Opsoklonus

Timothy C. Hain, MD. – Sivu on viimeksi muokattu:

Video nuoren naisen opsoklonuksesta, joka kehittyi Chicagon Länsi-Niilin taudinpurkauksen jälkeen. Katso sivuston DVD-sivulta luettelo muista tämän kaltaisista elokuvista.

Opsoklonus tarkoittaa kaoottisia takaperin sakkadisia silmänliikkeitä. Se on dramaattinen oireyhtymä, joka joskus johtuu syövästä tai aivorungon enkefaliitista, kuten Länsi-Niilestä tai Dengue-taudista. Opsoklonuksesta on valtavasti kirjallisuutta, luultavasti siksi, että se on niin dramaattinen. Kinsbourne kuvaili vuonna 1952 raajojen ja kasvojen epäsäännöllistä nykimistä, johon liittyy jatkuvia silmien liikkeitä. David Cogan kuvasi sitä tarkemmin vuonna 1954. Tätä seurasivat J. Lawton Smith ja Walsh vuonna 1960. Cogan kuvasi opsoklonuksen viruksen jälkeisen version vuonna 1968, ja Davidson raportoi opsoklonuksen yhteydestä neuroblastoomaan (lapsilla) niin ikään vuonna 1968.

Pienten lasten opsoklonus on jyrkästi erilainen kuin vanhemmilla henkilöillä – mielestämme on parasta jakaa opsoklonus ikäryhmittäin – pediatrinen tai ainakin aikuinen. Usein lastenneurologit eivät ole tietoisia siitä, että aikuisten ja lasten opsoklonus eroaa toisistaan, ja tekevät perusteettomia yleistyksiä syistä ja hoidosta. Armingue et al (2019) totesivat varsin perustellusti, että ”tärkein paraneoplastisen OMS:n indikaattori on potilaan ikä”. He tutkivat aikuisia, ja alle 40-vuotiailla aikuisilla muun kasvaimen kuin munasarjojen teratooman todennäköisyys on hyvin pieni.

Opsoklonus eroaa silmien räpyttelystä siinä, että opsoklonus muuttuu nopeasti mihin tahansa suuntaan (vaakasuora, pystysuora, vääntö) — eli silmien liikevektori on kaoottinen, kun taas räpyttely on yleensä aina puhtaasti vaakasuora. Opsoklonus voi näyttää suorassa havainnossa kaoottiselta ”välkkeeltä”.

Silmien värinä jää usein huomaamatta kliinikoilta, joilla ei ole mahdollisuutta tarkastella silmiä videojärjestelmällä. Tässä yhteydessä olemme hieman vapaamielisiä niputtaessamme yhteen opsoklonuksen ja flutterin, koska pidämme niitä saman taustalla olevan prosessin (back-back saccades) muunnelmina. Lisäksi monien lääkäreiden näyttää olevan vaikea erottaa niitä toisistaan.

Opsoklonus ja flutteri on yleensä paras havainnollistaa käyttämällä video-frenzel-goggle-järjestelmää, jossa on suuri näyttö. Opsoklonusta voi olla vaikea tallentaa — ja toisin sanoen potilaan lähettäminen paikalliseen ENT:hen VENG:ää varten ei välttämättä auta kovin paljon. Yleissääntö on, että silmänliikkeen tallentamiseen käytettävän laitteen kaistanleveyden (näytteet sekunnissa) tulisi olla vähintään kaksi kertaa silmänliikkeen kaistanleveys. Koska opsoklonus tapahtuu niin nopeasti – että sitä ei voida tallentaa kovin hyvin matalan kaistanleveyden laitteilla, kuten kliinisillä EOG- tai VNG-järjestelmillä. Lisäksi kokemattomat henkilöt, joilla ei ole neurologista koulutusta, sekoittavat usein opsoklonuksen tai lepatuksen muihin hyvänlaatuisempiin ilmiöihin, kuten neliöaaltojärkytyksiin.

Kaikissa ikäryhmissä opsoklonus on harvinainen. Opsoklonuksen yleiset syyt riippuvat iästä.

Pediatrinen opsoklonus:

Lasten opsoklonuksen syyt eroavat jyrkästi vanhemmista ryhmistä. Lasten opsoklonus johtuu usein hermokasvaimesta (neuroblastoomasta). Rotherberg tarkasteli tätä aihetta vuonna 2009. Mediaani-ikä lapsilla on noin 18 kuukautta. Hasegawa ja muut (2014) raportoivat, että noin puolella heidän 23 potilaastaan etiologiana oli neuroblastooma. Kun asiaa tarkastellaan toiselta puolelta, Moralesin mukaan noin 2-3 prosentille neuroblastoomaa sairastavista lapsista kehittyy opsoklonus (2012). Noin puolet kaikista opsoklonusta koskevista lähetteistä tulee vanhemmilta, jotka katsovat nettivideoita !

Opsoklonusta sanotaan esiintyvän 1/200 neuroblastoomaa sairastavalla lapsella. Neuroblastooma/Opsoklonus -yhdistelmä on itse asiassa potilaan kannalta jokseenkin onnekas, sillä vaikka pitkäaikainen eloonjäämisaste on vain noin 50 % ”kaikkien tulokkaiden” neuroblastoomassa, opsoklonusta sairastavien ryhmässä ei yleensä ole raportoitu lainkaan kuolleisuutta(Boltshauser ym., 1979). Teoriassa neuroblastoomassa esiintyvä opsoklonus johtuu B-solujen tunkeutumisesta kasvaimeen tai jostain muusta immuunistimulaatiomekanismista. Tässä neuroblastoomapotilaiden ryhmässä ei esiinny N-Myc:n amplifikaatiota (joka aiheuttaa korkean kuolleisuuden), ja kasvaimessa on lymfofollikkeleita. Kasvaimen poistaminen ei myöskään pysäytä keskushermoston vastetta, ja relapsit heijastavat immuunijärjestelmän aktivoitumista. Näiden lasten tila pahenee samanaikaisten sairauksien yhteydessä, mikä viittaa siihen, että heidän immuunijärjestelmänsä aktivoituminen aiheuttaa jonkin verran sivuoireita.

Hämmästyttävää kyllä, neuroblastooman esiintyvyys on lisääntynyt asteittain ajan myötä: 1970-luvulla se oli vain 8 % ja 2000-luvulla 43 %. Oletettavasti tämä liittyy parempaan kuvantamistekniikkaan. (Brunklaus ja muut, 2011). Pang ym. mukaan (2012) pediatrisen opsoklonus-myoklonuksen esiintyvyys on hyvin pieni – vain noin 1/5 miljoonaa.

Diagnoosi: Diagnoosin osalta tiedetään suhteellisen vähän, oletettavasti siksi, että nämä potilaat ovat niin harvinaisia.

CT/MR-kuvantamisella on korkein havaitsemisprosentti (Brunklaus ym., 2012), mutta sen sijaan on siirrytty vähitellen käyttämään magneettikuvausta, jotta vältyttäisiin korkearesoluutioisen tietokonetomografian korkealta säteilyltä. Kuvantaminen on usein virheellisesti negatiivinen (50 prosentilla). Suurinta osaa ei havaita vatsan ultraäänitutkimuksella tai rintakehän röntgenkuvauksella. MIBG-tutkimuksella havaitaan harvoin neuroblastooma lapsilla, joilla on opsoklonus, koska nämä kasvaimet eivät ole metabolisesti kovin aktiivisia. Samoin VMA- ja HVA-testit ovat yleensä negatiivisia. Näitä potilaita on vaikea tutkia, koska ne ovat niin harvinaisia (Pike, 2013)

Opsoklonus on hyvin dramaattinen ja helppo havaita vuodeosastolla — kun on nähnyt yhden tapauksen, sitä ei unohda koskaan. Ei tiedetä, esiintyykö näillä potilailla myös lisääntynyttä nystagmusta suljettujen silmäluomien alla, kuten aikuisten viruksen jälkeisissä oireyhtymissä (Zangemeister), mutta todennäköisesti esiintyy, sillä yksi manööveri opsoklonuksen aikaansaamiseksi lapsilla on pyytää lasta sulkemaan silmäluomensa puoliväliin (tai pitämään silmäluomia kiinni ja puhaltamaan ilmaa kasvoihin). Yonekawa ehdotti, että näillä potilailla on myös tehostunut säikähdysreaktio (2011).

Pediatrisen opsoklonuksen pitkäaikaisennuste neuroblastooman yhteydessä:

Katsauksessa vuodelta 1990 yhdenkään lapsen älykkyysosamäärä ei ollut > 90. Tuoreempi tutkimus osoitti, että lapset olivat ”normaalialueella”, mutta DQ <100. Hoitamattomat lapset pärjäävät paljon huonommin. (Mitchell et al, 2005)

Paraneoplastisia oireyhtymiä – toiseen kasvaimeen liittyvä opsoklonus – esiintyy myös lapsilla (ks. kommentti aikuisista jäljempänä). (Singhi et al, 2014). Kruer et al ( 2014) raportoivat pediatrisen tapauksen, jossa oli GABAB-vasta-aineita. Tätä tapausta hallitsivat vaikeahoitoiset kohtaukset.

Satunnaisia raportteja on olemassa rotaviruksen aiheuttamasta opsoklonuksesta (Gurkas et al, 2014)

Harvinaisia tapauksia on raportoitu ”katoavan valkean aineen taudista” — geneettisestä oireyhtymästä (Klingelhoefer et al, 2014), jota seuraa skitsoaffektiivinen sairaus.

Nuorten opsoklonus

Nuorilla suunnilleen 60-luvulle asti ei yleensä löydy syytä ja opsoklonuksesta syytetään tavallisia mystisiä epäiltyjä — viruksia, autoimmuunisairauksia ja geenivirheitä. Toisin sanoen neuroblastooma ei ole merkittävä syy opsoklonukseen, kun ollaan noin 12-vuotiaita.

Kun tämä oireyhtymä seuraa virusinfektiota, kuten flunssaa, on tietysti vaikea olla varma, että kyse on muusta kuin sattumasta. Nuorilla on enemmän psykiatrisia häiriöitä kuin muilla ikäryhmillä, ja on mahdollista, että joissakin tapauksissa nämä ovat teini-ikäisiä, jotka ovat oppineet tuottamaan epätavallisen erilaista tahdonalaista nystagmusta. Nuorten opsoklonus häviää usein ilman hoitoa sen jälkeen, kun lapsi on pidetty poissa koulusta ja hänelle on annettu tukiopetusta tai hän on ollut kotiopetuksessa vuoden ajan.

Kang ja Kim raportoivat tapauksesta sikotaudissa (2014). Toisinaan HPV-rokotusta edeltää opsoklonus (McCarthy ja Filiano, 2009).

Tällaisia potilaita ei hoideta kuten pediatrisia tapauksia (esim. 2-vuotiaita) voimakkaalla immunosuppressiolla, vaan sen sijaan vallitsee konservatiivisempi hoito. Kliinisen kokemuksemme mukaan tästä on yleensä hyviä tuloksia vuoden kuluttua.

Iäkkäiden henkilöiden opsoklonus

Aikuisten opsoklonus on hyvin erilainen kuin lasten opsoklonus, eikä niitä pidä niputtaa yhteen. Lapsilla (lähinnä 2-vuotiailla) neuroblastooma on pääasiallinen syy. Aikuisilla ei yleensä ole todettu mitään syytä, eikä neuroblastooma ole lähes koskaan osallisena.

Tietoihin siirryttäessä Klaas ym. (2012) tarkastelivat 21 Mayo-klinikan potilasta sekä 116 aiemmin raportoitua potilasta, joilla oli aikuisten opsoklonus-myoklonus. Mediaani-ikä oli 47 vuotta. Yli puolet potilaista ilmoitti huimauksesta ja tasapainottomuudesta. Syitä oli monia, joista useimmat olivat pohjimmiltaan salaperäisiä (ns. ”parainfektiivisiä”).

Kliininen kokemuksemme on, että aikuisilla, joilla on opsoklonus tai samankaltaisia sairauksia (esim. flutteri, johon liittyy ataksia), on harvoin myoklonusta, kuten tämän sairauden lapsuusversiossa raportoidaan. Näin ollen muistisääntö ”tanssivat silmät — tanssivat jalat”, vaikka se onkin helppo muistaa, on harvoin asianmukainen. Hyvin harvoin on raportoitu voimistuneesta säikähdyksestä (Sotrichos ym., 2011). Me emme ole havainneet tällaista.

Smith ym. (2010) raportoivat neurokognitiivisesta heikkenemisestä yhdellä 52-vuotiaalla potilaalla.

”Parainfektiivinen opsoklonus”, mahdollisesti myös autoimmuuni sekä virheellinen päättely.

Tarttuvat syyt opsoklonukseen/flutteriin

Organismi	# raportit
Läntinen Niili	5
Dengue	3
HIV-1	5
enterovirus	1
hepatiitti-C, hepatiitti-A	2
HSV-6	1
influenssa-A	1
Lyme	4
Typhus	2
Varicella-Zoster	1
Mykoplasma	2
Streptokokki	1
Lyme	2

Voit aloittaa keskustelun, on mahdollista, että useimmat näistä raporteista ovat yksinkertaisesti vääriä. Esimerkiksi Turner ym. (2018) raportoivat ”tapausselostuksesta, jossa skenoidinen sinuiitti aiheutti opsoklonus-myoklonus-oireyhtymän”. Mistä he tietävät ? Ne ovat raportteja assosiaatioista, eivät todistetusta syystä. Ehkä joku esimerkiksi vain sattui sairastamaan flunssan ja sairastui myös opsklonukseen jostain muusta syystä. Sitä ei voi mitenkään sanoa.

Samoin yllä oleva taulukko voi olla merkityksetön. Tautien ilmoitettavuudessa on valtavia eroja, samoin kuin riskissä sairastua johonkin tautiin.

Nyt joka tapauksessa, aloittaen yleisemmästä ”parainfektiivisestä” ryhmästä, opsoklonus voi johtua myös aivorungon tai pikkuaivojen virusinfektiosta sekä autoimmuuniprosesseista. Chicagossa ilmeni valtava nousu opsoklonus-/flutteritapauksissa vuoden 2003 Länsi-Niilin viruksen puhkeamisen jälkeen. Raportteja on jatkunut kirjallisuudessa (esim. Cooper ja Said, 2014, ks. lisätietoja WNV-sivulta) Se on nyt taas kadonnut, kuten suurin osa Länsi-Niilin tapauksista. Myös denguevirusinfektion jälkeisestä opsoklonuksesta on useita raportteja (esim. Wiwanitkit, 2014). Huomaa, että Länsi-Niilin ja Denguevirus kuuluvat molemmat flavivirusperheeseen.

Satunnaisia raportteja on myös muista viruksista, kuten enterovirus-71:stä (Akiyama ym., 2008), hepatiitti-C:stä (Ertekin ym., 2010), hepatiitti A:sta (Lee ym., 2019), HSV-6:sta (Belcastro ym., 2014), HIV-1:stä (Vale ym., 2013; Wiersinga ym. 2012; Klaas ym. 2012; Kanjanasut ym. 2010; Scott ym. 2009), influenssa A (Morita ym. 2012), scrub typhus (D’sa ym. 2012), Varicella-Zoster (Singh ym. 2010). HIV-1:n osalta raportit koskevat pääasiassa alkuperäistä infektiota.

Mycoplasmaan (Nunes, 2011; Huber ym., 2010), streptokokkiin (Dassan ym., 2007) ja Lymen borrelioosiin (Skie ym., 2007;Peter ym., 2006) on raportoitu muutamia muita kuin virustapauksia. Scrub Typhus ja Typhus, ovat rikettsiaalisia tauteja, jotka eivät ole viruksia vaan bakteerien muunnos.

Siinä olennaisesti WNV:n ja HIV-1:n jälkeen, joista on raportoitu paljon, on raportoitu paljon ”kertaluonteisia” viruksia ja satunnaisia bakteeriraportteja. Koska useimpiin näistä organismeista ei ole tehokasta hoitoa, on vaikea olla kovin innostunut virustestien tekemisestä, paitsi ehkä HIV-1:n kohdalla, mutta sillä on se arvo, että se tekee neoplastisen muunnoksen vähemmän todennäköiseksi.

Potilaille, joilla on tämä opsoklonuksen muunnos, kehittyy usein villi nystagmus suljettujen silmäluomien alla, mikä voidaan havaita tarkkailemalla heitä silmät kiinni (Zangemeister ym., 1979). Tämä on erinomainen neurologinen merkki. Opsoklonus on kuitenkin yleensä ”roskakorin” tyyppinen diagnoosi, johon päädytään sen jälkeen, kun syövän seulonta on jäänyt tuloksettomaksi.

Joskus potilailla on autoimmuuni kilpirauhassairaus (Kuwahara ym., 2013; Salazar ym., 2012), ja harvoin potilailla on vasta-aineita GAD:lle (Bhandari ym., 2012; Marakis ym., 2008) tai NMDA:lle (Kurian ym., 2010). Keliakia on toinen harvinainen assosiaatio (Wong, 2007)

Hoito on harvoin mahdollista, koska useimmilla virussairauksilla ei ole hoitoa. Jotkut kliinikot raportoivat käyttävänsä IVIG:tä (Nunes ym., 2011), mutta on vaikea tietää, oliko tämä hoito parempi kuin lumelääke.

Paraneoplastinen opsoklonus

Armangue et al (2016) raportoivat 114 aikuispotilaasta. Heistä 39 %:lla oli paraneoplastinen opsoklonus, ja lopuilla oli niin sanottu idiopaattinen OMS (opsoklonus). Mayon Klaasin ym. mukaan (2012) vain kolmella heidän 21 aikuispotilaastaan oli syöpä, mikä oletettavasti tarkoittaa, että loput olivat joko diagnosoimattomia tai virusten aiheuttamia.

Syövästä johtuva opsoklonus ei lähes koskaan johdu aivoissa olevasta kasvaimesta, vaan sen sijaan sen katsotaan yleensä johtuvan paraneoplastisesta oireyhtymästä (kasvain muualla elimistössä). Iäkkäillä aikuisilla on yleensä aiheellista ja tuloksellista tehdä täydelliset tutkimukset kasvainten varalta henkilöille, joilla on opsoklonus. Kasvainten esiintymistiheyttä opsoklonuksen lievemmässä versiossa, silmänräpyttelyssä, ei ole toistaiseksi raportoitu, mutta kliinisessä käytännössämme usein esiintyvän syövän perusteella arviomme on, että syöpä on syynä erittäin harvinainen.

Kkeuhkosyöpä, erityisesti pienisoluinen, on yleisesti löydetty kasvain (Laroumange ym., 2014). Näin ollen rintakehän röntgenkuvaus tai rintakehän tietokonetomografia (mieluummin kuin aivojen magneettikuvaus) ja naisilla mammografia ovat yleensä hedelmällisimmät ensimmäiset tutkimukset. Itse olemme kliinisessä käytännössämme törmänneet opsoklonukseen lähinnä keuhko- tai rintasyöpäpotilailla. Sporadisia raportteja on monista syövistä, kuten rintasyövästä (Weizman ja Leong, 2004), ruokatorven okasolusyövästä (Rosser ym., 2014), haimasyövästä (Nwafor ym., 2019), kateenkorvan okasolusyövästä (Yamaguchi ym., 2013), kiveksen seminoomasta (Newey ym., 2013), mahalaukun syövästä (Biotti ym., 2012), kohdun limakalvon syövästä (2010) ja Non-Hodgkinsin imusolmukkeesta. Wong (2007) totesi myös, että oli tapauksia, joissa esiintyi munuaisten adenokarsinoomaa.

Siten pohjimmiltaan helppojen syöpien (keuhko/rinta) tarkistamisen jälkeen tarvitaan laaja seulonta okkultisten syöpien poissulkemiseksi. PET-skannausta on käytetty myös peittyvien syöpien diagnosoimiseksi tässä tilanteessa (Bataller ym., 2003).

Vaikka vasta-aineet, kuten muun muassa anti-Hu-, Yo ja Ri-vasta-aineet, voivat toisinaan olla positiivisia (niitä pidetään yleensä kasvainten seulontana), vasta-aineiden kaupallisella testaamisella on usein vain vähän diagnostista arvoa. Armangue et al (2016) havaitsivat: ”Onkoneuronivasta-aineita esiintyi 13 potilaalla (11 %), enimmäkseen Ri/ANNA2-vasta-aineita, joita havaittiin 7:llä potilaalla 10:stä (70 %), joilla oli rintasyöpä. ”

Tutkimuksissa on todettu autovasta-aineita laajalle valikoimalle erilaisia neuraalisia antigeenejä (Blaes, Fuhlhuber ym. 2005; Panzer ym. 2015; Player ym. 2015). Sabater ym. (2008) ehdottivat, että vasta-aineet ovat heterogeenisiä aikuisilla, toisin kuin neuroblastoomaa sairastavien lasten kohdalla. Esimerkkinä voidaan mainita, että satunnaisilla potilailla on CSF-vasta-aineita GABAB:lle (DeFelipe-Mimbrera ym., 2014) ja GQ1b:lle (Zaro-Weber ym., 2008). Yhteenvetona voidaan todeta, että suhtaudumme epäilevästi vasta-ainetestauksen kliiniseen hyödyllisyyteen aikuisilla, joilla on opsoklonus.

On tärkeää tarkkailla pahenemisen merkkejä potilailla, joilla on saccadicus-häiriöitä, sillä luonnollisesti kasvaimiin liittyvät oireyhtymät taantuvat harvoin. Tämä ei pidä 100-prosenttisesti paikkaansa, vaan on olemassa joitakin raportteja regressiosta kasvainpotilailla (Simister, 2011). Olemme itse nähneet taantumista potilailla, joita on hoidettu syövän vuoksi.

Vapaaehtoinen nystagmus luullaan erehdyksessä opsoklonukseksi

Aikuiset, kuten nuoretkin, oppivat joskus tuottamaan vapaaehtoista nystagmusta, yleensä saadakseen huomiota tai ehkä saadakseen työkyvyttömyyskorvauksia. Yleensä oppilas supistuu tätä tehdessään, eikä neurologisia löydöksiä tietenkään ole.

Muut syyt.

Difenhydramiinimyrkytykseen liittyy joskus opsoklonus. (Irioka ym. 2009; Herman ym. 2005). Koska difenhydramiinia on saatavilla ”reseptivapaasti”, tämä on otettava huomioon henkilöillä, jotka saattavat käyttää lääkkeitä väärin.

Opsoklonuksen mekanismi.

Opsoklonus johtuu klassisesti keskiaivorungon aivorungon taukosolujen toimintahäiriöstä. Tämä on kuitenkin todennäköisesti väärin. Ensimmäinen vihje tästä oli Ridleyn (1987) raportti, jossa hän tutki taukoneuroneja ruumiinavaustutkimuksissa ja totesi, että ne olivat normaalit kahdessa pienisoluiseen syöpään liittyvässä opsoklonustapauksessa. Kaksi tapausta on tietysti tuskin kattava tutkimus opsoklonuksesta.

Jatkotutkimukset ovat osoittaneet poikkeavuuksia lähinnä syvissä pikkuaivojen ytimissä. PET-tutkimukset osoittavat aktivoitumista syvissä pikkuaivojen ytimissä opsoklonuksessa, ja tavallisessa magneettikuvauksessa nähdään joskus leesioita (Helmchen ym., 2003; Boland ym., 2012; Mustafa ym., 2015). Samanlaista aktivoitumista syvissä pikkuaivojen ytimissä raportoitiin Newey ym. tapauksessa (2013). Fastigitaalinen okulomotorinen alue projisoituu burst-neuroneihin, omnipause-neuroneihin ja aivorungon sakkadigeneraattorin paikalliseen palautesilmukkaan. Fastigiate-okulomotorista aluetta inhiboi vermis. Näin ollen opsoklonuksen taustalla oleva perusongelma voi liittyä aktivoitumisen vähenemiseen posteriorisessa vermal lobule VII:ssä.

Toiset ovat raportoineet muutoksia talamuksessa, hypotalamuksessa ja ponsissa Flairilla (Chen ym., 2012). Tsutsumi ym. (2009) raportoivat tapauksesta, jossa oli vaurio oikeassa ylemmässä pontin tegmentumissa, mukaan lukien ylempi pikkuaivoputki, ja ehdottivat, että vaurio katkaisi fastigiaaliset yhteydet.

Ramat et al (2008) raportoivat, että he saivat matemaattisen mallinsa värähtelemään vähentämällä taukoneuronien estävää vaikutusta. Shaikh et al (2008) ehdotti, että ”ionikanavien toimintahäiriö burst-solukalvolla” on taustalla oleva poikkeavuus. Vaikka se ehkä pitääkin paikkansa, kysymys kuuluukin, mistä ionikanavien tai taukoneuronien toimintahäiriö johtuu?

Opsoklonuksen hoito

Opsoklonuksen hoito riippuu sen syystä. Periaatteessa meillä on paraneoplastinen, autoimmuuninen, infektioon liittyvä (? myös autoimmuuninen) ja idiopaattinen.

Kun kyseessä on paraneoplastinen, hoito keskittyy kasvaimen poistoon. Hoitoyritykset immunosuppressiivisilla lääkkeillä ovat usein epäonnistuneet (Hassan ym., 2008), mutta joitakin vasteita on raportoitu (Ohara ym., 2007)

Hyvin pienillä lapsilla, joilla on opsoklonus, pyritään tarmokkaasti löytämään ja poistamaan mahdollinen kasvain sekä hoitamaan voimakkailla immunosuppressiivisilla lääkkeillä. (Toyoshima et al, 2015). Kuten edellä kuitenkin mainittiin, lapsilla neuroblastooma ei yleensä ole kovin aggressiivinen, eikä sillä ole suurta merkitystä, poistetaanko kasvain vai ei, joten jossain määrin kasvaimen löytäminen ja poistaminen on vähätuottoista.

Autoimmuunilajin hoidon osalta on odotettavissa, että immunosuppressiota tarvitaan 5-7 vuoden ajan. On jonkin verran eroja siinä, miten tämä tehdään.

Pranzatelli ym. (2013) ehdottivat hoitoa voimakkailla immunosuppressiolääkkeillä, kuten rituksimabilla, steroideilla tai solunsalpaajahoidolla opsokloniassa myös neuroblastoomia sairastaville. Tätä ei juuri koskaan tehdä aikuisille, joilla on samankaltaisia oireita.

Hero et al (2013) toteaa, että hoito on suurelta osin steroideja.

Rituksimabi vähentää aktivoituneita B-soluja 6-9 kuukauden ajan ja vähentää sterodien käyttöä. Yleisesti ottaen lapset tarvitsevat 2-3 kurssia rituksimabia noin 6 kuukauden välein

Tate et al (2012) ehdottaa, että kortikotropiini tulisi yhdistää muihin immunosuppressiivisiin lääkkeisiin. Pranzatelli on myös ehdottanut, että ACTH:ta voitaisiin käyttää (2012). Näyttää siis siltä, että ACTH on järkevää vuodesta 2017 lähtien. Neuroblastoomaan liittyvän opsoklonuksen hoidon jälkeen useimmilla on pysyviä neurologisia seurauksia (Krug ym. 2010; De Grandis ym. 2009)

Wilbur ym. (2019) tutkivat ”lyhytaikaista etukäteishoitoa .. rituksimabihoidolla” yhteensä 7:llä hoidetulla lapsella ja 8:lla kontrollipotilaalla. Tämä oli add-on. He raportoivat, että rituksimabi mahdollisti steroidien ja IVIG:n keston lyhentämisen.

Kun opsoklonus on viruksen jälkeinen tai kasvain on hävinnyt tai vain idiopaattinen, hoito on oireenmukaista. Strupp ym. (2006) kommentoivat, että häiriöt, kuten okulaariflutteri ja opsoklonus, ovat ”edelleen vaikeasti hoidettavia”. (Strupp ja Brandt, 2006)

Opsoklonuksen oireenmukainen hoito koostuu suurelta osin lääkkeistä, jotka hidastavat hermosolujen nopeaa laukeamista. Esimerkkejä ovat gabapentiini, klonatsepaami (Paliwal ym., 2010; Bartos, 2006) ja kumma kyllä, difenhydramiini (jonka on myös raportoitu aiheuttavan opsoklonusta). Oletettavasti bentsodiatsepiinit tai difenhydramiini voivat myös pahentaa oireita. Pidämme tätä hieman arveluttavana.

• Armangue, T., et al. (2016). ”Opsoklonus-myoklonus-syndrooman kliiniset ja immunologiset piirteet hermosolujen pintavasta-aineiden aikakaudella”. JAMA Neurol 73(4): 417-424.
• Bartos, A. (2006). ”Tehokas suuriannoksinen klonatsepaamihoito kahdella potilaalla, joilla oli opsoklonus ja myoklonus: GABAerginen hypoteesi”. Eur Neurol 56(4): 240-242.
• Bataller L ym. Autoantigeenien monimuotoisuus opsoklonus-myoklonus-oireyhtymässä. Ann Neurol 2003:53:347-353
• Bhandari, H. S. (2012). ”Opsoklonus-myoklonus ataksiaoireyhtymän esiintyminen glutamiinihappodekarboksylaasivasta-aineiden kanssa”. BMJ Case Rep 2012.
• Biotti, D., et al. (2012). ”Opsoklonus, limbinen enkefaliitti, anti-Ma2-vasta-aineet ja mahalaukun adenokarsinooma.” Eur J Neurol 19(12): e144-145
• Boltshauser, E., et al. (1979). ”Imeväisikäisten myokloninen enkefalopatia eli ”tanssivien silmien oireyhtymä”. Raportti 7 tapauksesta pitkäaikaisseurannalla ja kirjallisuuskatsaus (tapaukset neuroblastooman kanssa ja ilman neuroblastoomaa)”.” Helv Paediatr Acta 34(2): 119-133.
• Boland, T., et al. (2012). ”Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome Presenting as Opsoclonus-Myoclonus”. Neuroophthalmology 36(4): 149-152.

• Brunklaus, A., et al. (2012). ”Neuroblastooman tutkiminen lapsuusiän opsoklonus-myoklonus -oireyhtymässä.” Arch Dis Child 97(5): 461-463.
• Chen, C. L., et al. (2012). ”Infektion jälkeinen opsoklonus ja palautuvat magneettikuvausmuutokset: tapausraportti ja kirjallisuuskatsaus.” Acta Neurol Taiwan 21(2): 79-83.
• Cogan, D. G. (1954). ”Silmien dysmetria; silmien lepattavat värähtelyt ja opsoklonus.” AMA Arch Ophthalmol 51(3): 318-335.
• Cogan, D. G. (1968). ”Opsoklonus, kehon vapina ja hyvänlaatuinen enkefaliitti”. Arch Ophthalmol 79(5): 545-551.
• Davidson, M., et al. (1968). ”Opsoklonus ja neuroblastooma”. N Engl J Med 279(17): 948.
• DeFelipe-Mimbrera, A., et al. (2014). ”Opsoklonus-myoklonus-oireyhtymä ja limbinen enkefaliitti, johon liittyy GABAB-reseptorin vasta-aineita CSF:ssä.” J Neuroimmunol 272(1-2): 91-93.
• De Grandis, E., et al. (2009). ”Neuroblastoomaan liittyvän opsoklonus-myoklonus-ataxia-oireyhtymän pitkäaikaisseuranta”. Neuropediatrics 40(3): 103-111.
• Ertekin, V. ja H. Tan (2010). ”Hepatiitti C -infektiosta johtuva opsoklonus-myoklonus -oireyhtymä”. Pediatr Neurol 42(6): 441-442.
• Gurkas, E., et al. (2014). ”Opsoklonus-myoklonusoireyhtymä rotavirusgastroenteriitin jälkeen.” Pediatr Int 56(6): e86-87.
• Hasegawa, S., et al. (2014). ”Valtakunnallinen tutkimus opsoklonus-myoklonus-oireyhtymästä japanilaisilla lapsilla.” Brain Dev.
• Hassan, K. A., et al. (2008). ”Pitkän aikavälin eloonjääminen pienisoluiseen keuhkosyöpään liittyvässä paraneoplastisessa opsoklonus-myoklonusoireyhtymässä.” J Neuroophthalmol 28(1): 27-30.
• Helmchen C, Rambold H, Sprenger A, Erdmann C, Binkofski F. Pikkuaivojen aktivaatio opsoklonuksessa: fMRI-tutkimus. Neurology 2003;61:412-415
• Hermann, D. M. ja C. L. Bassetti (2005). ”Reversiibeli opsoklonus difenhydramiinin väärinkäytön jälkeen”. Eur Neurol 53(1): 46-47.
• Hero, B. ja G. Schleiermacher (2013). ”Päivitys pediatrisesta opsoklonus-myoklonus-oireyhtymästä”. Neuropediatrics 44(6): 324-329.
• Irioka, T., et al. (2009). ”Difenhydramiinin itsemyrkytyksen aiheuttama opsoklonus”. J Neuroophthalmol 29(1): 72-73.
• Klaas, J. P., et al. (2012). ”Adult-onset opsoclonus-myoclonus syndrome”. Arch Neurol 69(12): 1598-1607.
• Klingelhoefer, L., et al. (2014). ”Vanishing white matter disease presenting as opsoclonus-myoclonus syndrome in childhood–a case report and review of the literature.” Pediatr Neurol 51(1): 157-164.
• Kruer, M. C., et al. (2014). ”Aggressiivinen kulku enkefaliitissa, johon liittyy opsoklonus, ataksia, korea ja kouristukset: ensimmäinen pediatrinen tapaus gamma-aminovoihappo B-tyypin reseptorin autoimmuniteetista.” JAMA Neurol 71(5): 620-623.
• Krug, P., et al. (2010). ”Opsoklonus-myoklonus lapsilla, jotka liittyvät tai eivät liity neuroblastoomaan.” Eur J Paediatr Neurol 14(5): 400-409.
• Kumar, A., et al. (2005). ”Paraneoplastinen opsoklonus-myoklonus-syndrooma: non-Hodgkinsin lymfooman ensiesittely.” J Neurooncol 73(1): 43-45.
• Kurian, M., et al. (2010). ”Opsoklonus-myoklonusoireyhtymä anti-N-metyyli-D-aspartaattireseptorin enkefaliitissa”. Arch Neurol 67(1): 118-121.
• Kuwahara, H., et al. (2013). ”Silmän räpyttely, yleistynyt myoklonus ja trunkaalinen ataksia potilaalla, jolla on Gravesin oftalmopatia.” J Neurol 260(11): 2906-2907.
• Laroumagne, S., et al. (2014). ””Tanssivan silmän oireyhtymä” toissijainen opsoklonus-myoklonusoireyhtymä pienisoluisessa keuhkosyövässä.”” Case Rep Med 2014: 545490.
• Lewis, M. A., et al. (2010). ”Opsoklonus endometriumsyövän epäiltynä paraneoplastisena oireyhtymänä”. Rare Tumors 2(3): e42.
• Markakis, I., et al. (2008). ”Opsoklonus-myoklonus-ataxia-oireyhtymä, johon liittyy autovasta-aineita glutamiinihapon dekarboksylaasia vastaan”. Clin Neurol Neurosurg 110(6): 619-621.
• Mitchell, W. G., et al. (2005). ”Pitkittäinen neurologinen kehitysarviointi lapsilla, joilla on opsoklonus-ataxia.” Pediatrics 116(4): 901-907.
• Morales La Madrid, A., et al. (2012). ”Opsoklonus-myoklonus ja anti-Hu-positiivinen limbinen enkefaliitti neuroblastoomapotilaalla.” Pediatr Blood Cancer 58(3): 472-474.
• Mustafa, M., et al. (2015). ”Postinfektiivinen opsoklonus-myoklonus -oireyhtymä 41-vuotiaalla potilaalla – Hyperaktivaation visualisointi syvissä pikkuaivojen ytimissä aivojen -FDG- PET:llä.”. J Neuroimaging 25(4): 683-685.
• Newey, C. R., et al. (2013). ”Radiologinen korrelaatio silmän räpyttelystä tapauksessa, jolla oli paraneoplastinen enkefaliitti”. J Neuroimaging 23(2): 251-253.
• Nwafor, D. C., et al. (2019). ”Paraneoplastinen opsoklonus-myoklonus potilaalla, jolla oli haiman adenokarsinooma”. Case Rep Neurol Med 2019: 3601026.
• Nunes, J. C., et al. (2011). ”Mycoplasma pneumoniae -infektioon liittyvä opsoklonus-myoklonus-oireyhtymä iäkkäällä potilaalla.” J Neurol Sci 305(1-2): 147-148.
• Ohara, S., et al. (2007). ”Pienisoluiseen keuhkosyöpään liittyvä opsoklonus-myoklonus-ataxia ja pikkuaivojen kognitiivinen affektiivinen oireyhtymä – ruumiinavaustapaus.” Mov Disord 22(9): 1320-1324.
• Paliwal, V. K., et al. (2010). ”Klonatsepaamille reagoiva opsoklonus-myoklonus-oireyhtymä: lisätodisteita fastigiaalisen ytimen disinhibition hypoteesin puolesta?” J Neural Transm 117(5): 613-615.
• Pang, K. K., et al. (2010). ”Prospektiivinen tutkimus tanssivan silmän oireyhtymän/opsoklonus-myoklonusoireyhtymän esittelystä ja hoidosta Yhdistyneessä kuningaskunnassa.” Eur J Paediatr Neurol 14(2): 156-161.
• Panzer, J. A., et al. (2015). ”Dendriittisten hermosolujen pinta-antigeenien vasta-aineet opsoklonus myoklonus ataksiaoireyhtymässä.” J Neuroimmunol 286: 86-92.
• Pike, M. (2013). ”Opsoklonus-myoklonus -oireyhtymä”. Handb Clin Neurol 112: 1209-1211.
• Player, B., et al. (2015). ”Pediatric Opsoclonus-Myoclonus-Ataxia Syndrome Associated with Anti-N-methyl-D-aspartate Receptor Encephalitis”. Pediatr Neurol 53(5): 456-458.
• Pranzatelli MR: Opsoclonus-myoclonus syndrome. Clin Neuropharmacol 1992 Jun;15(3):186-228;
• Pranzatelli, M. R., et al. (2009). ”Insights on chronic-relapsing opsoclonus-myoclonus from a pilot study of mycophenolate mofetil”. J Child Neurol 24(3): 316-322.
• Pranzatelli, M. R., et al. (2012). ”Ofatumumabi rituksimabiallergiselle lapselle, jolla oli kroonisesti uusiutuva paraneoplastinen opsoklonus-myoklonus”. Pediatr Blood Cancer 58(6): 988-991.
• Pranzatelli, M. R., et al. (2013). ”CXCR3:n ja sen ligandien CXCL9, -10 ja -11 ilmentyminen lasten opsoklonus-myoklonus-oireyhtymässä.” Clin Exp Immunol 172(3): 427-436.
• Pranzatelli, M. R., et al. (2013). ”CCR7-signalointi pediatrisessa opsoklonus-myoklonus-syndroomassa: seerumin CCL21-ilmaisun säännelty ylössäätely on steroidivasteista.” Cytokine 64(1): 331-336.
• Ramat, S., et al. (2008). ”Saccade-mallien soveltaminen oskillaatioiden huomioon ottamiseksi”. Prog Brain Res 171: 123-130.
• Ridley, A., et al. (1987). ”Omnipause-neuronit kahdessa keuhkojen kaurasolusyöpään liittyvässä opsoklonustapauksessa.” Brain 110 ( Pt 6): 1699-1709.
• Rossor, A. M., et al. (2014). ”Ruokatorven levyepiteelisolusyöpään aiheuttama Opsoclonus myoclonus -oireyhtymä.” BMJ Case Rep 2014.
• Rothenberg, A. B., et al. (2009). ”Neuroblastooman ja opsoklonus-myoklonusoireyhtymän välinen yhteys: historiallinen katsaus.” Pediatr Radiol 39(7): 723-726.
• Sabater, L., et al. (2008). ”Neuronien pinta-antigeenien vasta-aineiden analyysi aikuisten opsoklonus-myoklonusoireyhtymässä.” J Neuroimmunol 196(1-2): 188-191.
• Salazar, R., et al. (2012). ”Opsoklonus Hashimoton enkefalopatian ilmentymänä”. J Clin Neurosci 19(10): 1465-1466.
• Shaikh, A. G., et al. (2008). ”Saccadic burst -solukalvon toimintahäiriö on vastuussa saccadic-oskillaatioista.” J Neuroophthalmol 28(4): 329-336.
• Simister, R. J., et al. (2011). ”Sekventiaalinen fluktuoiva paraneoplastinen okulaarinen flutter-opsoklonus-myoklonus-oireyhtymä ja Lambert-Eatonin myasteeninen oireyhtymä pienisoluisessa keuhkosyövässä.” J Neurol Neurosurg Psychiatry 82(3): 344-346.
• Singhi, P., et al. (2014). ”Opsoclonus-myoclonus -oireyhtymää sairastavien lasten kliininen profiili ja lopputulos”. J Child Neurol 29(1): 58-61.
• Smith, J. L. ja F. B. Walsh (1960). ”Opsoclonus-ataxic conjugate movements of the eyes”. Arch Ophthalmol 64: 244-250.
• Smith, M. L., et al. (2010). ”Neuropsykologinen heikkeneminen/paraneminen opsoklonus-myoklonus ataksiassa.” Neurocase 16(4): 352-357.
• Sotirchos, E. S., et al. (2011). ”Pienisoluiseen keuhkosyöpään liittyvä opsoklonus-myoklonusoireyhtymä ja liioiteltu hätääntymisvaste.” Mov Disord.
• Strupp, M. ja T. Brandt (2006). ”Farmakologiset edistysaskeleet neurootologisten ja silmän liikehäiriöiden hoidossa”. Curr Opin Neurol 19(1): 33-40.
• Tate, E. D., et al. (2012). ”Aktiivinen vertailukontrolloitu, rater-sokea tutkimus kortikotropiinipohjaisista immunoterapioista opsoklonus-myoklonus-oireyhtymässä.” J Child Neurol 27(7): 875-884.
• Toyoshima, D., et al. (2015). ”Rituksimabihoito uusiutuneen opsoklonus-myoklonus-oireyhtymän hoidossa”. Brain Dev.
• Tsutsumi, T., et al. (2009). ”Silmän räpyttely, joka liittyy oikean ylemmän pontin tegmentumin vaurioon.” Auris Nasus Larynx.
• Turner, H., et al. (2018). ”Tapausselostus nenän sivuontelotulehduksesta, joka aiheuttaa opsoclonus myoclonus -oireyhtymän.” AME Case Rep 2: 47.
• Weizman, D. A. ja W. L. Leong (2004). ”Anti-Ri-vasta-aineen aiheuttama opsoklonus-myoklonus-oireyhtymä ja rintasyöpä: tapausselostus ja kirjallisuuskatsaus.” J Surg Oncol 87(3): 143-145.
• Wilbur, C., et al. (2019). ”Pediatrisen opsoklonus-myoklonus -oireyhtymän ennakoiva immunomodulatiivinen hoitoprotokolla.” Pediatr Blood Cancer 66(8): e27776.
• Wong, A. (2007). ”Päivitys opsoklonuksesta”. Curr Opin Neurol 20(1): 25-31.
• Yamaguchi, Y., et al. (2013). ”Opsoklonuksen ja pikkuaivojen ataksian huomattava paraneminen kateenkorvan levyepiteelisolusyövän kirurgisen poiston jälkeen: tapausselostus.” J Neurol Sci 325(1-2): 156-159.
• Yonekawa, T., et al. (2011). ”Lisääntyneet säikähdysvasteet opsoklonus-myoklonus -oireyhtymässä.” Brain Dev 33(4): 335-338.
• Zamecnik, J., et al. (2004). ”Paraneoplastinen opsoklonus-myoklonus-oireyhtymä, joka liittyy pahanlaatuiseen fibroosiseen histiosytoomaan: neuropatologiset löydökset.” Cesk Patol 40(2): 63-67.
• Zangemeister, W. H., et al. (1979). ”Hyvänlaatuinen enkefaliitti: opsoklonuksen elektro-okulografinen analyysi”. J Neurol 222(2): 95-108.
• Zaro-Weber, O., et al. (2008). ”Silmän värinä, yleistynyt myoklonus ja vartalon ataksia, jotka liittyvät anti-GQ1b-vasta-aineisiin.” Arch Neurol 65(5): 659-661.

Tapausselostukset järjestetty tartunnanaiheuttajan mukaan:

Chikungunya ja dengue yhdessä

• do Rosario, M. S., et al. (2018). ”Chikungunya- ja dengueviruksen samanaikaiseen infektioon liittyvä opsoklonus-myoklonus-ataxia-oireyhtymä”. Int J Infect Dis 75: 11-14.

Dengue:

• Desai, S. D., et al. (2018). ”Opsoclonus myoclonus -oireyhtymä: A Rare Manifestation of Dengue Infection in a Child.” J Pediatr Neurosci 13(4): 455-458.
• Wiwanitkit, V. (2014). ”Dengue-tautiin liittyvä opsoklonus-myoklonus-ataxia-oireyhtymä”. Parkinsonism Relat Disord.

Enterovirus

• Akiyama, K., et al. (2008). ”Aikuisen tapaus enterovirus 71:n aiheuttamasta käsi-, suu- ja sorkkataudista, johon liittyi opsoclonus myoclonica.” Tokai J Exp Clin Med 33(4): 143-145.

Hepatiitti A tai B

• Lee, S. U., et al. (2019). ”Vestibulaarinen hyperrefleksia ja opsoklonus akuutissa hepatiitti A -virusinfektiossa”. Cerebellum.

HIV

• Kanjanasut, N., et al. (2010). ”HIV:hen liittyvä opsoklonus-myoklonus-ataxia-oireyhtymä: raportti kahdesta tapauksesta”. Clin Neurol Neurosurg 112(7): 572-574.
• Scott, K. M., et al. (2009). ”Opsoclonus-myoclonus -oireyhtymä ja HIV-infektio”. J Neurol Sci 284(1-2): 192-195.
• Vale, T. C., et al. (2013). ”Opsoklonus-myoklonus-ataxia-oireyhtymä AIDS-potilaalla.” Einstein (Sao Paulo) 11(4): 533-534.
• Wiersinga, W. J., et al. (2012). ”Hoitoresistentti opsoklonus-myoklonus -oireyhtymä toissijaisesti HIV-1-infektion seurauksena.” Clin Infect Dis 54(3): 447-448.

HPV

• McCarthy, J. E. ja J. Filiano (2009). ”Opsoclonus Myoclonus ihmisen papilloomavirusrokotteen jälkeen lapsipotilaalla”. Parkinsonism Relat Disord 15(10): 792-794.

HSV ja Zoster

• Belcastro, V., et al. (2014). ”Opsoklonus-myoklonusoireyhtymä, joka liittyy ihmisen herpesvirus-6:n rhomboenkefaliittiin”. J Neurol Sci 341(1-2): 165-166.
• Singh, D., et al. (2010). ”Varicella-zoster-viruksen aiheuttama opsoklonus-myoklonus-oireyhtymä”. Ann Indian Acad Neurol 13(3): 211-212.

Influenssa

• Morita, A., et al. (2012). ”Opsoklonus-myoklonus-oireyhtymä influenssa-a-infektion jälkeen”. Intern Med 51(17): 2429-2431.

Lyme

• Gibaud, M., et al. (2019). ”Opsoklonus neuroborrelioosia sairastavalla lapsella: Case report and review of literature.” Arch Pediatr 26(2): 118-119.
• Peter, L., et al. (2006). ”Opsoklonus-myoklonus Lymen taudin ilmentymänä”. J Neurol Neurosurg Psychiatry 77(9): 1090-1091.
• Radu, R. A., et al. (2018). ”Länsi-Niilin virusinfektioon liittyvä opsoklonus-myoklonusoireyhtymä: Case Report and Review of Literature.” Front Neurol 9: 864.
• Skeie, G. O., et al. (2007). ”Opsoclonus myoclonus -oireyhtymä kahdessa neuroborrelioosia sairastavassa tapauksessa.” Eur J Neurol 14(12): e1-2.

Mumps

• Kang, B. H. ja J. I. Kim (2014). ”Opsoklonus-myoklonus-oireyhtymä, joka liittyy sikotautivirusinfektioon”. J Clin Neurol 10(3): 272-275.

Mycoplasma

• Huber, B. M., et al. (2010). ”Mycoplasma pneumoniaen liittyvä opsoklonus-myoklonusoireyhtymä kolmessa tapauksessa”. Eur J Pediatr 169(4): 441-445.

Strep

• Dassan, P., et al. (2007). ”Poststreptokokin aiheuttaman opsoklonus-myoklonus-oireyhtymän tapaus”. Mov Disord 22(10): 1490-1491.

Typhus

• D’sa, S., et al. (2012). ”Opsoklonus scrub typhusissa”. J Postgrad Med 58(4): 296-297.
• Ralph, R., et al. (2019). ”Scrub Typhus-Associated Opsoclonus: Clinical Course and Longitudinal Outcomes in an Indian Cohort”. Ann Indian Acad Neurol 22(2): 153-158.

WNV

• Cooper, C. J. ja S. Said (2014). ”Länsi-Niilin viruksen enkefaliitin aiheuttama opsoklonus-myoklonus-oireyhtymä”. Neurol Int 6(2): 5359.

Lue vastuuvapauslausekkeemme – Palaa hakemistoon. – Sivu on viimeksi muokattu: Maaliskuu 4, 2021