittiin tyydyttäviä tuloksia juurten keskimääräisen peittävyyden osalta, lähes 100 % en Miller-luokissa I ja II ja hieman alhaisempi keskimääräinen peittävyys luokan III GR:ssä (80 %). On huomattava, että molemmissa ryhmissä CTG:t kerättiin syviltä alueilta.
On esitetty, että tietyt kliiniset parametrit olisivat suotuisia indikaattoreita hyvien tulosten saavuttamiseksi luokan III resessioiden hoidossa (27). Esteibar ym. osoittivat vuonna 2011 (27), että siirteen paksuus oli yksi näistä tekijöistä.
Kun otetaan huomioon edellä mainitut tulokset, näyttää siltä, että äskettäin kuvattu tekniikka voisi täyttää Harrisin vuonna 1997 (8) ehdottamat ominaisuudet ihanteellisen siirteen saamiseksi, vaikka voidaankin väittää, että tekniikka on operaattorin taitoja vaativa.