Patologinen myopia (myooppinen degeneraatio)

Patologinen myopia (myooppinen degeneraatio)

Patologinen myopia, johon liittyy kallistunut kiekko ja RPE:n ja suonikalvon peripapillaarinen atrofia.

© 2020 American Academy of Ophthalmology.

Patologinen likinäköisyys (myooppinen makuladegeneraatio)

Tauti

Patologinen likinäköisyys edustaa likinäköisyyden alaryhmää, ja sitä sairastaa jopa 3 % maailman väestöstä. Patologiseen likinäköisyyteen liittyvä näön heikkeneminen on kliinisesti erittäin merkittävää, koska se voi olla etenevää, peruuttamatonta ja vaikuttaa ihmisiin heidän tuottavimpina vuosinaan. Suuri likinäköisyys määritellään taittovirheeksi, joka on vähintään -6,00D, tai aksiaaliseksi pituudeksi, joka on vähintään 26,5 mm. Varhaisissa tutkimuksissa patologisen myopian määritelmä on ollut epäjohdonmukainen, ja se on useimmiten perustunut taittovirheen ja aksiaalisen pituuden yhdistelmään, joka saattaa yksinkertaisesti kuvastaa suurta myopiaa. Lisäksi valituista raja-arvoista ei ollut selvää näyttöä. Viime vuosina patologisen myopian määritelmä on muuttunut muotoon ”myooppisen makulopatian esiintyminen, joka on yhtä suuri tai vakavampi kuin diffuusi chorioretinalinen atrofia”. Myooppiseen makulopatiaan kuuluvat diffuusi korioretinaalinen atrofia, laikukas korioretinaalinen atrofia, lakihalkeamat, myooppinen suonikalvon neovaskularisaatio (myooppinen CNV) ja CNV:hen liittyvä makulan atrofia.

Epidemiologia

Yleismaailmalliseksi esiintyvyydeksi on arvioitu 0,2-3,8 %, jossa on alueellista vaihtelua, mutta varhaisissa epidemiologisissa tutkimuksissa käytetyt patologisen myopian erilaiset määritelmät saattavat rajoittaa havaintojen vertailtavuutta. Patologiseen myopiaan liittyvän näön heikkenemisen esiintyvyydeksi on raportoitu 0,1-0,5 % eurooppalaisissa tutkimuksissa ja 0,2-1,4 % aasialaisissa tutkimuksissa.

Patofysiologia

Pääasialliset tekijät, joiden on ehdotettu aiheuttavan patologisen myopian kehittymistä, ovat aksiaalisen pituuden pidentyminen ja takimmainen stafyloma. Silmän aksiaaliseen venymiseen liittyvät biomekaaniset voimat johtavat silmän kerrosten venymiseen ja verkkokalvon, suonikalvon ja kovakalvon asteittaiseen ohenemiseen.

Riskitekijät

Sekä ympäristöllisillä että geneettisillä tekijöillä on merkitystä myopian kehittymisessä, jota käsitellään tarkemmin vastaavassa artikkelissa. Tällä hetkellä tunnettujen myopiaan liittyvien geneettisten varianttien roolia patologisen myopian kehittymisessä ei ole hyvin selvitetty. Patologisen myopian ensisijaisia riskitekijöitä ovat vanhempi ikä, suurempi aksiaalinen pituus ja suurempi myooppinen sfäärinen ekvivalentti. Lisäksi on ehdotettu muita mahdollisia riskitekijöitä, kuten naissukupuolta, suurempaa näköhermon pinta-alaa ja suvussa esiintyvää myopiaa. Koulutustason merkitys patologisen myopian kehittymisessä on toistaiseksi epäselvä.

Historia

Potilaat saattavat kuvata, että he ovat joutuneet käyttämään paksuja silmälaseja lapsena tai että heidän näkönsä heikkenee hitaasti. He saattavat havaita uutta metamorfopsiaa tai skotoomaa, kun näköä rajoittavia makulakomplikaatioita kehittyy.

Kuntotutkimus

Näöntarkkuuden, silmänsisäisen paineen, pupillareaktion ja laajentuneen silmänpohjatutkimuksen arviointi on välttämätöntä. Perusteellinen makulatuuritutkimus ja perifeerinen masennustutkimus ovat avainasemassa patologiseen myopiaan liittyvien komplikaatioiden havaitsemisessa. Erityisesti lakihalkeamat, myooppinen skissi tai suonikalvon neovaskularisaatio makulan alueella ja reiät tai repeämät verkkokalvon periferiassa. Näkökenttien arvioinnista ja Amslerin ruudukkotestauksesta voi olla hyötyä.

Oireet

Potilaat voivat olla oireettomia RPE:n ja suonikalvon hitaasti etenevän heikentymisen aikana. Tapauksissa, joissa kehittyy sentraalista CNV:tä tai foveaalista skissiä, potilas voi havaita fokaalisen sumean alueen, metamorfopsian tai skotooman, joka voi nopeasti aiheuttaa vakavan heikkenemisen sentraalisessa näössä. Perifeerinen CNV voi jäädä havaitsematta.

Tuntomerkit

Progressiivinen verkkokalvon pigmenttiepiteelin (RPE) oheneminen ja himmeneminen kehittyy eri kliinisissä vaiheissa koko silmänpohjan alueella. RPE-atrofian epäsäännöllistä jakautumista ja vaihtelevaa valonheijastusta vastaava tesselloitu ulkonäkö voidaan havaita jopa nuorilla potilailla, joilla on korkea likinäköisyys. Kun RPE:n heikentyminen ympäröi näköhavaintokiekkoa, tätä hypo-pigmentoitunutta löydöstä kutsutaan peri-papillaariseksi atrofiaksi.

Tavanomaista on, että näköhermon kiekko on kasvotusten soikea ja sitä kutsutaan kallistuneeksi kiekoksi. Näköhermo näyttää työntyvän pitkänomaisen pallon sisään vinossa. Kallistuneelle ulkonäölle on ominaista kiekon ajallinen litistyminen, joka johtuu osittain peri-papillaarisesta skleran laajenemisesta. Tämän seurauksena nähdään hypo-pigmentoitunut myooppinen puolikuu tai myooppinen kartio siellä, missä kovakalvo on suoraan näkyvissä. Keskivaikeassa taudissa suonikalvon verisuonet näkyvät selvemmin atrofisen RPE:n alapuolella. Etenevässä taudissa myös suonikalvo itsessään surkastuu, ja suonikalvon verisuonet voivat jäädä vähemmälle huomiolle.

Lakkahalkeamat ovat epäsäännöllisiä keltaisilta näyttäviä kaistaleita, jotka näkyvät usein takapuolella, ja niitä esiintyy 4,2 %:lla silmistä, joiden aksiaalinen pituus on vähintään 26,5 mm. Ne edustavat rikkoutumia Bruchin kalvossa ja voivat olla tulevan suonikalvon neovaskularisaation (CNV) pesäkkeitä. On raportoitu, että 29,4 prosentille potilaista, joilla on laakahalkeamia, kehittyy lopulta CNV. Ajan myötä nämä murtumat voivat laajentua ja venyä, ja myöhäisvaiheessa ne voivat muistuttaa maantieteellistä atrofiaa, joka on samanlainen kuin pitkälle edenneessä ei-neovaskulaarisessa iän mukaisessa makuladegeneraatiossa (AMD).

Fuchsin läiskät (kutsutaan myös Forster-Fuchsin läiskiksi) on RPE:n hyperplasian alue, jonka epäillään olevan RPE:n reaktio aiempaan taantuneeseen CNV:hen. Myooppinen CNV on yleisin syy näön heikkenemiseen suuressa likinäköisyydessä, ja sen on todettu esiintyvän 5-10 prosentissa patologisen myopian tapauksista.

Stafylooman kehittyminen, jolle on ominaista sklerakudoksen ulostyöntyminen tyypillisesti näköhermoon tai makulaan, on yleinen ilmiö, arviolta 35 %:lla silmistä, joilla on korkea myopia. Tätä voi olla vaikea arvioida biomikroskoopilla, mutta se on ilmeinen optisessa koherenssitomografiassa (OCT) tai B-skannauksessa silmän ultraäänellä. Stafylomata liittyy yleisesti lakihalkeamiin, RPE:n heikentymiseen, epiretinaaliseen kalvoon ja makulaariseen tai foveaaliseen skissiin.

Luokitus

Patologisen myopian keskitetyn määritelmän ja terminologian puuttuessa kansainvälinen korkean myopian asiantuntijaryhmä kehitti yksinkertaistetun, systemaattisen luokituksen, joka perustuu patologisen myopian meta-analyysiin (META-PM). Myooppinen makulopatia luokiteltiin viiteen eri luokkaan atrofisen muutoksen perusteella.

• Kategoria 0: ei makulan degeneratiivista muutosta
• Kategoria 1: vain tesselloitunut silmänpohja
• Kategoria 2: diffuusi korioretinaalinen atrofia
• Kategoria 3: laikukas korioretinaalinen atrofia
• Kategoria 4: Makulaarinen atrofia

Viime aikoina on todettu, että monet potilaat, joilla on patologisesta myopiasta johtuvia makulamuutoksia, eivät ole riittävästi edustettuina atrofiaan keskittyvässä luokittelujärjestelmässä. Äskettäin ehdotettu myooppisen makulopatian ATN-luokitusjärjestelmä sisältää atrofisen (A), traktionaalisen (T) ja neovaskulaarisen (N) komponentin.

Kliininen diagnoosi

Diagnoosi perustuu silmänpohjatutkimukseen, jossa tunnistetaan tyypilliset piirteet, degeneraation uskottavamman syyn puuttuminen ja jäljempänä kuvatut diagnostiset testit.

Diagnostiset menetelmät

Fluoresceiini-angiografia on käyttökelpoinen arvioitaessa myooppisia potilaita CNV:n kehittymisen varalta. Varhaiskuvissa voi näkyä läpäisyvirhe laikkuina tai RPE-atrofian alueina makulan kohdalla ja/tai näköhermon ympärillä. Angiografiassa voidaan tunnistaa lakkahalkeamat varhais- ja siirtymävaiheessa läpäisyvian lineaarisen jakautumisen mukaan. Patologisessa myopiassa CNV:n kehittyminen on yleensä pienempää ja vähemmän eksudatiivista verrattuna AMD:ssä havaittavaan CNV:hen. Myooppinen CNV voi esiintyä hyperfluoresenssin keskittymänä, jonka reunalla on hypofluoresenssin reunus, joka vastaa hyperpigmentaatiota vaurion reunalla. Mahdollinen siihen liittyvä verenvuoto johtaa fluoresenssin estymiseen. Vuoto näkyy myöhäisissä kuvissa pigmentoituneen reunan epätarkkuuden kanssa tai ilman sitä. Myooppisessa CNV:ssä esiintyvä vuoto on hienovaraisempaa kuin AMD:hen liittyvässä CNV:ssä, ja on tavallista, että CNV:n vuoto voi olla osittain tai kokonaan peittynyt peittävän subretinaalisen verenvuodon vuoksi.

Indosyaniinivihreäangiografia (ICG) voi olla herkempi CNV:n havaitsemisessa, koska patologisen myopian verisuonivuoto on tyypillisesti vähemmän näkyvää kuin AMD:hen liittyvässä patologiassa, ja se jää helpommin huomaamatta fluoreseiiniangiografiassa. Vaikka myooppisen CNV:n kuvantamistutkimusten löydökset ovat epäselvempiä kuin AMD:hen liittyvän CNV:n löydökset, potilaat huomauttavat usein, että nämä pienemmät leesiot muuttavat näköaistimusta merkittävästi.

Spectral domain OCT (SD-OCT) on ollut ensisijainen menetelmä myooppisen CNV:n seuraamiseksi ajan myötä. Vaikka FA tai ICG on herkempi havaitsemisessa, SD-OCT on ei-invasiivinen, kvantitatiivinen ja laajalti saatavilla oleva menetelmä CNV:n seurantaan. CNV näkyy subretinaalisena hyperheijastavana leesiona, jossa on tai ei ole intraretinaalista nestettä, subretinaalista nestettä tai pigmenttiepiteelin irtoamista. Stafylooman fysikaalinen topografia ja verkkokalvon ohentuneet kerrokset aiheuttavat haasteita OCT:n tulkinnalle likinäköisellä potilaalla. Resoluutio on kuitenkin sopiva useimmille potilaille. Spectral Domain OCT:n avulla voidaan havaita myös myooppinen foveoschisis tai makulareiän muodostuminen. Tästä syystä potilaiden arviointi SD-OCT:llä mahdollistaa makulan anatomian paremman havainnollistamisen verrattuna bimoskooppiseen tutkimukseen. OCT-angiografian roolia patologisessa myopiassa tutkitaan parhaillaan.

Viime aikoina on otettu käyttöön pyyhkäisylähde- ja ultralaajakenttä-OCT (UWF-OCT) -menetelmiä arvioitaessa eri kudoksia, joihin patologinen myopia vaikuttaa. Swept-source OCT käyttää valonlähteenä aallonpituutta pyyhkäisevää laseria, ja sen herkkyys heikkenee vähemmän kudoksen syvyyden myötä kuin tavanomaisen spektrialueen OCT:n. Käyttämällä pidempää keskeistä aallonpituutta on mahdollista tunkeutua syvempiin kudoksiin ja parantaa suonikalvon ja kovakalvon arviointia. UWF-OCT on samankaltainen kuin pyyhkäisylähde-OCT, mutta siinä käytetään useita skannauslinjoja skannauskarttojen luomiseksi, ja sitä on hyödynnetty takimmaisten stafyloomien, myooppisen makulan verkkokalvon retinoskisiksen ja kupolimaisen makulan visualisointiin. Näiden uudempien kuvantamistekniikoiden tuottamat tiedot voivat auttaa patologisen myopian patofysiologian ymmärtämisessä sekä uusien terapeuttisten lähestymistapojen löytämisessä.

Hoito

Potilaita, joilla on vakaa korkea myopia, voidaan seurata vuosittain näöntarkkuuden, refraktion ja yleisen silmäterveyden osalta. Jos potilaalle kehittyy CNV tai muita komplikaatioita, häntä seurataan tarkemmin hoito-ohjelman mukaan.

Lääkehoito

Ei ole olemassa paikallista, paikallista tai systeemistä lääkehoitoa tai leikkausta, jonka tiedetään muuttavan tehokkaasti akselin pituuden kasvua ja ohenemista, joka tapahtuu sklerassa, suonikalvossa ja verkkokalvolla silmissä, joilla on patologinen myopia. Eläin- ja in vitro -tutkimukset ovat osoittaneet, että skleran kollageenin ristisilloittaminen on lupaava tapa pysäyttää patologisen myopian eteneminen, mutta näiden vaikutusten selvittämiseksi tarvitaan lisätutkimuksia. CNV:hen, joka on patologisen myopian merkittävä komplikaatio, on kuitenkin olemassa hoitoja.

Ensimmäinen laajalti hyväksytty hoito CNV:lle patologisessa myopiassa oli uusien verisuonten fototerminen laserablaatio. Tätä hoitoa hankaloitti suuri uusiutumisprosentti ja fotokoagulaatioarven taipumus laajentua ajan mittaan, mikä lisäsi keskeisen näön menetyksen riskiä, kun laserarven raja tunkeutui tai laajeni foveaan.

Fotodynaaminen terapia (PDT) korvasi lämpölaserin 1990-luvun loppupuolella Verteporfin in Photodynamic Therapy (VIP) -tutkimuksen todisteiden tukemana. PDT:n etuna oli se, että sen avulla voitiin kohdistaa valikoivasti neovaskulaarisiin verisuoniin, jolloin verkkokalvon, RPE:n ja suonikalvon kollateraalivauriot olivat vähäisempiä, ja rajoittaa suurten arpien kehittymistä fototermisessä laserhoidossa. VIP-tutkimus osoitti, että PDT oli lumelääkettä parempi vähentämään keskivaikeaa näön heikkenemistä 12 kuukauden kuluttua. Vuoteen 24 kuukauteen mennessä hoitomuotojen välillä ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkittävää eroa. PDT-hoitoa on rajoittanut havainto, että jopa 13 prosentilla potilaista on edelleen kohtalainen näön heikkeneminen hoidosta huolimatta ja jopa 57 prosentilla potilaista vuoto jatkuu vuoden kuluttua.

Vaskulaarisen endoteelin kasvutekijän (VEGF) vastaista hoitoa pidetään nykyään ensisijaisena hoitona silmissä, joilla on myooppinen CNV. Alkuperäinen näyttö perustui pääasiassa retrospektiivisiin tutkimuksiin ja kliinikon kokemuksiin. Yhä useampi prospektiivinen ja satunnaistettu tutkimus on julkaistu tai on parhaillaan käynnissä. Yksi tällainen tutkimus oliRADIANCE (A Randomized Controlled Study of Ranibizumab in Patients withChoroidal Neovascularization Secondary to Pathologic Myopia), monikeskuksinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa verrattiin intravitreaalista ranibitsumabia PDT:hen myooppisen CNV:n hoidossa. Tässä tutkimuksessa ranibitsumabihoitohaaran näöntarkkuus parani 12 kuukauden kuluttua. Myös REPAIR-tutkimus (Prospective, Multi-center Trial of ranibizumab in Choroidal Neovascularization due to Pathological Myopia) osoitti ranibitsumabin tehon ja turvallisuuden myooppisen CNV:n hoidossa. MYRROR-tutkimuksessa (Intravitreal Aflibercept Injection in Patients with Myopic Choroidal Neovascularization) todettiin afliberceptin olevan tehokas ja turvallinen myooppisen CNV:n hoidossa aasialaisessa väestössä. Tämänhetkiset tiedot osoittavat, että potilaat saavat todennäköisemmin kliinisen vasteen ja CNV:n häviämisen 1-3 injektion aikana verrattuna pitkäaikaisiin jatkuviin injektioihin CNV:n aiheuttamassa makuladegeneraatiossa. Tällä hetkellä ranibitsumabi 0,5 mg on FDA:n hyväksymä myooppisen CNV:n hoitoon.

Kirurgia

Potilaat, joiden näkökyky on heikentynyt makuloskiasiksen tai foveoskiasiksen yhteydessä, voivat hyötyä lasinpoistosta foveaan kohdistuvan vetovoiman lievittämiseksi ja makulareikien tai makulan verkkokalvon irtoamisen estämiseksi. Tätä käsitellään tarkemmin artikkelissa myooppinen vetomakulopatia. Potilaiden, joilla on makuloschisis, johon liittyy makulareikiä tai merkittävää chorioretinalista atrofiaa, näköennuste on huonompi. Kuitenkin 80 %:lla potilaista, joilla on foveaalinen irtauma, ja 50 %:lla potilaista, joilla on retinoschisis, näkö voi parantua leikkauksen jälkeen. Kaasu- tai silikoniöljytamponaatio on välttämätöntä, jos makulareikä on irtauma tai ei, sillä se edistää verkkokalvon kerrosten uudelleenasentumista. Sisäisen rajoituskalvon kuorintaa pidetään niin ikään tärkeänä keinona, joka helpottaa vetoa ja parantaa makulan reikien sulkeutumisnopeutta.

Myös verkkokalvon irtaumat voivat kehittyä. Jos ne rajoittuvat stafyloma-alueelle, niitä voidaan joskus seurata ilman toimenpiteitä. Nopea leikkaus on aiheellinen, jos havaitaan etenemistä. Amakulaarisen soljen käytön stafylooman ja jatkuvan lasiaisen vetovoiman tai irtoamisen hoitamiseksi on raportoitu johtavan korkeampaan foveaalisen kiinnittymisen uusiutumisprosenttiin kuin pelkän vitrektomian käytön tapauksissa, joissa irtoaminen toistuu. Suoralla makulasoljen kiinnityksellä jopa ilman vitrektomiaa on saatu hyviä verkkokalvon kiinnittymisprosentteja, mikä johtuu todennäköisesti siitä, että vektorivoimien jakautuminen on muuttunut, jolloin RPE:n ja neurosensorisen verkkokalvon välinen kontakti on parantunut. Tätä lähestymistapaa pidetään kuitenkin yleensä toisena vaihtoehtona leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden, kuten metamorfopsia ja suonikalvon verenkierron muuttuminen, vuoksi. On myös esitetty, että samanaikainen foveoschisiksen, verkkokalvon irtauman ja makulareiän korjautuminen on saavutettu useammin makulan solmimisella kuin vitrektomialla. Makulasoljen kiinnityksen merkitys on kuitenkin edelleen kiistanalainen.

Komplikaatiot

Patologisen myopian näkösairauteen liittyviä komplikaatioita ovat muun muassa etenevä oheneminen ja surkastuminen, jotka johtavat fotoreseptorien häviämiseen, CNV:n kehittymiseen, makulareikään, pigmenttiepiteelin irtoamiseen ja makulan tai fovean irtoamiseen. Yhdeksänkymmenellä prosentilla potilaista, joilla on CNV, on odotettavissa atrofiaa aiemmin regressoituneen CNV:n ympärillä. Perifeerinen verkkokalvon irtauma on toinen komplikaatio.

Prognoosi

Progressiivinen näön heikkeneminen etenevän verkkokalvon ohenemisen, atrofian ja olemassa olevien arpien venymisen muodossa on odotettavissa noin 40 prosentilla potilaista, joilla on patologinen myopia. Eräässä tutkimuksessa kuuden vuoden aikana 1,2 %:lle likinäköisistä silmistä kehittyi patologinen likinäköisyys ja 17 %:lla, joilla oli jo olemassa oleva patologinen likinäköisyys, todettiin sen eteneminen. Lähtötilanteen myopian vaikeusaste ja aksiaalinen pituus ennustivat vahvasti ennusteen heikkenemistä, ja nämä tekijät liittyivät huonompaan näöntarkkuuteen ja näköön liittyvään elämänlaatuun.

Preventio

Uudemmat tutkimukset viittaavat interventioihin, jotka voivat auttaa pienentämään myopian etenemisen riskiä (ks. https://eyewiki.aao.org/Myopia#Primary_Prevention).

1. Amerikan silmäakatemia. Patologinen myopia, johon liittyy kallistunut kiekko ja RPE:n ja suonikalvon peripapillaarinen atrofia. https://www.aao.org/image/pathologic-myopia-with-tilted-disc-peripapillary-a-2 Luettu 19. toukokuuta 2020.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 Ryan et al. Retina. 2013
3. Ohno-Matsui K. Pathologic myopia. Asia Pac J Ophthalmol 2016;5: 415-423.
4. 4.0 4.1 4.2 Wong YL, Sabanayagam C, Ding Y et al. Prevalence, Risk Factors, and Impact of Myopic Macular Degeneration on Visual Impairment and Functioning Among Adults in Singapore. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2018 Sep 4;59(11):4603-4613.
5. 5.0 5.1 Wong TY, Ferreira A, Hughes R et al. Epidemiology and Disease Burden of Patholoic Myopia and Myopic Choroidal Neovascularization: An Evidence Based Systemic Review. American Journal of Ophthalmology. 2014; 15:9-25.
6. 6.0 6.1 Ruiz-Medrano J, Montero JA, Flores-Moreno I, et al. Myopic maculopathy: current status and proposal for a new classification and grading system (ATN). Prog Retin Eye Res. 2019 Mar;69:80-115
7. Wong YL, Hysi P, Cheung G, Tedja M, Hoang QV, Tompson SWJ, et al. (2019) Genetic variants linked to myopic macular degeneration in persons with high myopia: CREAM Consortium. PLoS ONE 14(8): e0220143.
8. 8.0 8.1 8.2 8.3 Adatia FA, Luong M, Munro M ym. ”The Other CNV: A review of myopic choroidal neovascularization treatment in the age of anti-vascular endothelial growth factor agents”. Katsaus silmälääketieteeseen. 2015 60; 204-215. Epub 2014 Nov 5
9. Liu HH, Xu L, Wang YX, Wang S, You QS, Jonas JB. Myooppisen retinopatian esiintyvyys ja eteneminen kiinalaisilla aikuisilla: Beijing Eye Study. Ophthalmology. 2010;117:1763-1768.
10. 10.0 10.1 Spaide et al. Pathologic Myopia. 2014
11. Neelam K, Cheung CM, Ohno-Matsui K, Lai TY, Wong TY.Choroidal neovascularization in pathological myopia. ProgRetin Eye Res. 2012;31(5):495-525. PubMed PMID:22569156.
12. Raecker ME, Park DW, Lauer AK. ”CNV:n diagnostiikka ja hoito myooppisessa makuladegeneraatiossa”. Eyenet 2015; 4:35-37.
13. Ohno-Matsui K, Kawasaki R, Jonas JB et al. International photographic classification and grading system for myopic maculopathy. Am J Ophthalmol. 2015 May;159(5):877-83.e7. Epub 2015 Jan 26.
14. Ohno-Matsui K et al. Imaging of pathologic myopia. Asia Pac J Ophthalmol (Phila) 2019;8:172-177
15. 15.0 15.1 Saw SM, Matsumura S ja Hoang QV. Myopian ja myopian patologian ehkäisy ja hoito. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2019 Feb 1;60(2):488-499.
16. 16.0 16.1 Wolf et al. ”RADIANCE: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus ranibitsumabista potilailla, joilla on patologisen myopian aiheuttama sekundaarinen suonikalvon neovaskularisaatio”. Ophthalmology. 2014 Mar;121(3):682-92. Epub 2013 Dec 8.
17. Tufail A, Narendran N, Patel PJ et al. ”Ranibitsumabi myooppisen suonikalvon neovaskularisaatiossa: REPAIR-tutkimuksen 12 kuukauden tulokset”. Ophthalmology. 2013 Sep;120(9):1944-5.e1.
18. Ikuno Y, Ohno-Matsui K, Wong TY ym. intravitreaalinen aflibertsepti-injektio potilailla, joilla on myooppinen suonikalvon neovaskularisaatio: MYRROR-tutkimus. Ophthalmology. 2015 Jun;122(6):1220-7. Epub 2015 Mar 4.
19. Wong YL, Sabanayagam C, Wong CW et al. Six-Year Changes in Myopic Macular Degeneration in Adults of the Singapore Epidemiology of Eye Diseases Study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2020;61(4):14.