Tiivistelmä ja johdanto
Abstract
Magneettiresonanssikuvantamisen (MRI) ja tahdistinlaitteiden maailmanlaajuinen käyttö on lisääntynyt valtavasti viime vuosina, ja merkittävä määrä implantoituja potilaita tarvitsee todennäköisesti magneettiresonanssikuvantamisen laitteen käyttöiän aikana. Vaikka joissakin tutkimuksissa on osoitettu, että magneettikuvaus voidaan asianmukaisin varotoimin tehdä turvallisesti potilaille, joilla on tietyt implantoitavat sydämentahdistimet, magneettikuvaus sydämentahdistinpotilaille on edelleen vasta-aiheinen. Viime aikoina uusia tahdistinjärjestelmiä on suunniteltu erityisesti turvalliseen käyttöön magneettikuvausympäristössä, ja ensimmäiset kokemukset viittaavat siihen, että tekniikka on turvallista ja että potilaille voidaan tehdä magneettikuvaus. Tässä katsauksessa kuvataan jäljellä olevia kysymyksiä ja kiistoja, jotka liittyvät sydämentahdistinpotilaiden magneettikuvauksen turvallisuuteen ja uuden magneettikuvausta edellyttävän tekniikan mahdollisiin hyötyihin. Keskustelemme myös siitä, miten lähestyä päätöstä siitä, pitäisikö magneettiresonanssikuvantamiseen perustuva järjestelmä istuttaa vai ei, ja tuomme esiin keskeisiä kysymyksiä, jotka vaativat lisätutkimuksia.
Tietoa
Magneettiresonanssikuvantaminen (MRI) on pehmytkudosten kuvantamisen kultainen standardi, ja sitä käytetään laajalti monenlaisissa tiloissa, kuten syöpäsairauksissa, tuki- ja liikuntaelimistön sairauksissa ja hermostosairauksissa. Magneettiresonanssikuvauksella on useita etuja muihin diagnostisiin menetelmiin verrattuna: ensinnäkin magneettiresonanssikuvaus on ei-invasiivinen kuvantamistekniikka, johon ei liity altistumista ionisoivalle säteilylle; se tarjoaa ei-invasiivisen vaihtoehdon röntgensäteilylle, angiografialle ja tietokonetomografialle sydämen ja verisuonten ongelmien diagnosoinnissa; lisäksi magneettiresonanssikuvauksessa käytettävä kontrastimateriaali aiheuttaa harvemmin allergisia reaktioita kuin tavanomaisissa röntgensäteily- ja tietokonetomografiakuvauksissa käytetyt jodipohjaiset kontrastiaineet.
MRI-tutkimuksen turvallisuudesta potilailla, joille on istutettu sydämentahdistin, on keskusteltu vuosia. Sekä sydämentahdistimien että magneettikuvauslaitteiden valmistajat pitävät magneettikuvauksen ehdotonta vasta-aihetta magneettikuvaukselle, koska on raportoitu joitakin kuolemantapauksia. Lisäksi muut tutkimukset ovat osoittaneet erityisiä vaikutuksia sydämen magneettikuvauksen aikana, mikä voi johtaa kudosvaurioihin.
Monissa ihmisillä ja eläimillä tehdyissä tutkimuksissa, joihin sisältyi useita laitteita, mutta joiden otoskoko oli rajallinen, on raportoitu, ettei magneettikuvauksista ole aiheutunut haittavaikutuksia. Joidenkin näiden alustavien tietojen on väitetty (erityisesti ei-lääketieteellisessä lehdistössä) edustavan magneettikuvauksen turvallisuutta. Tämä on vain lisännyt hämmennystä. Tämän seurauksena American Heart Association (AHA) ja American College of Radiology (ACR) ovat julkaisseet ohjeet, joissa todetaan, että riski-hyötysuhde on selvitettävä huolellisesti ja että sydämen implantoitavat laitteet ovat edelleen suhteellinen vasta-aihe magneettikuvaukselle.
AHA:n yleisten suositusten mukaan muiden kuin sydämentahdistimesta riippuvaisten potilaiden magneettikuvaustutkimusta ei suositella, ja sitä tulisi harkita vain tapauksissa, joissa on vahva kliininen indikaatio ja joissa hyödyt ovat selvästi riskejä suuremmat. Sydämentahdistimesta riippuvaisten potilaiden magneettikuvaustutkimusta ei pitäisi tehdä, ellei siihen ole erittäin pakottavia syitä ja elleivät hyödyt ole selvästi riskejä suuremmat. Sen vuoksi magneettikuvausta PPM-potilaille ei yleensä suositella, ja lääkärin olisi jokaisessa yksittäistapauksessa arvioitava riski-hyötysuhde ja tehtävä lopullinen päätös.
Maailmassa tehtyjen magneettiresonanssikuvausten määrä on kasvanut dramaattisesti viime vuosina, ja se on noussut huomattavaan, yli 30 miljoonaan kuvaukseen vuodessa. Vastaavasti maailmassa tehdään vuosittain yli 650 000 uutta tahdistinimplantaatiota. Lisäksi magneettikuvausindikaation todennäköisyys kaksinkertaistuu 65 ikävuoden jälkeen, ja tämä on sama väestöryhmä, joka todennäköisimmin tarvitsee sydämentahdistimen. Kun tämän väestönosan pitkäaikainen eloonjääminen paranee ja implantoitavien sydänlaitteiden käyttö lisääntyy, on todennäköisempää, että näille potilaille kehittyy sairaus, jossa magneettikuvaus voi olla hyödyllinen tai jopa kriittinen optimaalisen diagnoosin ja hoidon kannalta. Tätä todennäköisyyttä on vaikea arvioida, koska magneettikuvauksen arvo suhteessa vaihtoehtoihin voi vaihdella.
Ei vielä tiedetä, mikä on niiden PPM-potilaiden todellinen määrä, jotka tarvitsevat magneettikuvausta laitteen käyttöiän aikana. Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että magneettikuvausta tarvitaan monilla PPM-potilailla 12 kuukauden kuluessa laitteen asettamisesta ja että ohjeiden mukaan hyvin todennäköisesti suurimmalta osalta heistä magneettikuvaus todennäköisesti evätään. Japanilaisille potilaille tehdystä kyselytutkimuksesta saadut tiedot viittaavat siihen, että 17 prosentille PPM-potilaista pitäisi tehdä magneettikuvaus 8 vuoden kuluessa laitteen asettamisesta. On tärkeää tunnustaa, että nämä yli 10 vuotta sitten tähän tutkimukseen osallistuneet potilaat eivät edusta koko PPM-potilaiden kirjoa, jotka aiotaan implantoida nykyisin länsimaissa. Muut kirjallisuudessa esitetyt tiedot ovat peräisin Medtronicin markkinointitutkimuksesta, ja siksi niitä on tulkittava varovaisesti. Kun otetaan huomioon edellä mainittujen tutkimusten luontaiset rajoitukset, olisi virheellistä ekstrapoloida tietoja niiden potilaiden todellisesta määrästä, jotka tarvitsevat magneettikuvauksia sydämentahdistimen istutuksen jälkeen. MR-yhteensopivilla järjestelmillä implantoituja potilaita koskevat prospektiiviset tutkimukset ovat tarpeen, jotta tähän tärkeään aiheeseen saadaan lopullinen vastaus. Riippumattomasta lähteestä ei ole saatavilla viime aikoina kerättyjä varmoja tietoja siitä, kuinka monelta ihmiseltä, joille on istutettu elektronisia laitteita, todella evätään pääsy magneettikuvaustutkimuksiin. Potilaan pidemmän eliniän ja magneettiresonanssikuvauksen yhä laajemman ja laajemman käytön vuoksi meidän pitäisi kuitenkin uskoa, että huomattava määrä PPM-potilaita, joilla on vanhoja laitteita ja johtoja, tarvitsee magneettiresonanssikuvausta useista eri syistä elämänsä aikana.
MRI-tutkimusten lisääntynyt tarve PPM-potilailla on saanut aikaan sen, että on kehitetty erityisesti suunniteltu sydämentahdistin- ja johdinjärjestelmä, joka on testattu turvallista käyttöä varten magneettikuvausympäristössä, ja alkuvuodesta 2011 Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto (FDA) hyväksyi ensimmäisen sydämentahdistimen, joka on suunniteltu käytettäväksi turvallisesti, mutta ehdollisesti magneettikuvaustutkimusten aikana.