Peräaukon halkeamat:

Yleiskatsaus

Peräaukon halkeamat syntyvät todennäköisimmin peräaukon seinämän suhteellisen tukemattomalla takimmaisella keskiviivalla. Peräaukon halkeamat alkavat akuutteina repeäminä: ne voivat olla pinnallisia kuin paperiviilto tai niin syviä, että ne halkaisevat dermiksen alla olevaan sulkijalihakseen asti. Useimmat akuutit halkeamat paranevat spontaanisti muutamassa viikossa, varsinkin jos ummetus häviää. Repeämiä, jotka eivät parane 6 viikon kuluessa, pidetään kroonisina.4 Krooniset peräaukon halkeamat (CAF) aiheuttavat usein rakenteellisia muutoksia peräaukon alueella. Terveydenhuollon ammattilaiset tunnistavat 4 yleistä CAF:iin viittaavaa muutosta4:

• Anaalisen sulkijalihaksen kuitujen paljastuminen
• Kuituiset ihomerkinnät
• Hypertrofiset peräaukon papillat
• Kovettuneet haavareunat

Tutkijat ovat tunnistaneet CAF:n mahdollisia aiheuttajia, mutta sen tarkkaa etiologiaa ei ole vielä määritelty. Potilaat, joilla on peräaukon sulkijalihaksen hypertoniaa tai hypertrofiaa, saavat todennäköisemmin CAF:n. Anaalimuutokset edistävät peräaukon sisäisen sulkijalihaksen kouristusta, mikä heikentää verenkiertoa peräaukon limakalvolle ja paranemista. Myös äskettäin synnyttäneillä naisilla sekä Crohnin tautia sairastavilla potilailla on kohonnut riski.1,5 Potilailla, jotka kokevat yhden anaalifissuuren, on kohonnut riski sairastua tuleviin fissuuriin.2,6

CAF-potilaat hakeutuvat hoitoon useimmiten kivun vuoksi,7 mutta he raportoivat myös muista oireista (taulukko2,3,5). Halkeamat aiheuttavat sietämätöntä kipua; välttääkseen kivun pahenemista lääkärit välttävät digitaalista peräsuolen tutkimusta tai tähystystä. Jos halkeamat vaativat sisätutkimusta, lääkärit antavat anestesian.3,5

Hoidon tehostaminen

Kirurginen lateraalinen sisäinen sulkijalihaksen poisto (lateral internal sphincterotomy, LIS) – joka on CAF:n hoidon kultainen standardi – korjaantuu täydellisesti 94-100 prosentilla potilaista.8-10 Koska jonkinasteinen ulosteinkontinenssin tai -kaasun esiintyminen leikkauksen jälkeen on yleistä, useimmat lääkärit suosittelevat konservatiivisia toimenpiteitä ennen kuin he neuvovat potilaita harkitsemaan leikkausta.5 Noin puolet potilaista paranee konservatiivisilla toimenpiteillä.11

Aluksi potilaat voivat muuttaa elintapojaan ja toteuttaa itsehoitotoimenpiteitä. Koska ummetus on vakava ongelma, potilaiden on lisättävä ravintokuitujen ja veden kulutusta. Ulosteen pehmentäjät ovat myös tärkeitä, koska potilaiden on vältettävä ponnistelua suolen liikkeiden aikana. Lisäksi potilaiden on puhdistettava peräaukon alue hellävaraisesti.5

Jos halkeama ei reagoi, seuraava toimenpide on kuidun lisäys ulosteen pehmentämiseksi ja täyttämiseksi. Mitä tahansa ilman reseptiä saatavaa kuitulisää voidaan käyttää; potilaan mieltymys on tärkeä. Lyhyet (<20 min) sitz-kylvyt tavallisessa lämpimässä vedessä voivat rentouttaa sulkijalihaksen ja edistää paranemista. Kaikenlaista saippuaa tai vaahtokylpyjä on vältettävä, sillä ne voivat kuivattaa ja ärsyttää aluetta. Hajusteettomat voiteet ja pehmentävät aineet voivat myös lievittää yksinkertaista, akuuttia peräaukon halkeamaa, mutta ne eivät todennäköisesti auta CAF:ää. Jotkut lääkärit määräävät hydrokortisonivoidetta tai lidokaiinivoidetta.5

Farmakologinen sfinkterotomia

1990-luvun alkupuolelta lähtien lääkärit ovat käyttäneet farmakologista sfinkterotomiaa CAF:iin, jotka eivät reagoi konservatiivisiin toimenpiteisiin. Tämä interventio syntyi tutkimuksista, jotka osoittivat, että typpioksidi (NO) on kriittinen hermovälittäjäaine, joka välittää peräaukon sisäisen sulkijalihaksen rentoutumista, ja jotka viittasivat siihen, että NO:n luovuttaja glyseryylitrinitraatti (GTN) voisi alentaa lepopaineita12-14 . Lisäksi kalsiumkanavasalpaajien (CCB) havaittiin rentouttavan peräaukon sisäistä sulkijalihasta estämällä kalsiumin virtausta sen sileän lihassolun sytoplasmaan.15 Nitraatteja ja CCB:tä käytetään yleensä paikallisesti.

Anaalisesti käytettynä nitroglyseriinivoidetta – pienempinä vahvuuksina kuin angina pectoriksen hoidossa käytettäviä vahvuuksia – kahdesti vuorokaudessa jopa kolmen viikon ajan laajentaa verisuonia ja lisää verenkiertoa. Ensisijainen nitroglyseriini 0,4 % voiteeseen liittyvä haittavaikutus on päänsärky 30 minuutin kuluessa antamisesta. Päänsärky yleensä vähenee ajan myötä, kun potilaat kehittävät sietokykyä. Potilaat voivat minimoida päänsäryn jäämällä istumaan tai makaamaan levittämisen jälkeen, välttämällä liikuntaa välittömästi levittämisen jälkeen ja ottamalla ennaltaehkäisevästi ilman reseptiä saatavia kipulääkkeitä (paitsi aspiriinia). Siitä huolimatta jopa 20 % potilaista lopettaa nitroglyseriinivoiteen käytön päänsäryn vuoksi.16,17

Miesten on pidättäydyttävä käyttämästä nitroglyseriinivoidetta 24 tunnin kuluessa erektiohäiriölääkkeiden (esim. sildenafiili, tadalafiili, vardenafiili) ottamisesta, koska yhdistelmä voi alentaa verenpainetta merkittävästi. Potilaat, jotka saavat hoitoa verenpainetautiin tai päänsärkyyn, ovat huonoja ehdokkaita tähän lähestymistapaan.17

Kalsiumkanavan salpaajat: Nifedipiini (0,2-0,5-prosenttinen geeli) ja diltiatseemi (2-prosenttinen voide) alentavat keskimääräistä peräaukon lepopainetta ja parantavat halkeamien paranemista. 18,19 Useat tutkimukset viittaavat siihen, että paikallisesti käytettävät CCB-lääkkeet ovat yhtä tehokkaita kuin GTN ja niillä on vähemmän haittavaikutuksia. CCB-lääkkeet voivat aiheuttaa lievää päänsärkyä jopa 25 prosentille potilaista.20-22 Yksittäisessä tutkimuksessa, jossa verrattiin paikallisesti käytettävää nifedipiiniä ja LIS:ää, havaittiin, että paranemisaste oli 97 prosenttia ja 100 prosenttia 8 viikon kuluttua ja että tulokset olivat pysyviä 19 kuukauden kuluttua23 . Nämä ajankohtaiset lääkevalmisteet on sekoitettava, ja apteekkihenkilökunnan tulisi huomioida, että kyseessä on off-label-käyttö.24

Muut Botuliinitoksiinin käyttö

CAF:n hoitoon lääkärit ovat käyttäneet botuliinitoksiinia 5-100 U:n annoksina vaihtelevin tekniikoin. Tämä on offlabel-käyttö. Pieni annos onabotulinumtoksiiniA:ta injektoimalla peräaukon sulkijalihakseen lamauttaa ja rentouttaa lihasta useiden kuukausien ajan. 180 potilasta käsittävässä meta-analyysissä, johon sisältyi tutkimuksia, joissa verrattiin botuliinitoksiinia ja nitroglyseriinivoidetta, todettiin, että paranemisnopeus oli sama, mutta nitroglyseriinin käyttäjillä oli enemmän sivuvaikutuksia ja päänsärkyä.23 Mahdollisia sivuvaikutuksia ovat kipu injektiokohdassa tai tilapäinen, lievä peräaukon inkontinenssi. Lisäksi tähän aineeseen liittyvät kustannukset voivat olla korkeat; sitä on saatavilla vain 50, 100 ja 200 U:n injektiopulloissa, ja osittaisen injektiopullon käyttäminen tuhlaa loput.25

Kirurgiset toimenpiteet

LIS tehdään yleensä poliklinikalla. Kirurgi leikkaa pienen osan peräaukon sulkijalihasta vähentääkseen kouristuksia ja kipua ja edistääkseen paranemista. Toimenpiteen dokumentoitua onnistumista varjostaa peräaukon sulkijalihaksen peruuttamattoman heikkenemisen riski. 3-16 prosentilla potilaista esiintyy leikkauksen jälkeen ulosteen tai kaasujen sulkijalihaksen hallinnan heikkenemistä,8-10 joten lääkärit varaavat LIS:n potilaille, joiden kohdalla konservatiivisemmat – ja edullisemmat – toimenpiteet epäonnistuvat.

Loppuhuomautus

Kustannukset ovat vakava näkökohta CAF-potilaille ja heidän vakuutusyhtiöilleen. Meta-analyysissä tarkasteltiin toimenpiteiden järkevään etenemiseen liittyviä kustannuksia (verkkokuvio). Hoito aiheutti 290 dollarin kustannukset 29 potilaalle, jotka käyttivät pelkkää nitroglyseriiniä, 3387 dollarin kustannukset potilaille, jotka käyttivät nitroglyseriiniä ja leikkausta, 20 580 dollarin kustannukset potilaille, jotka käyttivät ensin nitroglyseriiniä ja sen jälkeen botuliinia, ja 9025 dollarin kustannukset potilaille, jotka käyttivät nitroglyseriiniä ja botuliinia sekä leikkausta.6 Tämä vahvistaa, että asteittainen lähestymistapa peräaukon halkeaman hoitoon26 (verkkokuvio) on toteuttamiskelpoinen, kustannustehokas ja erittäin onnistunut.

Ms. Wick on vieraileva professori Connecticutin yliopistossa.

• Herzig DO, Lu KC. Peräaukon halkeama. Surg Clin North Am. 2010;90:33-44.
• Fox A, Tietze PH, Ramakrishnan K. Anorektaaliset tilat: peräaukon halkeama ja anorektaalinen fisteli. FP Essent. 2014;419:20-27.
• Altomare DF, Binda GA, Canuti S, Landolfi V, Trompetto M, Villani RD. Primaarista kroonista peräaukon halkeamaa sairastavien potilaiden hoito: kannanotto. Tech Coloproctol. 2011;15:135-141.
• Perry WB, Dykes SL, Buie WD, Rafferty JF. Standards Practice Task Force of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. practice parameters for the management of anal fissures. 3rd ed. Dis Colon Rectum. 2010;53:1110-1115.
• Cross KL, Massey EJ, Fowler AL, Monson JR; ACPGBI. The management of anal fissure: ACPGBI:n kannanotto. Colorectal Dis. 2008;10(suppl 3):1-7.
• Essani R, Sarkisyan G, Beart RW, Ault G, Vukasin P, Kaiser AM. Kroonisen peräaukon halkeaman hoitoalgoritmin kustannuksia säästävä vaikutus: prospektiivinen analyysi. J Gastrointest Surg. 2005;9:1237-1244.
• Bailey HR, Beck DE, Billingham RP, et al; Fissure Study Group. Tutkimus sen nitroglyseriinivoiteen annoksen ja annosteluvälien määrittämiseksi, jotka parhaiten edistävät kroonisten peräaukon halkeamien paranemista. Dis Colon Rectum. 2002;45:1192-1199.
• Nyam DC, Pemberton JH. Kroonisen peräaukon halkeaman hoitoon tehdyn lateraalisen sisäisen sfinkterotomian pitkäaikaistulokset erityisesti ulosteinkontinenssin esiintyvyyden suhteen. Dis Colon Rectum. 1999;42:1306-1310.
• Garcea G, Sutton C, Mansoori S, Lloyd T, Thomas M. Results following conservative lateral sphincteromy for the treatment of chronic anal fissures. Colorectal Dis. 2003;5:311-314.
• Hyman N. Inkontinenssi lateraalisen sisäisen sfinkterotomian jälkeen: prospektiivinen tutkimus ja elämänlaadun arviointi. Dis Colon Rectum. 2004;47:35-38.
• Hananel N, Gordon PH. Re-examination of clinical manifestations and response to therapy of fissure-in-ano. Dis Colon Rectum. 1997;40:229-233.
• Fung HL. Orgaanisten nitraattien kliininen farmakologia. Am J Cardiol. 1993;72:9C-15C.
• O’Kelly TJ. Hermot, jotka sanovat EI: uusi näkökulma ihmisen peräsuolen estorefleksiin. Ann R Coll Surg Engl. 1996;78:31-38.
• Loder PB, Kamm MA, Nicholls RJ, Phillips RK. Palautuva kemiallinen sfinkterotomia glyseryylitrinitraatin paikallisella annostelulla. Br J Surg. 1994;81:1386-1389.
• Bhardwaj R, Vaizey C J, Boulos PB, Hoyle C H. Sisäisen peräaukon sulkijalihaksen neuromyogeeniset ominaisuudet: peräaukon halkeamien terapeuttinen perustelu. Gut. 2000;46:861-868.
• Hyman NH, Cataldo PA. Nitroglyseriinivoidetta peräaukon halkeamiin: tehokasta hoitoa vai pelkkää päänsärkyä? Dis Colon Rectum. 1999;42:383-385.
• Rectiv . Bridgewater, NJ: Aptalis Pharma US, Inc; heinäkuu 2013.
• Jonas M, Neal KR, Abercrombie JF, Scholefield JH. Satunnaistettu tutkimus suun kautta otettavasta vs. paikallisesti annosteltavasta diltiatseemista kroonisten peräaukon halkeamien hoidossa. Dis Colon Rectum. 2001;44:1074-1078.
• Antropoli C, Perrotti P, Rubino M, et al. Nifedipine for local use in conservative treatment of anal fissures: preliminary results of a multicenter study. Dis Colon Rectum. 1999;42:1011-1015.
• Kocher HM, Steward M, Leather AJ, Cullen PT. Satunnaistettu kliininen tutkimus, jossa arvioidaan glyseryylitrinitraatin ja diltiatseemihydrokloridin sivuvaikutuksia kroonisen peräaukon halkeaman hoidossa. Br J Surg. 2002;89:413-417.
• Ezri T, Susmallian S. Topical nifedipine vs. topical glyceryl trinitrate for treatment of chronic anal fissure. Dis Colon Rectum. 2003;46:805-808.
• Bielecki K, Kolodziejczak M. A prospektiivinen satunnaistettu tutkimus diltiatseemin ja glyseryylitrinitraattivoiteen käytöstä kroonisen peräaukon halkeaman hoidossa. Colorectal Dis. 2003;5:256-257.
• Sajid MS, Vijaynagar B, Desai M, Cheek E, Baig MK. Botuliinitoksiini vs. glyseryylitrinitraatti kroonisen peräaukon halkeaman lääkehoidossa: meta-analyysi. Colorectal Dis. 2008;10:541-546.
• Erickson MA III. Compounding hotline. Pharmacy Times. www.pharmacytimes.com/publications/issue/2006/2006-06/2006-06-5646. Accessed May 14, 2014.
• Botox . Irvine, CA: Allergan; 2014. Allerganin verkkosivusto. www.allergan.com/assets/pdf/botox_pi.pdf. Accessed May 10, 2014.
• Gil J, Luján J, Hernández Q, Gil E, Salom MG, Parrilla P. Konservatiivisen hoidon vaikuttavuuden seulonta kroonisissa peräaukon halkeilupotilailla anorektaalisen manometrian avulla. Int J Colorectal Dis. 2010;25:649-654.