Nykyaikaisessa tieteellisessä ympäristössä käytäntö nojautuu vahvasti näyttöön. Tämä koskee erityisesti lääketiedettä, jolla on vahva tieteellinen perinne, vaikka kokeneiden johtavien kliinikkojen paternalistisen päätöksenteon perinne ei ole ollut yhtä vahva. Lääketieteen (mielenterveys mukaan luettuna) perinteisessä toimintamallissa tieteellisen perustan tai näytön odotettiin väistyvän hoitavan lääkärin viisaan ja harkitun, vaikkakin intuitiivisen mielipiteen tieltä. Tämä perinteinen malli on ollut 1900-luvun aikana muutoksessa, monin eri tavoin ja monista suunnista ja voimista käsin. Järjestelmälliset pyrkimykset ”tutkimuksesta käytäntöön” ja asiantuntija- tai konsensusohjeet sekä kliinisiä käytäntöjä koskevat ohjeet ovat olleet yrityksiä siirtää tieteellinen näyttö kliiniseen käytäntöön. Tuoreempi ja vaikutusvaltaisempi näyttöön perustuvan lääketieteen (EBM) ja näyttöön perustuvan hoitokäytännön (EBP) liike asettuu ratkaisevasti vastustamaan perinteistä hoitokäytäntömallia, jossa kliinikon yksilöllisen mielipiteen tai viisauden odotetaan väistyvän saatavilla olevan tieteellisen näytön tieltä tai ainakin ottavan sen merkittävästi huomioon. Itse asiassa siinä mennään tätä käänteistä pidemmälle ja omaksutaan periaate, jonka mukaan lääketieteellinen käytäntö ja terveydenhuolto on potilaskeskeistä, eli siinä yksilöllistetään näyttöä ja kannustetaan henkilökohtaisiin valintoihin. On sanottu, että ”EBM:ssä oletetaan, että potilaan mieltymykset, jotka ilmaistaan tietoon perustuvina valintoina, ovat aina tieteellistä näyttöä tärkeämpiä!”1
EBM:n neljä perusperiaatetta ovat seuraavat: (i) käytetään parasta saatavilla olevaa tieteellistä näyttöä, (ii) yksilöllistetään näyttö, (iii) otetaan huomioon potilaan mieltymykset ja (iv) laajennetaan kliinistä asiantuntemusta. Perinteinen malli ei antanut eikä anna kliinikoille riittävää asiantuntemusta, jotta he voisivat noudattaa näitä periaatteita, ja on myös korostettu tarvetta laajentaa kliinistä asiantuntemusta monenlaisiin tarvittaviin taitoihin.1
EBM:ssä on kyse näiden neljän perusperiaatteen käyttämisestä kussakin tapauksessa yksilöllisiin hoitopäätöksiin. EBP:llä tarkoitetaan terveydenhuollon interventioiden muotoja ja kykyä tarjota interventioita, joiden on osoitettu olevan tehokkaita. Toisin sanoen EBP:ssä on kyse siitä, missä määrin yksittäiset hoitajat, tiimit ja osastot/sairaalat noudattavat ja harjoittavat EBM:n periaatteita. Lisäksi näyttöön perustuvassa terveydenhuollossa (EBHC) on kyse kansallisten/maakunnallisten terveydenhuoltojärjestelmien optimaalisesta saatavuudesta, ja sillä viitataan siten makropoliittisiin päätöksiin sellaisten terveydenhuoltojärjestelmien luomiseksi, joita ohjaavat EBM:n periaatteet.
Neljän perusperiaatteen soveltamista edellytetään ohjaamaan päätöksentekoa eri tasoilla yksittäisten lääkäreiden/tiimien toimesta kussakin tapauksessa EBM:n osalta, osastojen/laitosten toimesta tavanomaisena käytäntönä EBP:n osalta ja osavaltion tai maan terveydenhuoltojärjestelmien toimesta EBHC:n osalta. Lyhyessä ajassa liike on saanut laajaa hyväksyntää ja vakautta lääketieteessä ja terveydenhuollossa. Institute of Medicinein raportissa2 EBP:tä kuvataan tiivistetysti ”tutkimusnäytön, kliinisen asiantuntemuksen ja potilasarvojen yhdistämisenä”, mikä on aivan liian perustavaa laatua oleva kuvaus, jotta se voitaisiin kiistää tai jotta sitä ei voitaisi tunnustaa etenemistavaksi. Tämän liikkeen soveltamismahdollisuuksia mielenterveysalalla, erityisesti kehitysmaissa, on syytä tarkastella. Onko se kaukainen haave vai kehittymässä oleva todellisuus?
Periaate parhaan saatavilla olevan tieteellisen näytön käyttämisestä ei ole täysin uusi mielenterveysalalla. Samanaikaisesti lääketieteen kanssa ja joskus itsenäisesti sitä edellä mielenterveysala on tuottanut ja dokumentoinut ”näyttöä” kontrolloitujen tutkimusten avulla, mukaan lukien satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten (RCT) kultainen standardi. Tällaiset tutkimukset ovat olleet mahdollisia vain tarkoin määritellyissä kliinisissä tiloissa, mutta eivät monenlaisten mielenterveysongelmien osalta. EBM:n ”näytön” hierarkiassa RCT-tutkimusten kultaisen standardin alapuolella ovat tässä järjestyksessä kvasikokeelliset tutkimukset, avoimet kliiniset tutkimukset, järjestelmälliset havainnot ja epäjärjestelmälliset havainnot. Suuri osa kliinisen psykiatrian tai mielenterveyden nykykäytännöstä perustuu EBM:n hierarkiassa alempana olevaan näyttöön. Näin on erityisesti psykologisten ja psykososiaalisten hoitomuotojen kohdalla, lukuun ottamatta muutamia tyylikkäitä tutkimuksia näissä hoitomuodoissa. Toisaalta on olemassa hoitomenetelmiä, joiden teho on osoitettu, mutta jotka eivät näytä päässeen kliiniseen käytäntöön. Tehtävä kuilun umpeen kuromiseksi ”tutkimuksesta käytäntöön” oli valtava, ja se näyttää laajentuneen EBM:ssä siten, että siihen on sisällytetty potilaiden mieltymyksiä ja osallistumista koskevat kysymykset.
Tehtävää parhaiden saatavilla olevien todisteiden valitsemiseksi ja niiden saattamiseksi helposti kliinisten lääkäreiden saataville ovat yrittäneet useat ryhmät, muun muassa Cochrane-yhteistyö, skitsofreniapotilaiden tuloksellisuutta tutkiva tutkimusryhmä (Schizophrenia Patient Outcome Research Team) ja Teksasin lääkkeenantoa koskeva algoritmiprojekti (Texas Medication Algorithm Project). Näytön löytäminen ja arviointi ei ole lainkaan helppoa, ja yleisiä virheitä ovat CPG-ohjeiden sekoittaminen näyttöön tai uskominen, että lääketieteen täydennyskoulutusohjelmat tai CME-pisteisiin perustuva akkreditointi voivat auttaa kliinikkoja näytön arvioinnissa. Tiukemmalla lääketieteen alalla nämä myytit on murrettu. Laajemmalla ja tiukemmalla lääketieteen alalla on vakiintuneesti todettu ja nähty, että ammattijärjestöjen laatimat CPG:t ovat epätyydyttäviä ja että ne on usein laadittu niiden jäsenten käytäntöjen perustelemiseksi3 ja että CME-ohjelmiin osallistuminen ei muuta kliinikon käyttäytymistä.4 Psykiatrian ja mielenterveystyön vaikeudet näyttävät johtuvan pikemminkin ajallisista rajoitteista ja paineista, joita aiheutuu siitä, että jopa amerikkalaisessa ympäristössä hoidetaan enemmän potilaita.5 Lisäksi on syytä huomata, että jopa USA:n ja Yhdistyneen kuningaskunnan kaltaisissa maissa psykiatrian on todettu ”omaksuvan tietotekniikkaa vain hitaasti ”6 , ja psykiatrien on todettu olevan tietotekniikan käytössä tilastollisesti merkitsevästi muita lääkäreitä jäljessä7,8 , lukuun ottamatta nuorempia psykiatreja, jotka käyttävät tietokoneita huomattavasti enemmän kuin vanhemmat lääkärit.8
RCT-tutkimusten merkityksestä ”kultaisena standardina” (gold standard) on myös keskusteltu. Vaikka on väitetty, että nykyaikaisessa tieteessä RCT-tutkimukset muodostaisivat korkeimman todistusaineiston tason, on esitetty huoli siitä, miten lääketeollisuuden tällaisille tutkimuksille myöntämä rahoitustuki voi vaikuttaa todistusaineistoon. Vuosina 1966-2002 julkaistuja RCT-tutkimuksia koskevassa järjestelmällisessä katsauksessa todettiin, että ”järjestelmällinen puolueellisuus suosii tuotteita, joita tutkimusta rahoittava yritys valmistaa”. Selityksiä ovat muun muassa tutkittavalle tuotteelle sopimattoman vertailutekijän valinta ja julkaisuharha. ”9 Psykofarmakologisten valmisteiden markkinoiden viimeaikainen kasvu voi vain pahentaa ilmiötä entisestään.
Todisteiden yksilöllistämisen toiseen perusperiaatteeseen liittyy se, että todisteiden yleistettävyys on rajoitettu koskemaan kutakin potilasta, riippuen häiriön alatyypin tai liitännäissairauksien kliinisistä näkökohdista sekä taustamuuttujista iästä, sukupuolesta, sosioekonomisesta asemasta, asuinpaikasta kaupungissa, kulttuurista ja alakulttuurista riippuen. On kiehtovaa pohtia, miten todistusaineiston yksilöllistämisen periaatetta sovelletaan moniakseliseen luokittelujärjestelmään.
Kolmas perusperiaate, joka koskee potilaan mieltymysten huomioon ottamista, on seurausta potilaskeskeisestä lääketieteestä/terveydenhuollosta ja terveydenhuollon kuluttajaliikkeestä, ja se tekee jaetusta päätöksentekoprosessista olennaisen tärkeän. Tämä prosessi, joka kannustaa potilaita ottamaan enemmän vastuuta tietoon perustuvien valintojen tekemisestä ja hoidon noudattamisesta, aiheuttaa monille lääkäreille selvää epämukavuutta, ellei jopa pelkoa, erityisesti mielenterveysalalla.10 Yhteisen päätöksenteon arvioinnissa mielenterveyskuntoutujien kanssa esiintyviä vaikeuksia ei voi sivuuttaa; samalla on syytä pohtia, haittaavatko lääkäreiden perinteiset arvot ja uskomusjärjestelmät todennäköisesti mahdollisuutta mielekkääseen yhteistyöhön mielenterveyspalvelujen kuluttajien kanssa. Kansallisen mielenterveysjärjestön (National Alliance of Mentally Ill, NAMI) raportoidusti menestyksekkäiksi todetut pyrkimykset yhdessä palveluntarjoajien ja terveydenhuoltojärjestelmien kanssa Yhdysvalloissa herättävät toiveikkuutta.11 NAMI:n kokemuksia kuvataan pikemminkin EBP:n kuin EBM:n osalta, kun on tehtävä yksittäisiin potilaisiin/henkilöihin liittyviä erityisiä päätöksiä. Koska EBM ei selvästikään sallisi sellaisten hoitomenetelmien käyttöä, joita potilas ei pidä itselleen sopivina/hyödyllisinä, siitä seuraa, että oikeus kieltäytyä hoidosta lähentyy EBM-liikettä. Jaetun päätöksentekoprosessin sosiokulttuurista kontekstia Afro-Aasian maissa on tutkittava ja operationalisoitava.
Neljäs perusperiaate kliinisen asiantuntemuksen laajentamisesta on ratkaisevan tärkeä, koska sillä viitataan tarpeeseen varustaa yksittäiset lääkärit ja terveydenhuoltojärjestelmät niin, että ne kykenevät tuottamaan tehokkaasti kolmeen ensimmäiseen periaatteeseen perustuvia palveluja. Yksittäisten kliinikkojen ja kliinisten tiimien perinteisiä taitoja on monipuolistettava ja laajennettava huomattavasti siten, että niihin sisällytetään tieteellisen näytön analysointi, sen soveltaminen yksilön sosiokulttuuriseen kontekstiin ja koko potilaan ja perheen kanssa käytävän vuoropuhelun johtaminen tehokkaiden kahdenvälisten viestintä- ja ihmissuhdetaitojen avulla.12 EBM:n periaatteiden ja tarvittavien taitojen sisällyttäminen uusien koulutettavien ammattilaisten opetussuunnitelmaan on paljon yksinkertaisempaa kuin aiemmin koulutettujen käsitysten ja toimintatapojen muuttaminen. Sitä on yritetty toteuttaa vaatimattomalla menestyksellä Yhdysvalloissa, mutta haasteena ovat kehitysmaat, erityisesti mielenterveyspalvelut. Tietotekniikan riittämätön saatavuus ja käyttö sekä lääketeollisuuden (kansainvälinen ja kansallinen) aggressiivinen markkinointi ja myynninedistäminen tekevät EBM:stä kaukaisen haaveen.
Toisaalta kehitysmaiden sosiaaliset, taloudelliset ja lainsäädännölliset kehityssuuntaukset, jotka ovat samankaltaisia kuin kehittyneiden maiden kehityssuuntaukset, tekevät EBM:stä ja EBP:stä todennäköisesti väistämättömän ja vääjäämättömän. Liikkeen tieteellinen toteutettavuus ja eettinen oikeellisuus on tunnustettava kehittyväksi todellisuudeksi. Näyttäisi siltä, että kaikilla tasoilla on pyrittävä aidosti ja mahdollisuuksien mukaan toteuttamaan EBP:n periaatteita, mikä on sosiaalipoliittinen välttämättömyys. EBM:n, EBP:n ja EBHC:n kaukaiselta vaikuttava unelma voidaan todellakin syntetisoida mielekkäästi tämän imperatiivin kehittyvän todellisuuden kanssa, jotta unelma toteutuu! EBP-suuntautuneisuus ja mielenterveyspalveluiden läpitunkeva liberaali maustaminen EBP:n periaatteilla voi olla ensimmäinen askel kohti unelman toteutumista. Kehitysmaiden mielenterveysalan olisi hyvä pystyä aloittamaan tämä tehokkaasti. Palveluntarjoajilta, poliittisilta päättäjiltä, kuluttajilta ja heidän perheenjäseniltään sekä aktivisteilta vaadittavat asennemuutokset ja käyttäytymismallien muuttaminen, jotta EBP:n kehittyvästä todellisuudesta tulisi unelma, joka voidaan toteuttaa mielekkäästi, ovat valtavia, eikä olisi viisasta odottaa liikaa liian pian tai sallia itsetyytyväisyyttä, jos se ei toteudu. On palveluntarjoajien ja kuluttajien ja heidän perheidensä tehtävä yhteistyötä, jotta haasteesta tulee mahdollisuus.