Rintakehän vammat aiheuttavat vuosittain 25 prosenttia kaikista traumaattisista kuolemantapauksista. On tärkeää, että kaikki EMS-palveluntarjoajat ovat epäluuloisia ja valppaita kohdatessaan rintakehän traumapotilaan.
Rintakehän vammat
Rintakehän vammat johtuvat tylpän voiman aiheuttamasta traumasta, läpäisevästä traumasta tai molemmista. Niitä nähdään usein:
- Auto-onnettomuuksissa
- Putoamisissa liian korkealta (yleensä >15′ pystysuunnassa)
- Räjähdysvammoissa (sekä primaari- että sekundaarivammoissa)
- Merkittävissä iskut rintakehään
- Rintakehän puristusvammat
- Pistoolin ampumahaavat (GSW)
- Veitsenisku/vamma
Erilaiset rintakehän vammat/traumat, luokiteltu vaurioalueen mukaan:
- Luurankovamma (Kylkiluut, solisluut, rintalasta)
- Keuhkovamma (henkitorvi, keuhkoputket, keuhkot)
- Sydän/suuret verisuonet (sydänlihas, aortta, keuhkoverisuonet)
Henkilön rintakehän häkkyrän on oltava vahingoittumaton asianmukaisen ventilaation mahdollistamiseksi. Riittämättömään ilmanvaihtoon johtava tylppä rintakehävamma voi johtaa nopeasti hypoksiaan ja hyperkarbiaan. Seurauksena on asidoosi ja hengitysvajaus, jos hätätoimenpiteitä ei aloiteta nopeasti. Tylpiin rintakehän seinämän vammoihin kuuluvat kylkiluun murtumat yksittäisestä kylkiluusta rintakehän vääntymiseen sekä rintalastan murtumat. Tunkeutuvat rintakehävammat voivat myös aiheuttaa hypoksiaa ja hypokarbiaa, kun sisäänhengityspaineet häviävät.
Kylkiluun/rintalastan murtuma
Kylkiluun murtumat ovat yleisin rintakehävamma. Vaikka kylkiluun murtuma on potilaalle hyvin kivulias, kylkiluun murtuman ongelmana ei yleensä ole itse murtuma, vaan murtumiin mahdollisesti liittyvät sisäiset vammat; kuten:
- Pneumothorax
- Hemothorax
- Sydänvamma
- Maksan repeämät
- Pernan repeämät
Kolmen ensimmäisen rintakylkiluun murtumat ovat harvinaisia; kylkiluut ovat lyhyempiä ja jäykempiä, ja ne ovat solisluun, lapaluun ja rintakehän ylemmän osan seinämälihaksien suojaamia. Kahden tai useamman kylkiluun murtumien esiintyminen millä tahansa rintakehän tasolla liittyy suurempaan sisäisten vammojen esiintyvyyteen.
Kylkiluut 4-9 ovat yleisimpiä loukkaantuneita kylkiluita, koska ne ovat alttiita ja suhteellisen liikkumattomia. Nämä kylkiluut kiinnittyvät anteriorisesti rintalastaan ja posteriorisesti selkärankaan. Kylkiluihin 9-11 fx. liittyy suuri riski vatsaontelon sisäisten vammojen, erityisesti maksan ja pernan vammojen, syntymiseen.
Sisäkylkiluun murtuma ja costochondraalinen irtoaminen (rintalastan irtoaminen kylkiluista) johtuvat usein etupuolelta tulevasta tylpän voiman aiheuttamasta traumasta. Koska sydän sijaitsee suoraan rintalastan takana, sydänkomplikaatioita, kuten sydänlihaksen ruhjoutumista, voi esiintyä murtuneen tai siirtyneen rintalastan yhteydessä.
Huomautus: Meidän on vaikea käsittää tapahtumapaikalla, mutta rintalastan murtuma on todennäköisempää, että pidätetty matkustaja kärsii rintalastan murtumasta kuin pidättämätön matkustaja.
Flail Chest
Flail Chest syntyy, kun 3 tai useampi kylkiluu murtuu kahdesta tai useammasta kohdasta, jolloin syntyy vapaasti liikkuva rintakehän seinämän osa, joka liikkuu paradoksaalisesti muuhun rintakehään nähden. Flail-segmentit voivat sijaita anteriorisesti, lateraalisesti tai posteriorisesti. Flail rintalasta voi olla seurausta anteriorisesta tylpän voiman aiheuttamasta traumasta, joka irrottaa rintalastan kaikista kylkiluista (costochondraalinen irtoaminen).
Hengitykseen flail rintakehä vaikuttaa kolmella tavalla:
- Rintakehän seinämän eheyden menettäminen ja siitä johtuva flail segmentin paradoksaalinen liike lisäävät hengitystyötä.
- Tidaalitilavuus pienenee, koska flail-segmentin paradoksaalinen liike puristaa keuhkoa vaurioituneella puolella inspiraation aikana. Se johtuu myös potilaan haluttomuudesta/kyvyttömyydestä tehdä syviä hengityksiä, koska flail-segmentin liikkeestä aiheutuu kipua.
- Keuhkojen ruhjeet häiritsevät hengitystä, mikä johtaa atelektaasiin ja huonoon kaasunvaihtoon alveolaarisen kapillaarikalvon läpi.
Nämä tekijät edistävät riittämättömän hengityksen ja hypoksian kehittymistä.
Pulmonaalivammat
Terveän rintakehän seinämän lisäksi tarvitaan ehjä ja toimiva keuhkojärjestelmä ja riittävien ventilaatioiden varmistamiseksi. Yleisiä keuhkovammoja ovat:
- Pulmonaalinen kontuusio
- Yksinkertainen avoin/suljettu pneumothorax
- Jännityspneumothorax
- Hemothorax
- Traumaattinen asfyksia.
Pneumothorax syntyy, kun ilma kerääntyy keuhkojen ja rintakehän seinämän sisäpuolen väliseen pleuratilaan. Se on yleinen komplikaatio tylpistä ja läpäisevästä rintakehän traumasta, joka läpäisee parietaalisen ja viskeraalisen pleuran.
Pneumothorax luokitellaan seuraavasti:
- yksinkertainen pneumothorax
- avoin pneumothorax
- jännityspneumothorax
yksinkertainen pneumothorax
Yksinkertainen pneumothorax syntyy, kun reikä viskeraalisessa keuhkopussissa päästää ilmaa poistumaan keuhkosta ulospäin keuhkopussin pleuratilaan. Yksinkertainen pneumothorax syntyy useimmiten, kun murtunut kylkiluu repii keuhkopussin. Se voi syntyä ilman murtumaa, kun tylppä vamma aiheutuu täydellä sisäänhengityksellä ja glottis suljettuna (hengitystä pidättäen). Tällöin alveolinsisäinen paine nousee dramaattisesti ja alveoli repeää. Tunnetaan yleisesti nimellä paperipussioireyhtymä.
Hoito: Potilaat pystyvät usein ylläpitämään omat hengitystiet ja hengittämään riittävästi. Tällöin on annettava happea NRB:n kautta 12-15 l/min (SpO2 vähintään 94 %). Aseta potilas sydänmonitoriin ja aseta infuusiokanyyli. Seuraa EtCO2:ta, jos mahdollista, ja immobilisoi selkäranka, jos se on perusteltua. Potilaat tarvitsevat harvoin BVM:ää tai intubaatiota.
Avoinna oleva pneumothorax
Avoinna oleva pneumothorax syntyy, kun rintakehän seinämässä ja keuhkopussissa oleva reikä (tavallisesti nikkeliä suurempi) päästää ilmaa keuhkopussitilaan. Ilma voi liikkua sisään ja ulos rintakehän seinämässä olevasta reiästä sisäänhengityksen yhteydessä, jolloin syntyy imevä rintakehän haava.
Hoito : Peitä avoimeen pneumothoraxiin liittyvä tunkeuma kolmelta sivulta teipatulla okklusiivisella sidoksella. Näin luodaan tehokkaasti yksisuuntainen venttiili, joka estää ilmaa pääsemästä rintakehään läpiviennin kautta sisäänhengityksen aikana, mutta sallii kuitenkin ilman poistumisen uloshengityksen aikana, mikä estää jännityspneumothoraxin kehittymisen.
On tilanteita, joissa okklusiivinen sidos ei toimi kunnolla ja ilmaa kertyy rintakehään. Jos okklusiivinen sidos on kiinnitetty ja jännityspneumothoraxin merkkejä ja oireita ilmenee, nosta sidoksen kulmaa, jotta rintakehä pääsee purkautumaan. Seuraavalla lyhyellä videolla näytetään imevän rintahaavan asianmukainen hoito.
Jännityspneumothorax
Jännityspneumothorax on todellinen hätätilanne; se syntyy, kun keuhkossa oleva reikä toimii yksisuuntaisena venttiilinä, joka sallii ilman pääsyn rintaan sisäänhengityksen yhteydessä, mutta ilma ei pääse poistumaan uloshengityksen yhteydessä. Jokaisella hengenvedolla paine rintaontelossa kasvaa, jolloin keuhko tyhjenee entisestään. Kun paine kasvaa edelleen, välikarsina työntyy kohti vahingoittumatonta puolta. Tämä siirtymä aiheuttaa suoniliepeen kuroutumisen, mikä vähentää laskimopaluuta. Tämä aiheuttaa ketjureaktion, jossa esikuormitus vähenee, iskutilavuus pienenee, sydämen minuuttitilavuus pienenee ja lopulta verenpaine laskee. Lopulta se alkaa häiritä vamman vastakkaisen puolen keuhkojen laajenemista, mikä pienentää hengitystilavuutta terveessä keuhkossa. Obstruktiivinen sokki ja hypoksia ovat jännityspneumothoraxin seurauksia.
Jos jännityspneumothorax pahenee, syntyy mediastinaalinen siirtymä. Takykardia ja hypotensio syvenevät, minkä jälkeen tajunnan taso laskee. Keuhkoäänet heikkenevät vahingoittumattomalla puolella, ja JVD:tä esiintyy laskimopaluun vähentyessä sydämeen, jos samanaikaista hypovolemiaa ei esiinny. Henkitorven poikkeama, jos ensihoito havaitsee sen ylipäätään, on hyvin myöhäinen merkki, ja se ilmenee kaulan alaosassa. Paheneva syanoosi, tajuttomuus ja lopulta kuolema ilmenevät.
Hoito: Jännityspneumothoraxin hoito on neulan purku, joka on tyypillisesti vain ALS-palvelun tarjoajien käytettävissä oleva taito.
BLS-palveluntarjoajien tulisi antaa näille potilaille PPV:tä samalla, kun heidät kuljetetaan nopeasti ensiapupoliklinikalle tai tavataan ALS-yksikön kanssa.
Toteuta neulan dekompressio, kun jännityspneumothoraxia epäillään, ennen muuta hoitoa (Ota yhteys MCP:hen).
Toimenpide: 2-3″14 g:n katetri työnnetään toiseen tai kolmanteen kylkiluiden väliseen tilaan keskikolmanneksen kohdalle juuri kylkiluun yläosan yläpuolelle. On tärkeää käyttää riittävän pitkää neulaa. Kun neula on työnnetty keuhkopussitilaan, ilma poistuu neulan läpi, rintakehä purkautuu välittömästi ja jännityspneumothoraxille ominainen sydän- ja hengitysvaikeus korjaantuu melko nopeasti. Katetri jätetään paikalleen, ja se on yleensä varustettu läppäventtiilillä, jotta ilma pääsee poistumaan rintakehästä mutta ei pääse takaisin sisään. Kaupallisia neulatorakostomiasarjoja on saatavana useilta valmistajilta, tai sarja voidaan valmistaa ambulanssista tavallisesti löytyvillä välineillä.
Tension Pneumothoraxin hoito Prehospital
Hemothorax
Hemothorax syntyy, kun veri kerääntyy keuhkopussin onteloon. Sitä voi esiintyä sekä tylpän että läpäisevän rintakehävamman yhteydessä. Keuhkoparenkyymin vammasta johtuva verenvuoto on tavallisin hemothoraxin syy, mutta tällaisista vammoista johtuva verenvuoto on yleensä itsestään rajoittuvaa, koska kerääntyvä veri on puristavaa, keuhkoissa on runsaasti tromboplastiinia (veren proteiinia, joka auttaa hyytymisessä) ja keuhkovaltimon matala valtimopaine, jotka kaikki helpottavat hyytymien muodostumista ja pysäyttävät verenvuodon. Keuhkojen parenkyymin ja valtimoiden ja/tai laskimoiden suuret vammat voivat vuotaa huomattavasti (yli 1 litra) ja johtaa hypovolemiseen sokkiin.
Verenvuoto loukkaantuneesta välivaltimosta voi olla vakavaa, sillä se haarautuu suoraan aortasta ja siihen kohdistuu korkea paine. Kertyvä veri syrjäyttää ja romahduttaa keuhkoja, vähentää hengitystilavuutta ja heikentää ventilaatiota, mikä johtaa hypoksiaan. Jos sen annetaan edetä, voi kehittyä harvinainen komplikaatio, jota kutsutaan jännityshemothoraxiksi ja joka ilmenee samalla tavalla kuin jännityspneumothorax.
Potilaalla, jolla on hemothorax, on hengitysvaikeuksia, keuhkoäänet ovat heikentyneet tai puuttuvat vaurioituneelta puolelta ja rintakehä on tylsä lyömiseen. Lisäksi esiintyy sokin merkkejä, mukaan lukien takykardia, takypnea, viileä, kalpea, diaforeettinen iho ja hypotensio.
Hoito: Hemothoraxin hoito aloitetaan hapen antamisella ja infuusion antamisella sekä ulkoisen verenvuodon hallinnalla. Varaudu sallivaan hypotensioon, sillä aggressiivinen nesteen tilavuuden korvaaminen voi laimentaa jäljelle jäävää verta ja sen hyytymistekijöitä, jotka molemmat voivat häiritä elimistön pyrkimyksiä hyytymänmuodostukseen, verenvuodon hallintaan ja hemostaasiin.
Traumaattinen asfyksia
Traumaattinen asfyksia syntyy, kun rintakehään kohdistuvat äkilliset ja voimakkaat puristusvoimat johtavat siihen, että veri kulkeutuu käänteisesti oikealta puolelta sydämen oikeasta puoliskosta ylemmän laskimotiehyen (vena cava superiorin) läpi kaula-aukon ja päälaenon suuriin suoniin. Traumaattista asfyksiaa sairastavan potilaan kliinisessä tutkimuksessa havaitaan yläraajojen syanoosi, molemminpuolinen sidekalvonalainen verenvuoto, turvotus, kirkkaan punaiset kasvot ja turvonnut kieli. Aivoverenkierron heikkeneminen voi johtaa neurologisiin vajaatoimintoihin, muuttuneeseen psyykkiseen tilaan, muuttuneeseen tajunnan tasoon tai kouristuskohtaukseen.
Hoito: Traumaattisen asfyksiapotilaan sairaalahoitoa edeltävä hoito on pääasiassa tukihoitoa. Dramaattisesta ulkonäöstä huolimatta tila itsessään on usein hyvänlaatuinen, jos intratorakaalisia tai intraabdominaalisia vammoja ei ole. Annetaan selkärangan immobilisaatio, jos vammamekanismi viittaa selkärangan tai selkäydinvaurion mahdollisuuteen, ja annetaan happea, jos rintakehän sisäistä vammaa epäillään tai hypoksiaa esiintyy. Aloita ALS-toimenpiteet, kuten happihoito, infuusio, sydämen seuranta ja nestemäärän elvytys, jos sokin merkkejä esiintyy.
Traumaattinen asfyksia
Sydän- ja verisuonivammat
Sydän- ja verenkiertoelimistön rintakehän sisäisiin komponentteihin kohdistuvilla vammoilla on usein tuhoisat ja välittömästi henkeä uhkaavat vaikutukset. Yleisiä vammoja ovat sydänpussin tamponaatio, tylppä sydänvamma ja tylppä aorttavamma.
Sydänpussin tamponaatio
Sydänpussin tamponaatio on veren kerääntyminen sydänpussin sisään, mikä johtaa sydämen puristumiseen, sydämen täyttymisen heikkenemiseen ja sydämen tehon vähenemiseen. Akuutti sydänpussitamponaatio on yleisintä potilailla, joilla on rintakehän ja ylävatsan läpäiseviä vammoja, ja se liittyy harvoin tylpän voiman aiheuttamiin vammoihin.
Se esiintyy useammin pisto- kuin ampumahaavoissa.
Alkuperäisen läpäisevän vamman jälkeen sydänpussi sulkee reiän. Jatkuva verenvuoto loukkaantuneesta sydänlihaksesta täyttää sydänpussitilan. Sydänpussin perikardium on suhteellisen joustamaton, ja jopa pienten verimäärien (60-100 ml) pääsy lyhyessä ajassa johtaa tamponaatioon. Sydänpussin kohonnut paine siirtyy sydämeen, puristaa sitä ja estää kammion riittävän täyttymisen diastolen aikana. Tämä puolestaan vähentää esikuormitusta, iskutilavuutta ja sydämen tehoa. Nopeasti syntyy dramaattinen hypotensio. Sydämen puristuksen seurauksena diastolinen paine kasvaa. Kapeneva pulssipaine kehittyy, kun systolinen paine laskee pienentyneen sydämen minuuttitilavuuden vuoksi, mutta diastolinen paine pysyy korkeana sydämen kompression vuoksi. JVD voi kehittyä toissijaisesti vähentyneen laskimopaluun vuoksi sydämen oikealle puolelle. Vähentyneen sydämen ulostulon lisäksi sydämen tamponaatio vähentää sydänlihaksen perfuusiota sepelvaltimoiden puristumisen vuoksi, mikä vähentää sydänlihaksen hapensaantia.
Klassisiin sydämen tamponaatioon liittyviin löydöksiin kuuluvat hypotensio, JVD ja vaimeat sydämen äänet, oirekolmikko, joka tunnetaan yhteisnimellä Beckin kolmio. Tätä triadia on vaikea tunnistaa sairaalaa edeltävässä ympäristössä, sillä sydänäänten auskultaatio voi osoittautua vaikeaksi meluisissa ambulansseissa. Tamponaation kehittyessä esiintyy hypotensiota ja takykardiaa sekä pulssipaineen kaventumista ja mahdollisesti pulsus paradoxusta (systolisen verenpaineen lasku yli 10 mmHg hengityksen aikana).
Hoito: Sydänpussitamponaation hoidossa keskitytään hengitysteiden hallintaan, hapetukseen sekä ventilaation ja verenkierron tukemiseen. Sydänpussin tamponaation merkit ja oireet voivat muistuttaa jännityspneumothoraxin oireita, vaikka molemminpuolisten keuhkoäänten esiintyminen voi sulkea pois jälkimmäisen.
Hypotensiivisillä potilailla nopea tilavuuden laajentaminen isotonisella kristalloidilla lisää laskimopaineita, mikä johtaa lisääntyneeseen esikuormitukseen ja lisääntyneeseen sydämen minuuttitilavuuteen, mikä nostaa systolisia paineita.
Tamponaation selitysvideo
Tylppä sydänvamma
Tylppä sydänvamma on termi, joka edustaa sydänlihaksen vammojen kirjoa, johon kuuluvat:
- Myokardiaalinen aivotärähdys kuvaa tylpän sydänvamman muotoa, joka ei aiheuta suoraa vammaa sydänlihakseen.
- Myokardiaalinen kontuusio syntyy, kun sydänlihas ruhjoutuu, useimmiten tylpän voiman aiheuttaman trauman seurauksena.
- Myokardiaalinen repeämä on eteisen tai kammion seinämän akuutti traumaattinen repeämä.
Myokardiaalinen ruhje on yleensä seurausta rintalastan alueelle kohdistuneesta tylpän voiman aiheuttamasta traumasta, joka puristaa sydämen rintalastan ja selkärangan väliin, jolloin sydänlihas vaurioituu. Sydänlihaksen vammaan voi kuulua sydänlihaksen sisäistä verenvuotoa, turvotusta, iskemiaa ja nekroosia, jotka kaikki johtavat sydämen toimintahäiriöihin.
Sydänlihaksen repeämä syntyy, kun tylpän voiman aiheuttama trauma johtaa kammionsisäisen tai valtimonsisäisen paineen nousuun, joka on riittävän merkittävä sydänlihaksen seinämän repeämiseen. Se on useimmiten seurausta suurten nopeuksien moottoriajoneuvo-onnettomuuksista; se on lähes aina välittömästi kuolemaan johtava.
Tylppä aorttavamma kuvaa vammojen kirjoa, joka vaihtelee pienistä aortan intiman (valtimon sisin kerros) repeämistä täydelliseen aortan läpileikkaukseen, joka on lähes aina kuolemaan johtava. Jopa 90 prosenttia tylpän aorttavamman saaneista potilaista kuolee onnettomuuspaikalla tai tuntien kuluessa sairaalaan joutumisesta. Riippumatta siitä, mihin kohtaan se sijoittuu, tylppä aorttavamma on hengenvaarallinen vamma, ja se on yleensä seurausta hillitsemättömästä etutörmäyksestä tai rintakehään kohdistuneesta väkivaltaisesta sivutörmäyksestä. Tästä johtuvat leikkaus- ja repimisvoimat rasittavat aorttaa ligamentum arteriosumissa, ja repeämä voi syntyä.
Korkean epäilyindeksin, joka perustuu nopean hidastumisen vammamekanismin ymmärtämiseen ja shokin merkkeihin ja oireisiin, pitäisi antaa viitteitä tylpän aortan vamman mahdollisuudesta.
Tylpän aortan vamman hoitoon kuuluu hengitysteiden hoito, hapenanto ja ventilaatio sekä nesteen tilavuuden korvaaminen potilailla, joilla on syvää hypotensiota, joka on seurausta epäilystä epäilyttävästä aortan läpileikkauksesta.
Älä suorita aggressiivista nestetilavuuden antoa potilaille, jotka eivät ole hypovolemisia, sillä lisääntynyt intravaskulaarinen tilavuus voi johtaa suurempiin leikkausvoimiin loukkaantuneeseen verisuonistoon ja vamman pahenemiseen.
Kuten kaikkien muidenkin traumojen kohdalla, nopea kuljetus traumakeskukseen on ensiarvoisen tärkeää.
Rintakehän vammat ovat hyvin perusteellinen ja tärkeä osa traumahoitoa. Tunne anatomia, fysiologia ja se, miten eri vammatyyppejä hoidetaan. Älä unohda tehdä Trauma-tietokilpailua testauskeskuksessa tämän oppaan jälkeen, jotta saat kaiken koottua yhteen!