Tutkimusasetelma:
Synteesi Mobile Health Mapin avulla kerätystä havainnointitiedosta ja liikkuviin klinikoihin liittyvästä julkaistusta kirjallisuudesta.
Metodit:
Analyysi Mobile Health Map -projektin tiedoista, joka on verkkoalusta, joka kokoaa yhteen tietoja liikkuvista terveysklinikoista Yhdysvalloissa, täydennettynä kattavalla kirjallisuuskatsauksella.
Tulokset:
Liikkuvat klinikat ovat olennainen osa terveydenhuoltojärjestelmää, joka palvelee haavoittuvassa asemassa olevia väestöryhmiä ja edistää laadukasta hoitoa alhaisin kustannuksin. Arviolta 1500 liikkuvaa klinikkaa vastaanottaa valtakunnallisesti 5 miljoonaa käyntiä vuodessa. Liikkuvat klinikat parantavat haavoittuvassa asemassa olevien väestöryhmien pääsyä hoitoon, tukevat ennaltaehkäisyä ja kroonisten sairauksien hallintaa sekä vähentävät kustannuksia. Kattavuuden laajentaminen ja toimitusuudistus lisäävät liikkuvien klinikoiden mahdollisuuksia tehdä yhteistyötä sairaaloiden, terveydenhuoltojärjestelmien ja vakuutusyhtiöiden kanssa hoidon parantamiseksi ja kustannusten alentamiseksi.
Johtopäätökset:
Liikkuvilla klinikoilla on ratkaiseva rooli laadukkaan ja edullisen hoidon tarjoamisessa heikossa asemassa oleville väestöryhmille. Uudistuksen jälkeisen toimintaympäristön, jossa vastuuvelvollisuus väestön terveydenhuollon hallinnasta lisääntyy ja perinteisesti heikommassa asemassa olevien väestöryhmien hoitoonpääsy laajenee, pitäisi vahvistaa liikkuvien klinikoiden kykyä toimia yhteistyössä sairaaloiden, terveydenhuoltojärjestelmien ja maksajien kanssa hoidon parantamiseksi ja kustannusten alentamiseksi.
Am J Manag Care. 2014;20(3):261-264
Liikkuvat klinikat ovat olennainen osa terveydenhuoltojärjestelmää, sillä ne palvelevat haavoittuvassa asemassa olevia väestöryhmiä ja edistävät laadukasta hoitoa alhaisin kustannuksin.
- Liikkuvia klinikoita on arviolta 1500, ja ne vastaanottavat valtakunnallisesti vähintään 5 miljoonaa vuosittaista käyntiä.
- Liikkuvat klinikat parantavat haavoittuvassa asemassa oleville väestöryhmille suunnattuja hoitomahdollisuuksia, tehostavat ennaltaehkäisyä ja kroonisten tautien hallintaa ja vähentävät kustannuksia.
- Kattavuuden laajentaminen ja toimitusuudistus lisäävät liikkuvien klinikoiden mahdollisuuksia tehdä yhteistyötä sairaaloiden, terveydenhuoltojärjestelmien ja vakuutusyhtiöiden kanssa hoidon parantamiseksi ja kustannusten alentamiseksi.
Hoitolaki (Affordable Care Act, ACA) on laajentanut vakuutusturvaa miljoonille henkilöille, mutta muita esteitä hoitoon pääsylle on edelleen. Liikkuvat klinikat ovat räätälöityjä ajoneuvoja, jotka matkustavat sekä kaupunki- että maaseutuyhteisöjen sydämeen ja tarjoavat ennaltaehkäisy- ja terveydenhuoltopalveluja siellä, missä ihmiset työskentelevät, asuvat ja leikkivät. Ne ylittävät ajan, rahan ja luottamuksen asettamat esteet ja tarjoavat haavoittuvassa asemassa oleville väestöryhmille yhteisöllisesti räätälöityä hoitoa.
Vaikka ne ovat laajoja ja tärkeitä tarjotessaan hoitoa kaikille riskiryhmille, liikkuvien klinikoiden kollektiivista vaikutusta ei ole koskaan arvioitu. Liikkuvilta klinikoilta on perinteisesti puuttunut resursseja arviointiin, edunvalvontaan ja parhaiden käytäntöjen levittämiseen, mikä on vähentänyt niiden näkyvyyttä terveydenhuollossa. Viimeaikaiset yhteistyö- ja tiedonjakoaloitteet liikkuvien klinikoiden yhteisössä tarjoavat ensimmäisen tilaisuuden kerätä tietoja ja luonnehtia liikkuvien klinikoiden sektoria Yhdysvalloissa.
The Mobile Health Map -hanke käynnistettiin, jotta liikkuvien klinikoiden yhteisö voisi ensimmäistä kertaa kerätä tietoja itsestään. Mobile Health Map on verkkoalusta, jossa liikkuvien klinikoiden yhteisö kokoaa tietojaan dokumentoidakseen tarjottujen palvelujen laajuuden, maantieteellisen ulottuvuuden ja arvon. Tässä artikkelissa käytämme tämän hankkeen kautta kerättyjä tietoja sekä pientä jo julkaistua tutkimusaineistoa, jotta voimme tarjota ensimmäisen kattavan kuvauksen mobiiliklinikka-alasta ja sen roolista kehittyvässä hoitoympäristössä. Esitämme erityisesti kuvauksen liikkuvien klinikoiden väestörakenteesta ja dokumentoimme sen vaikutuksen hoitoon pääsyyn, laatuun ja kustannuksiin. Keskustelussa käytämme näitä tuloksia tutkiaksemme liikkuvien klinikoiden roolia toimitusmuodon ja laajennetun saatavuuden aikakaudella.
MENETELMÄT
Tutkimuksen analyysi perustuu Mobile Health Map -hankkeesta haettuihin tietoihin 11. maaliskuuta 2013 alkaen. Kyseiseen päivämäärään mennessä Mobile Health Mapiin oli rekisteröity 644 klinikkaa. Tietoja toimittaneiden mobiiliklinikoiden määrä sekä toimitettujen tietojen tyyppi oli seuraava: 528 palvelutyypistä, 282 kävijöiden keskimääräisestä vuosittaisesta lukumäärästä, 65 kävijän vakuutustilanteesta, 69 kävijän sukupuolesta, 38 kävijän rodusta, 72 latinalaisamerikkalaisuudesta, 69 kävijän iästä ja 104 maaseutu- tai kaupunkiasemasta. Mobile Health Map -hankkeen tietoja täydennettiin kattavalla kirjallisuuskatsauksella, joka käsitteli liikkuvia terveysklinikoita ja niiden vaikutusta hoitoon pääsyyn, laatuun ja kustannuksiin.
TULOKSET Liikkuvan klinikka-alan laajuus ja laajuus
Mittakaava. Liikkuvia klinikoita toimii maan jokaisessa osavaltiossa sekä Washingtonissa ja Puerto Ricossa (kuva). Epidemiologisessa mallinnuksessa arvioidaan, että koko maassa on 1500-2000 liikkuvaa klinikkaa, mikä perustuu Mobile Health Map -hankkeeseen tällä hetkellä rekisteröityihin 644 liikkuvaan klinikkaan.1 Kukin liikkuva klinikka palvelee keskimäärin 3100 kävijää vuodessa, mikä tarkoittaa noin 5-6 miljoonaa käyntiä vuodessa koko sektorilla.
Palveltava väestö. Liikkuvat klinikat palvelevat yhteisöjä, joiden terveyspalvelujen saatavuus on huonointa Yhdysvalloissa. Kohderyhmiin kuuluvat muun muassa rodulliset ja etniset vähemmistötaustaiset, kodittomat, siirtymään joutuneet väestöryhmät, tuoreet maahanmuuttajat, siirtotyöläiset, ihmiset, joilla ei ole vakuutusta, ja lapset. Klinikat palvelevat yleensä vakuuttamattomia ja pienituloisia henkilöitä: Vakuutuksettomien osuus käynneistä on 57 prosenttia ja julkisesti vakuutettujen osuus 35 prosenttia. Miehet käyttävät liikkuvia klinikoita lähes yhtä paljon kuin naiset (46 prosenttia käynneistä on miesten ja 54 prosenttia naisten tekemiä). Rotu- ja etnisiin vähemmistöihin kuuluvat henkilöt ovat liikkuvien klinikoiden keskeinen väestöryhmä: Muiksi kuin valkoihoisiksi identifioituvat henkilöt tekevät 37 prosenttia käynneistä, kun taas espanjalaisiksi tai latinoiksi identifioituvat henkilöt tekevät 43 prosenttia käynneistä. Liikkuvat klinikat tavoittavat kaikenikäisiä henkilöitä: Alle 18-vuotiaiden osuus käynneistä on 42 prosenttia, 18-65-vuotiaiden osuus 50 prosenttia ja yli 65-vuotiaiden osuus 8 prosenttia. Liikkuvat klinikat palvelevat sekä maaseutu- että kaupunkiväestöä: 14 % klinikoista palvelee maaseutualueita, 41 % kaupunkialueita ja 44 % molempia.
Tarjotut palvelut. Liikkuvat klinikat tarjoavat monenlaisia palveluja, jotka on räätälöity yhteisön tarpeiden mukaan. Jotkut toimivat kattavina potilaskeskeisinä hoitokoteina, kun taas toiset keskittyvät tiettyihin sairauksiin, kuten lasten astmaan. Kaiken kaikkiaan 44 prosenttia liikkuvista klinikoista tarjoaa perusterveydenhuoltoa, 42 prosenttia ennaltaehkäisypalveluja ja 31 prosenttia hammashoitoa. Monet tarjoavat myös mammografiaa, mielenterveyspalveluja ja erilaisia erikoispalveluja.
Organisaatio ja rahoitus. Liikkuvilla klinikoilla on monenlaisia organisaatio- ja rahoitusjärjestelyjä. Ne voivat olla itsenäisiä yksiköitä (45 %) tai sairaaloiden (25 %), kunnallisten terveyskeskusten (16 %) tai akateemisten lääketieteellisten keskusten (15 %) ylläpitämiä. Myös rahoituslähteet vaihtelevat. Liikkuvia klinikoita rahoitetaan pääasiassa hyväntekeväisyyden kautta (38 %), mutta osavaltioiden ja liittovaltion ohjelmat (17 %) sekä riippumattomat yritykset ja yksityiset vakuutuksenantajat (10 %) ovat yleisiä rahoituslähteitä.2
Liikkuvien klinikoiden vaikutus hoitoon pääsyyn, laatuun ja kustannuksiin
Taulukko
Heikommassa asemassa oleville väestöryhmille suunnattujen hoitopalvelujen saatavuuden laajentaminen. Liikkuvat klinikat ovat erityisen menestyksekkäitä tavoitettaessa haavoittuvassa asemassa olevia väestöryhmiä, joiden terveydentila on heikompi ja joiden terveydenhuoltopalvelujen saatavuus on heikompi kuin optimaalinen (). Matkustamalla näihin yhteisöihin ja tarjoamalla kohtuuhintaisia tai usein ilmaisia palveluja liikkuvat klinikat poistavat logistiset esteet, kuten kuljetusongelmat, ajanvarausvaikeudet, pitkät odotusajat, monimutkaiset hallinnolliset prosessit ja taloudelliset esteet, kuten sairausvakuutusvaatimukset ja omavastuuosuudet.3-6 Liikkuvilla klinikoilla ratkaistaan myös hienovaraisemmat esteisiin liittyvät haasteet, jotka liittyvät terveydenhoitopalvelujen tarjoajien ja yhteisön jäsenten välisten luottamuksellisten suhteiden ylläpitämiseen. Kvalitatiivisessa tutkimuksessa on havaittu, että liikkuvien klinikoiden henkilökunnan ammatillisen ja henkilökohtaisen diskurssin yhdistäminen edistää luottamuksellisia suhteita, minkä ansiosta he voivat pysyä sitoutuneina asiakkaisiin ja tukea heitä käyttäytymismuutosten tekemisessä ja terveydenhuoltojärjestelmässä liikkumisessa.5,7-11 Ennaltaehkäisyn edistäminen. Kansallisesti on kiinnitetty paljon huomiota siihen, että turvaverkko-ohjelmien on tarjottava yhteisöpohjaista ennaltaehkäisyä, seulontaa ja kroonisten sairauksien hallintaa erityisesti pienituloisille, vähemmistöihin kuuluville ja maaseutuyhteisöille. Useissa tutkimuksissa on todettu, että liikkuvilla klinikoilla on onnistuttu parantamaan seulontatutkimuksia ja havaitsemaan kroonisten ja tartuntatautien suuri määrä heikommassa asemassa olevien väestöryhmien keskuudessa.3,7,8,12-16 Seulontatutkimusten parantaminen mahdollistaa sen, että liikkuvilla klinikoilla voidaan toteuttaa hoitoa ja ennustetta parantavia toimenpiteitä. Tutkimuksissa havaittiin esimerkiksi, että heikossa asemassa olevat naiset, jotka käyttivät pakettiautopalveluja raskaudenaikaisessa hoidossa, aloittivat hoidon aikaisemmin kuin muita palveluja käyttävät naiset.12,14
Kroonisten sairauksien hoidon parantaminen. Monet liikkuvat klinikat tarjoavat jatkuvaa tukea kroonisten sairauksien hallintaan heikossa asemassa oleville väestöryhmille. Bostonin Family Van -klinikalle korkean verenpaineen vuoksi tulleiden potilaiden systolinen verenpaine laski 10,7 mmHg ja diastolinen verenpaine 6,2 mmHg seurantakäyntien aikana. Tämä korreloi sydänkohtauksen suhteellisen riskin pienenemiseen 32 prosentilla ja aivohalvauksen suhteellisen riskin pienenemiseen 45 prosentilla.17 Vastaavasti kaupunkien vähäosaisille lapsille suunnattu koulupohjainen liikkuva astmahoitoklinikka yhdistettiin lisääntyneeseen päivittäiseen tulehduskipulääkkeiden käyttöön, vähentyneisiin päivystyspoliklinikkakäynteihin, sairaalahoitojaksoihin ja poissaoloihin koulusta verrattuna siihen, kun ne olivat olleet mukana ennen klinikalle tuloa.18
Kustannusten hallinta. Liikkuvat klinikat voivat tuottaa merkittäviä kustannussäästöjä, koska ne pystyvät tarjoamaan yhteisölle räätälöityä hoitoa korkean riskin alueilla. Tärkein säästöjen lähde on vältettävissä olevien sairaala- ja päivystyskäyntien väheneminen. Astmahoitoon keskittynyt liikkuva klinikka tuotti 3500 dollarin säästöt lasta kohden, koska astman hallinnan parantumisesta johtuvat päivystyskäynnit ja sairaalahoitojaksot vähenivät.19 Tutkimuksessa, jossa koottiin yhteen tiedot kymmenestä suuremmasta ja kattavammasta liikkuvasta klinikasta, arvioitiin, että vältettävissä olevien päivystyskäyntien aiheuttamat kustannussäästöt olivat 6,8 miljoonaa dollaria yhden vuoden aikana.1 Merkittäviä kustannussäästöjä voi syntyä myös parantuneesta sairaudenhoidosta ja lisääntyneestä ennaltaehkäisevien palveluiden käytöstä. Family Van -mobiilipoliklinikan parantunut verenpainetaudin hallinta yhdistettynä vältettyihin päivystyskäynteihin johti 1,3:n suuruiseen sijoitetun pääoman tuottoarvioon.17 Kun otetaan huomioon ennaltaehkäisyn pitkän aikavälin hyödyt, sijoitetun pääoman tuotto on huomattavampi. Bostonin Family Van -tutkimuksessa käytettiin arvioita ennaltaehkäisevistä palveluista säästyneiden laadukkaiden elinvuosien arvosta ja vältettävissä olevien päivystyskäyntien kustannuksista, jolloin arvioitiin, että jokaista ohjelmaan investoitua dollaria kohden sijoitetun 1 dollarin tuotto oli huikeat 30 dollaria.20
KESKUSTELU
Liikkuvat klinikat ovat olennainen osa terveydenhoitojärjestelmää, joka tarjoaa hoitoa väestöryhmittäin niille, joita perinteinen järjestelmä ei pysty tavoittamaan, ja joka näin ollen parantaa hoitoon pääsyä ja tukee ennaltaehkäisevää toimintaa ja kroonisten sairauksien hallintaa. Liikkuvat klinikat pystyvät hyödyntämään kykyään ylittää hoitoon pääsyn esteet ja rakentaa luottamuksellisia suhteita vähentääkseen eroja, parantaakseen terveyttä ja vähentääkseen kustannuksia.
Tästä potentiaalista huolimatta monet liikkuvat klinikat kamppailevat usein taloudellisesti kestävien järjestelyjen solmimisesta hoito-organisaatioiden ja maksajien kanssa. Toimitusjärjestelmän ja sairausvakuutuksen kattavuuden viimeaikaiset uudistukset voivat parantaa liikkuvien klinikoiden integroitumista olemassa oleviin hoitorakenteisiin.
Sen jälkeen, kun ACA hyväksyttiin vuonna 2010, liittovaltion ja yksityiset maksajat neuvottelevat yhä useammin vastuullisen hoidon sopimuksista sairaaloiden ja terveydenhuoltojärjestelmien kanssa. Näiden järjestelyjen odotetaan paitsi parantavan yksilöiden terveyttä ja hoitokokemusta myös parantavan väestöryhmien terveyttä ja vähentävän samalla kustannusten kasvua. Sairaaloilla ja terveydenhuoltojärjestelmillä ei kuitenkaan useinkaan ole käytettävissään tai niillä ei ole asiantuntemusta niistä keinoista, joita tarvitaan terveyden hallintaan yhteisötasolla. Sen sijaan, että hoito-organisaatiot ponnistelevat näiden valmiuksien kehittämiseksi, ne voivat tehdä yhteistyötä sellaisten liikkuvien klinikoiden kanssa, joilla on kokemusta yhteisöjen terveystarpeiden hoitamisesta. Liikkuvat klinikat ovat ainutlaatuisen päteviä tarjoamaan laadukasta hoitoa heikommassa asemassa oleville väestöryhmille, ja ne voivat tehdä sen huomattavilla kustannussäästöillä. St Joseph Health, 4,4 miljardin dollarin voittoa tavoittelematon katolinen terveydenhuoltojärjestelmä, jolla on 14 sairaalaa Kaliforniassa, Texasissa ja New Mexicossa, on tästä hyvä esimerkki. St Joseph Health investoi vuosittain 5 miljoonaa dollaria liikkuviin terveysklinikoihin, joista 11 prosenttia katetaan korvauksilla. Nämä liikkuvat klinikat hoitavat vuosittain yli 32 000 potilasta ja tarjoavat palveluja, kuten perusterveydenhuoltoa sekä hammaslääkärin ja silmälääkärin hoitoa, sitä tarvitseville ihmisille.
Historiallisesti yksi liikkuvien klinikoiden suurimmista haasteista on ollut sijoittajille tuoton osoittaminen. Väestön terveydenhoitoon keskittyvä toimitusuudistus voi auttaa liikkuvia klinikoita turvaamaan vakaat rahoitusvirrat. On näyttöä siitä, että liikkuvat klinikat voivat tuottaa kustannussäästöjä ja huomattavaa tuottoa investoinneille. Perinteisesti nämä säästöt eivät kuitenkaan ole kertyneet toimitusorganisaatiolle. Sellaisten sopimusten yleistyminen, joissa sairaaloiden korvaukset sidotaan laatu- ja kustannussuorituksiin, vahvistaa liikkuviin klinikoihin tehtävien investointien liiketoimintaedellytyksiä; liikkuvien klinikoiden tuottamat säästöt koituvat suoraan sairaalalle.
Tähän läheisesti liittyvä viimeaikainen kehityssuuntaus on sairausvakuutuksen kattavuuden laajentuminen. Liikkuvat klinikat palvelevat pääasiassa julkisesti vakuutettuja ja vakuuttamattomia. Tämä yhdistelmä muuttuu, kun aiemmin vakuuttamattomat henkilöt ilmoittautuvat Medicaid-ohjelmiin ACA:n kattavuusuudistusten täytäntöönpanon aikana. Huomionarvoista on, että Massachusettsissa sijaitsevan Family Van -klinikan kävijämäärät eivät vähentyneet sen jälkeen, kun terveydenhuoltouudistus tuli voimaan vuonna 2006 – 92 prosentilla siellä käyvistä henkilöistä on sairausvakuutus.17 Vaikka kattavuus on laajentunut, perusterveydenhuoltopalveluiden saannille on edelleen esteitä, kuten odotusaikoja, omavastuuosuuksia, järjestelmässä liikkumisen monimutkaisuutta ja pelottelun tunteita.21-23
Kasvavan Medicaid-käyttäjäkunnan olisi helpotettava kumppanuussuhteita hoitoa tarjoavien organisaatioiden kanssa ja lujitettava rahoitusvirtoja. Valtion Medicaid-ohjelmat ovat siirtymässä sopimusmekanismeihin, jotka asettavat palveluntarjoajat taloudelliseen riskiin väestön terveydenhoidon ja kustannusten hallinnan osalta. Näillä uudistuksilla olisi edistettävä kumppanuuksia sellaisten liikkuvien klinikoiden ja terveyskeskusten välillä, jotka hoitavat suurta Medicaid-väestöä vastuullisen hoidon sopimusten puitteissa. Kun Medicaid-ohjelmat pyrkivät parantamaan arvoa yhä tiukemmissa valtion budjeteissa, poliittisten päättäjien olisi harkittava liikkuvien klinikoiden rahoituksen lisäämistä. Sairaat, heikossa asemassa olevat potilaat, joilla on monimutkaiset sosiaaliset olosuhteet, muodostavat suurimman osan Medicaid-menoista. Liikkuvien klinikoiden kyky tavoittaa haavoittuvassa asemassa olevat väestöryhmät ja edistää sairauksien parempaa hallintaa viittaa siihen, että ne ovat tehokkaita tämän väestönosan tarpeisiin vastaamisessa: Harvard Medical School, Boston, MA (CFH, BWP, SHJ, JB, NEO); Boston-VA Medical Center, Boston, MA (SHJ); Merck and Co, Inc, Boston, MA (SHJ); Callen-Lorde Community Health Center, New York, NY (AV); Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA (NEO).
Rahoituslähde: Mobile Health Map -hanketta ovat tukeneet Boeing Company, Harvard Collegen presidentti & Fellows of Harvard College, Provost Fund, Ronald McDonald House Charities ja Yhdysvaltain terveysministeriön vähemmistöjen terveydenhuoltotoimisto (US Department of Health and Human Services’ Office for Minority Health) Hispanic Association of Colleges and Universities -palkinnon # 6PCMP111058-01-02 kautta.
Author Disclosures: Tohtori Vavasis ilmoittaa olevansa hallituksen puheenjohtaja Mobile Health Clinics Associationissa, joka hyötyy taloudellisesti lisääntyneestä jäsenmäärästä, joka on mahdollinen tulos tästä artikkelista. Hill ilmoittaa tekevänsä palkattua työtä Family Van -liikkuvan terveydenhuolto-ohjelman hyväksi sekä hakevansa ja saavansa avustuksia liikkuvien terveydenhuolto-ohjelmien tukemiseksi. Muut kirjoittajat (BWP, SHJ, JB, NEO) ilmoittavat, että heillä ei ole suhdetta tai taloudellista etua mihinkään tahoon, joka aiheuttaisi eturistiriidan tämän artikkelin aiheen kanssa.
2. Fleurant M, Hill C, Bennett J, Simon SR, Oriol NE, Hicks L. The use of health information technology among mobile health clinics in the United States in the 2010. Mobile Health Clinics Network -konferenssi 2011. http://www.mobilehealthmap.org/roi.php. Accessed April 11, 2013.
3. Harris DE, Hamel L, Aboueissa AM, Johnson D. A cardiovascular disease risk factor screening program designed to reach rural residents of Maine, USA. Rural Remote Health. 2011;11(3):1-15.
5. Hill C, Zurakowski D, Bennet J, et al. Knowledgeable Neighbors: a mobile clinics model for disease prevention and screening in underserved communities. Am J Public Health. 2012;102(3):406-410.
6. US Department of Health and Human Services, Agency for Healthcare Research and Quality 2011. National healthcare disparities report. http://www.ahrq.gov/research/findings/nhqrdr/nhdr11/. Julkaistu huhtikuussa 2012. Viitattu 23. huhtikuuta 2013.
9. Carmack HJ. ”What happens on the van, stays on the van”: yksityisyyden suojan ja tietojen luovuttamisen käsikirjoitusten (uudelleen) jäsentäminen Appalakkien liikkuvalla terveysklinikalla. Qual Health Res. 2010;20(10):1393-1405.
15. Nuttbrock L, McQuistion H, Rosenblum A, Magura S. Broadening perspectives on mobile medical outreach to homeless people. J Health Care Poor Underserved. 2003;14(1):5-16.
17. Song Z, Hill C, Bennet J, Vavasis A, Oriol NE. Liikkuvat klinikat Massachusettsissa, joihin liittyy kustannussäästöjä verenpaineen ja päivystysosaston käytön alentamisesta. Health Aff (Millwood) 2013;32(1):36-44.
18. Liao O, Morphew T, Amaro S, Galant SP. The Breathmobile: uusi kattava koulupohjainen liikkuva astmahoitoklinikka kaupunkien vähäosaisille lapsille. J Sch Health. 2006;76(6):313-319.
20. Oriol NE, Cote PJ, Vavasis AP, et al. Calculating the return on investment of mobile healthcare. BMC Medicine. 2009;7:27.
23. Clark CR, Soukup J, Govindarajulu U, Riden HE, Tovar DA, Johnson PA. Kustannuksista johtuva hoitoonpääsyn puute on edelleen ongelma joillekin Massachusettsissa osavaltion terveysuudistuksista huolimatta. Health Aff (Millwood). 2011; 30:247-255.