Mitkä ovat täydelliseen duodenaalidiversioon ja Roux-en-Y-rekonstruktioon liittyvän vagotomian ja antrektomian haitat?
V. Schumpelick, B. Dreuw, K. Ophoff, N. Ponschek, M. Niewiera (Aachen)
Tänään, yli 165 vuotta sen jälkeen, kun Beaumont havaitsi, että mahalaukku voi erittää suolahappoa, sisältää harvoin sappea terveenä, mutta ”väkivaltaisen intohimon” tilanteissa duodenogastrinen refluksitauti on edelleen keskustelun kohteena, ja nyt keskitytään sen rooliin Barrettin ruokatorven ja gastroesofageaalisen yhtymäkohdan karsinooman tärkeimpänä osatekijänä . Pohjukaissuolikanavan eritteet sisältävät pääasiassa sappihappoja, haimamehua, lesitiiniä, lysolecitiiniä, bikarbonaattia sekä fosfolipaasi A:ta ja B:tä. Sappihappojen ja lysolecitiinin sytotoksinen vaikutus on osoitettu kokeellisesti . Vaikka hapanta gastroesofageaalista refluksitautia (GER) voidaan hoitaa menestyksekkäästi nykyaikaisella protonipumpun estäjähoidolla ja erilaisilla avoimilla tai laparoskooppisilla antirefluksitoimenpiteillä, duodeno-gastrisen refluksin hoito on edelleen terapeuttinen haaste .
Jotta voidaan estää pohjukaissuolen sisällön refluksoituminen mahalaukkuun (ja peräkkäinen refluksoituminen ruokatorveen), pohjukaissuolen mehu on ohjattava pois mahalaukusta. On olemassa erilaisia leikkauksia, joilla saadaan aikaan pohjukaissuolen ohjautuminen. Roux-en-Y-gastrojejunostomia , suprapapillaarinen Roux-en-Y-duodenojejunostomia (ns. duodenal switch -leikkaus) tai jejunal-segmentin asettaminen mahalaukun ja pohjukaissuolen väliin. Mahalaukun haavaumien välttämiseksi klassisesti tehty Roux-en-Y-gastrojejunostomia edellyttää lisäksi antrektomiaa ja vagotomiaa mahahapon erityksen vähentämiseksi.
Kirurgin on pidettävä mielessä, että tällaisiin toimenpiteisiin liittyy paljon mahdollisia sivuvaikutuksia, suoliston motiliteetin häiriöitä ja pankreoksibiaalista asynkroniaa. Koska meneillään on keskustelu emäksisen duodenogastroesofageaalisen refluksin pahanlaatuisesta potentiaalista, sen esiintymisestä komplisoituneessa gastroesofageaalisessa refluksitaudissa ja hoitokokeiluista Roux-en-Y-diversiolla , olemme analysoineet uudelleen joukon vuosina 1981-1996 tehtyjä eläinkokeita ja kliinisiä tutkimuksia. Alun perin niiden tarkoituksena oli analysoida haavaumariskiä, duodenogastrisen refluksin laajuutta, mahalaukun happamuutta, mahalaukun tyhjenemistä ja motiliteettia erityyppisten ruoansulatuskanavan anastomoosien, kuten Roux-en-Y-silmukan, jejunal-interposition, Billroth I- ja II-anastomoosin, yhteydessä. Näiden tutkimusten tulokset auttavat ymmärtämään paremmin vagotomian, antrektomian ja Roux-en-Y-toimenpiteiden vaikutuksia ylemmän ruoansulatuskanavan fysiologiaan.
Vagotomia
Vagotomian gastroduodenaalisen haavauman hoitona esitteli Dragstedt vuonna 1943 . Vagotomiaan liittyy paitsi erittymisen kefalisen vaiheen väheneminen myös mahalaukun, erityisesti antrumin, motorisen aktiivisuuden merkittävä väheneminen. Tämä johtaa siihen, että nestemäisten aterioiden tyhjeneminen on aluksi lisääntynyt ja kiinteiden aterioiden tyhjeneminen viivästynyt. Antraalisen happamoitumisen häviämisen seurauksena seerumin gastriini on suurentunut. Jos kyseessä on trunkaalinen vagotomia tai variksenjalan (vagushermon antraalihaarojen) vamma, pylorusmotiliteetti häiriintyy ja mahalaukun tyhjeneminen muuttuu vakavasti ja pysähtyy. Maksahaarojen dissektio voi johtaa sappikivien muodostumiseen ja keliakiahaaran vamma ripuliin.
Vagotomian jälkeen vähentynyt mahalaukun happamuus heikentää luonnollista vastustuskykyä bakteerien liikakasvua vastaan. Tätä vaikutusta lisäävät hypomotiliteetti, ruoansulatuskanavan pysähtyneisyys ja ruoansulatuskanavien välisen suoliston motiliteetin pettäminen. Vähentynyt mahalaukun happamuus, jonka pH nousee yli 3:n, vähentää pepsiinin aktiivisuutta, mikä heikentää proteiinin sulatuksen alkuvaihetta.
Mahalaukun tyhjeneminen vagotomian jälkeen
Elektromyografiset rekisteröinnit eläinkokeissa viittaavat siihen, että vagotomian jälkeen sähköinen perusrytmi (migraatiomotorisen kompleksin vaihe I) häiriintyy . Tutkimme mahalaukun seinämän sähköistä ja mekaanista aktiivisuutta trunkaalisen vagotomian jälkeen 5 koiralla. Aktiivisuus todennettiin implantoitujen elektrodien ja paineantureiden avulla. (Yksityiskohtaiset tiedot löytyvät osoitteesta ).
Mahalaukun seinämässä esiintyi pitkäkestoisia motiliteettihäiriöitä, jotka ilmenivät sähköisen perusrytmin epäjärjestyksenä. Motiliteettikuvion mukaan tunnistettiin takygastria- ja takyarytmiajaksoja. Nämä jaksot keskeyttivät säännöllisen paastomotiliteetin ja jatkuivat postprandiaalisena aikana. Mahalaukun seinämän mekaanisen aktiivisuuden samanaikainen rekisteröinti sähköisen rytmin häiriöiden aikana osoitti, että supistuvuus puuttui kokonaan. Tämä saattaa olla yksi patofysiologinen korrelaatio usein kuvatulle viivästyneelle mahalaukun tyhjenemiselle vagotomian jälkeen.
Kardiorespiratoriset vaikutukset vagotomian jälkeen
Toisessa tutkimuksessa 38:lla uretaanianestetisoidulla marsulla suoritettiin matalataajuinen (1-30 Hz) vatsan vaguksen sähköinen afferentti stimulaatio ennen molemminpuolista kaulan vagotomiaa ja sen jälkeen. Useita kardiovaskulaarisia ja hengitystieparametreja mitattiin (ks. tarkemmin )
Vatsan vaguksen sähköinen afferentti stimulaatio herätti kardiovaskulaarisia ja hengitysrefleksejä, jotka eliminoitiin bilateraalisella kohdunkaulan vagotomialla: kahdella kolmasosalla eläimistä ilmeni bradykardiaa, johon liittyi rytmihäiriöitä. Toisella kolmanneksella ei ollut sykemuutosta. Kaksivaiheinen verenpaineen muutos, jossa verenpaine aluksi laski ja sen jälkeen nousi, oli yleisin verenpainereaktio. Pitkäaikainen stimulaatio johti 25-30 mmHg:n verenpaineen nousuun 75 prosentilla eläimistä. Hengitystaajuuden havaittiin kiihtyvän. Tämän tutkimuksen perusteella voidaan olettaa, että kyseessä on vago-vagaalinen ja/tai vagosympaattinen refleksi. Näiden tulosten kliininen merkitys vagotomian jälkeisten kardiorespiratoristen muutosten kannalta on epävarma: voitaisiin kuitenkin osoittaa, että vatsaontelon vaguksella on takautuvia vaikutuksia, joihin vatsaontelon vagotomia kiistatta vaikuttaa.
Mahalaukun pH ja haavaumariski vagotomian ja Roux-en-Y:n jälkeen
Olemme tehneet rotilla tutkimuksen, jossa selvitimme vagotomian ja Roux-en-Y:n sappitiehyenpoiston jejunal-silmukan pituuden vaikutusta mahalaukun pH:han ja mahahaavan riskiin. Sata seitsemänkymmentä urospuolista Wistar-rottaa leikattiin yleisessä eetteripuudutuksessa ja jaettiin ryhmiin. Mahalaukun 1/3 resektion jälkeen luotiin 3, 6, 9 ja 15 cm:n Roux-en-Y-silmukka, ja 15 cm:n ryhmässä tehtiin lisäksi vagotomia. Kontrolliryhmille tehtiin Billroth I- ja Billroth II -anastomoosi, ja yhdessä ryhmässä tehtiin vain gastrotomia.
Kymmenen kuukautta myöhemmin eläimille tehtiin endoskopia, mahalaukun pH mitattiin mahaputken kautta otetuista näytteistä ja mahalaukun eritystä stimuloitiin injektoimalla 2 mg/kg histamiinia s.c. Haavaumattomat eläimet saivat 7 vuorokauden stimulaation histamiinilla ennen kuin tutkimukset toistettiin. Kaikki haavaumat vahvistettiin lopulta ruumiinavauksella ja histologisella todentamisella (ks. tarkemmin ).
Rotilla havaittiin suuri määrä suulakihaavaumia, jotka olivat suoraan yhteydessä välissä olevan jejunal-segmentin pituuteen (kuva 1). Refluksittomille mahalaukuille, joissa oli pitkä Roux-en-Y-haara, kehittyi stomal-haavaumia 72,7 %:lle 10 kuukauden kuluessa, lisähistamiinistimulaation jälkeen 91 %:lle. Haavauman ilmenemisväliä voitiin lyhentää 10 päivään jatkuvalla histamiinistimulaatiolla, kun taas ryhmien väliset erot pysyivät ennallaan. Lisävagotomia vähensi haavaumariskiä merkittävästi 93 prosentista 17 prosenttiin 15 cm:n pituisessa Roux-en-Y-silmukassa. Mahalaukun pH:han vaikutti jejunal-segmentin pituus. Lisäagotomia aiheutti merkittävän nousun
pH:n vaihtelu 1,8:sta 4,2:een 15 cm:n pituisessa Roux-en-Y:ssä (kuva 2). Mahalaukun erityksen analyysi osoitti, että Roux-en-Y-haaran pituus ei vaikuta merkittävästi erityksen määrään (kuva 3) ja hapon eritykseen (kuva 4). Ainoastaan vagotomia vähentää merkittävästi hapon eritystä mutta ei erityksen määrää. Taulukossa I on yhteenveto kaikista tuloksista.
Johtopäättelemme tämän tutkimuksen perusteella, että postresektionaalisella suolen ja mahalaukun välisellä refluksilla on suojaava rooli gastrojejunal-anastomoosiin stomal-haavauman suhteen. Mahalaukun pH-arvoon ja haavaumien ilmaantuvuuteen vaikuttaa jejunal-segmentin pituus: mitä pidempi segmentti on, sitä happamampi on pH-arvo ja sitä suurempi on haavaumien riski. Refluksitautia ehkäisevä toimenpide, jossa käytetään pitkää Roux-en-Y-pohjukaissuolikanavan diversiota, on näin ollen erittäin haavauma-altis, ja siihen tarvitaan ylimääräinen vagotomia mahahaavan riskin pienentämiseksi.
Antrektomia
Toisessa 67 rotalla tehdyssä tutkimuksessa, jossa oli sama tutkimusasetelma kuin edellä mainitussa tutkimuksessa, tutkittiin antrektomian ja mahalaukun resektion laajuuden vaikutusta mahansisäiseen pH-arvoon ja haavaumien esiintyvyyteen Roux-en-Y-diversion yhteydessä. Roux-en-Y-haara valittiin 9 cm:n pituiseksi refluksivapaan tilan saavuttamiseksi. Muodostettiin viisi ryhmää, joissa oli 1/3, 1/2 , 2/3, 2/3 resektio ja ylimääräinen vagotomia, ja yksi kontrolliryhmä, jossa oli pelkkä gastrotomia. Haavaumariski lisääntyi merkittävästi kaikissa resektioryhmissä, mutta ei ryhmässä, jossa oli ylimääräinen vagotomia. pH oli matala eikä eronnut kontrolliryhmien pH:sta. Ainoastaan ylimääräisen vagotomian jälkeen pH nousi yli pH 3:n. Mahalaukun analyysi osoitti, että hapon eritys tunnissa väheni merkittävästi kaikissa resektioryhmissä ilman eroja keskenään. Lisävagotomia vähensi haponeritystä merkittävästi entisestään. Erityksen määrä väheni 1/3 ja 1/2 mahalaukun resektiolla, ja se väheni huomattavasti enemmän 2/3 resektiolla ilman vagotomian lisävaikutusta. Yhteenvetona voidaan todeta, että refluksivapaassa tilassa, jossa on pitkä Roux-en-Y, antrektomialla ei ole vaikutusta mahansisäiseen pH-arvoon, vaikka se vähentää hapon eritystä ja erityksen määrää. Vielä pidemmälläkin resektiolla on vain vähän vaikutusta eritysparametreihin eikä vaikutusta haavaumariskiin. Ainoastaan ylimääräinen vagotomia nostaa merkittävästi mahalaukun pH:ta ja vähentää mahahaavan riskiä.
Antrektomia johtaa myös seerumin gastriinipitoisuuden laskuun, mikä poistaa gastriinin trofisen vaikutuksen mahalaukun limakalvoon .
Roux-en-Y-silmukka
Historia
Viimeisen sadan vuoden aikana siitä lähtien, kun Cesar Roux (1857-1934) alkoi hyödyntää ”Loop-en-Y”-menetelmäänsä mahalaukun ulostuloväylän tukkeutumisen hoidossa, tämä tekniikka joutui 1900-luvun alussa epäluettavaksi postoperatiivisten mahahaavaumien suuren esiintyvyyden vuoksi. Myöhemmin se herätettiin uudelleen henkiin 1950- ja 1960-luvuilla, kun siihen lisättiin vagotomia, ja sitä mukautettiin useisiin sovelluksiin. Suurin tekijä sen elvyttämisessä on ollut gastrektomian jälkeisten oireyhtymien, kuten emäksisen refluksigastriitin, mahalaukun atonian, dumpingin ja muiden oireyhtymien hoito sekä komplisoituneen refluksieesofagiitin satunnainen hoito. Lisäksi Roux-en-Y-anastomoosia on käytetty erilaisten elinten, kuten sappiteiden, haiman ja ruokatorven kuivatukseen.
1970-luvulla kävi ilmeiseksi, että Roux-en-Y-menetelmällä on erityisiä haittoja. Loop-en-Y:n tärkein komplikaatio on niin sanottu Rouxin oireyhtymä, joka on sekundaarinen mahalaukun tai efferentin jejunalin staasin tai molempien seurauksena. Kliinisesti tämä oireyhtymä koostuu epigastrisesta kylläisyydestä, pahoinvoinnista, ajoittaisesta tai postprandiaalisesta oksentelusta tai postprandiaalisesta vatsakivusta. Näitä oireita esiintyy jopa 50 prosentilla potilaista. Nämä komplikaatiot rajoittavat Roux-en-Y-mahanpoiston laajaa käyttöä emäksisen GER:n hoidossa.
Duodenogastrinen refluksi Roux-en-Y-gastroenterostomian jälkeen
Tutkittaessa postresektionaalisen suolistogastrisen refluksin määrää erityyppisten maha-suolikanavan anastomoosien jälkeen tutkittiin sappihappojen ja lysolecitiinin duodenogastrista refluksitusta 48 sialla Roux-Y-gastroenterostomian jälkeen ja verrattiin sitä erityyppisiin gastroenterostomioihin ja jejunal-interpositioihin (yksityiskohdat ks. kohdasta ).
Sappihappojen ja lysolecitiinin mahansisäisten pitoisuuksien todettiin olevan koholla gastroduodenostomian jälkeen verrattuna kontrolleihin. Tehokas refluksin ehkäisy oli mahdollista 50 cm:n pituisella Roux-en-Y-duodenaalidiversiolla tai 25 cm:n isoperistalttisen jejunumin interpositiolla. Sappihappo- ja lysolecitiinipitoisuudet olivat alhaisimmat Roux-en-Y-diversion jälkeen.
Tämän tutkimuksen tulokset korostavat, että Roux-en-Y-diversiolla on alhainen duodenogastrisen refluksin esiintyvyys. Näin ollen tämä on tehokas toimenpide primaarisen tai sekundaarisen duodenogastrisen refluksin poistamiseksi.
Mahalaukun tyhjeneminen Roux-en-Y:n jälkeen
Mahalaukun tyhjeneminen on usein viivästynyt Roux-en-Y-gastrojejunostomian jälkeen. On osoitettu, että motiliteettihäiriöt Roux-en-Y-raajassa toimivat toiminnallisena ulostulon esteenä .
Potilaiden, joilla on Roux-stasis -oireyhtymä, intraluminaalisen paineen rekisteröinnit osoittivat, että motiliteetti muuttuu sekä paastossa että aterianjälkeisessä tilassa . Näihin motiliteetin muutoksiin liittyy läpikulun häiriöitä . Mahalaukun normaali tyhjeneminen sekä viivästynyt mahalaukun tyhjeneminen on kuvattu Roux-en-Y:n jälkeen. Tutkimme mahalaukun tyhjenemistä Roux-en-Y-gastrojejunostomian jälkeen eläinkokeessa, jossa käytimme 12 naaraspuolista beagle-koiraa ja keskiviskoosia ravintoateriaa (Meritene®). Neljää normaalia koiraa käytettiin kontrolleina, neljälle tehtiin Billroth I -gastrektomia ja neljälle Roux-en-Y -gastrektomia yleisanestesiassa ilman ylimääräistä vagotomiaa. Kuusi viikkoa myöhemmin istutettiin 8 rasitusmittarin voima-anturia, 1 mahalaukun jäännösosaan, 4 Roux-raajaan ja 4 pohjukaissuoleen ja 3 jejunumiin alkaen 30 cm distaalisesti Treitzin ligamentista. Mahalaukun tyhjeneminen mitattiin röntgenkuvauksella, kun taas motiliteetti rekisteröitiin samanaikaisesti polygrafilla (lisätietoja ks. ).
Mahalaukun tyhjeneminen Roux-Y-mahaleikkauksen jälkeen oli lähes lineaarista eikä eronnut ehjillä kontrollikoirilla tapahtuneesta tyhjenemisestä. Toisin kuin Roux-en-Y- gastrektomian jälkeen tyhjeneminen Billroth I -gastrektomian jälkeen oli aluksi kiihtyvää ja sitä seurasi hidas tyhjenemisvaihe. Alkuvaiheen aikana Roux-en-Y-raajojen segmentoiva aktiivisuus erosi merkittävästi pohjukaissuolen propulsiivisesta supistumiskuviosta Billroth I -rekonstruktion jälkeen. Ruoansulatuskanavan supistusten voima ja taajuus olivat vastaavat molempien rekonstruktiomenetelmien jälkeen.
Tämän tutkimuksen tulokset osoittivat, että mahalaukun resektion ja Roux-en-Y-anastomoosin jälkeen jejunumin motiliteettikuvio muuttuu perusteellisesti Roux-en-Y-toimenpiteen jälkeen ja on vastuussa mahalaukun tyhjenemisnopeudesta, joka on hitaampi kuin Billroth I -resektion jälkeen ja verrattavissa normaaliin mahalaukun tyhjenemiseen. Tuloksemme osoittavat lisäksi, että subtotaalisen gastrektomian jälkeen suolen supistumiskuviot ovat tärkeitä mahalaukun tyhjenemisen määrittäjiä.
Johtopäätös
Konventionaalinen Roux-en-Y-duodenaalidiversio, jossa käytetään pitkää raajaa (50-60 cm), on tehokas toimenpide duodenogastrisen refluksin poistamiseksi. Siihen liittyy lisääntynyt mahahaavan riski, mikä tekee ylimääräisen vagotomian ja antrektomian välttämättömäksi. Vagotomia ja antrektomia aiheuttavat suolen parasympaattisen denervaation, heikentävät mahalaukun tyhjenemistä, vähentävät mahahapon eritystä, pienentävät mahasäiliön kokoa, hävittävät pyloruksen ja muuttavat mahalaukun tyhjenemistä, keskeyttävät mahalaukun, pohjukaissuolen, haiman ja hepatobiliaarisen järjestelmän neurohumoraaliset suhteet ja takaisinkytkentämekanismit sekä heikentävät gastriinin trofista vaikutusta mahalaukun limakalvoon. Yhdessä Roux-en-Y-sappitiehyiden poiston kanssa Roux-haaran sivuvaikutuksiin lisätään negatiiviset vaikutukset mahalaukun tyhjenemiseen, pohjukaissuolen limakalvon sappinesteen aiheuttaman stimulaation häviäminen ja peräkkäin negatiivinen vaikutus ruoansulatuskanavan hormonien vapautumiseen ja ruoansulatuskanavan rauhasten eritykseen (sekretiini, CCK-pankreotsyymiini, GIP, motiliini), muutoksia koko suolikanavan motiliteettimalleihin ja eroa ohitetun pohjukaissuolen ja muun ruoansulatuskanavan motiliteettimallien välillä. Kliinisesti tämä voi johtaa epigastriseen täyteläisyyteen, pahoinvointiin, ajoittaiseen tai postprandiaaliseen oksenteluun tai postprandiaaliseen vatsakipuun kohtuullisella määrällä potilaita.
Suprapapillaarinen Roux-en-Y-duodenojejunostomia (duodenaalikytkentä) ilman vagotomiaa ja antrektomiaa näyttää aiheuttavan vähemmän haittoja , ja siksi se saattaa olla parempi vaihtoehto kuin klassinen Roux-en-Y-duodenaalidiversio. Koska 3-7 senttimetrin pituisen pohjukaissuolen segmentin säilyttäminen ja sen kyky erittää bikarbonaatteja ja neutraloida mahahappoa, mahahaavan esiintyvyys on teoreettisesti alhainen, ja se voidaan osoittaa todeksi kokeellisessa ja kliinisessä työssä. Tämän ansiosta silmukasta voidaan tehdä riittävän pitkä (50-60 cm), jotta voidaan estää emäksinen refluksi ilman pelkoa mahahaavasta. Muut haittavaikutukset, kuten pankreoskooppinen epäsynkronia, pohjukaissuolen hypomotiliteetti ja bakteerien liikakasvu sekä mahdolliset muutokset ruoansulatuksessa ja assimilaatiossa, voivat kuitenkin olla samat kuin tavanomaisessa Roux-en-Y-pohjukaissuolen diversiossa. Sen vuoksi se olisi rajoitettava harvinaisiin tapauksiin, joissa potilaat ovat muutoin hoitokelvottomia, kunhan myöhäistulokset vahvistavat pohjukaissuolikanavan vaihdon alun perin optimistisia tuloksia.
1. Beaumont W. Kokeet ja havainnot mahamehusta ja ruoansulatuksen fysiologiasta.Plattsburgh: Allen FP, 1933.
2. Attwood SE, Smyrk TC, DeMeester TR, Mirvish SS, Stein HJ, Hinder RA. Duodenoesofageaalinen refluksi ja ruokatorven adenokarsinooman kehittyminen rotilla. Surgery 1992;111(5):503-510.
3. Fein M, Peters JH, Chandrasoma P, Ireland AP, Oberg S, Ritter MP, Bremner CG, Hagen JA, DeMeester TR. Duodenoesofageaalinen refluksi indusoi ruokatorven adenokarsinooman ilman eksogeenista karsinogeenia. J Gastrointest Surg 1998;2(3):260-268.
4. Pera M, Trastek VF, Carpenter HA, Fernandez PL, Cardesa A, Mohr U, Pairolero PC. Haiman ja sapen refluksin vaikutus ruokatorven karsinooman kehittymiseen. Ann Thorac Surg 1993;55(6):1386-1392.
5. Grant R, Grossmann MI, Wang KJ, Ivy AC. Joidenkin maha-suolikanavan eritteiden ja entsyymien sytolyyttinen vaikutus mahalaukun ja pohjukaissuolen limakalvon epiteelisoluihin. J Comp Cell Physiol 1951;37:137.
6. Orchard R, Reynolds K, Fox B, Andrews R, Parkins RA, Johnson AG. Lysolecitiinin vaikutus mahalaukun limakalvon rakenteeseen ja potentiaalieroon. Gut 1977;18(6):457-461.
7. Clark GW, Smyrk TC, Mirvish SS, Anselmino M, Yamashita Y, Hinder RA, DeMeester TR, Birt DF. Gastroduodenaalimehun ja ruokavalion rasvan vaikutus Barrettin ruokatorven ja ruokatorven neoplasian kehittymiseen: kokeellinen rotan malli. Ann Surg Oncol 1994;1(3):252-261.
8. Fein M, Ireland AP, Ritter MP, Peters JH, Hagen JA, Bremner CG, DeMeester TR. Duodenogastrinen refluksi voimistaa gastroesofageaalisen refluksin vahingollisia vaikutuksia. J Gastrointest Surg 1997;1(1):27-33.
9. Ireland AP, Peters JH, Smyrk TC, DeMeester TR, Clark GW, Mirvish SS, Adrian TE. Mahamehu suojaa ruokatorven adenokarsinooman kehittymiseltä rotalla. Ann Surg 1996;224(3):358-370.
10. Pera M, Cardesa A, Bombi JA, Ernst H, Pera C, Mohr U. Esophagojejunostomian vaikutus distaalisen ruokatorven adenokarsinooman induktioon Sprague-Dawley-rottien ruokatorven distaalisen osan adenokarsinooman induktioon 2,6-dimetyylinitrosomorfoliinin ihonalaisella injektiolla. Cancer Res 1989;49(23):6803-6808.
11. Niemela S. Duodenogastrinen refluksi potilailla, joilla on ylävatsavaivoja tai mahahaava, kiinnittäen erityistä huomiota refluksiin liittyvään gastriittiin. Scand J Gastroenterol Suppl 1985;115:1-56.
12. Scudamore HH, Eckstam EE, Fencil WJ, Jaramillo CA. Sappirefluksimaitotulehdus. Diagnoosi, lääkkeellinen ja kirurginen hoito. Am J Gastroenterol 1973;60(1):9-22.
13. Ellis-FH J, Gibb SP. Vagotomia, antrektomia ja Roux-en-Y-diversio monimutkaisessa reoperatiivisessa gastroesofageaalisessa refluksitaudissa. Ann Surg 1994;220(4):536-542.
14. DeMeester TR, Fuchs KH, Ball CS, Albertucci M, Smyrk TC, Marcus JN. Kokeelliset ja kliiniset tulokset proksimaalisen end-to-end duodenojejunostomian käytöstä patologisen duodenogastrisen refluksin hoitoon. Ann Surg 1987;206(4):414-426.
15. Schumpelick V, Stachow R, Schreiber HW. Jejunalinterposition myöhäistulokset. Scand J Gastroenterol 1984;92 227-231.
16. Stein HJ, Barlow AP, DeMeester TR, Hinder RA. Gastroesofageaalisen refluksitaudin komplikaatiot. Ruokatorven alemman sulkijalihaksen, ruokatorven happo- ja happo/alkalialtistuksen sekä duodenogastrisen refluksin merkitys. Ann Surg 1992;216(1):3543.
17. Stein HJ, Kauer WK, Feussner H, Siewert JR. Sappirefluksi hyvänlaatuisessa ja pahanlaatuisessa Barrettin ruokatorvessa:lääkkeellisen happosuppression ja Nissenin fundoplikaation vaikutus. J Gastrointest Surg 1998;2(4):333-341.
18. Arlt G, Schumpelick V, Riechert B, Kloppel G. Haavaumariski refluksia ehkäisevissä mahalaukun leikkauksissa. Kokeellinen tutkimus. Scand J Gastroenterol Suppl 1984;92 125-128.
19. Begemann F, Schumpelick V. Ongelmia duodenogastrisen refluksin arvioinnissa sappihappo- ja lysolecitiinimittauksen avulla. Scand J Gastroenterol Suppl 1981;67 51-53.
20. Bolder U, Bares R, Arlt G, Hojabri K, Schumpelick V. Sappihapporetentio Roux-en-Y-sappirekonstruktion jälkeen osoitettu tauro-23-(75Se)selena-25-homokolihapolla. Kokeellinen eläintutkimus. Scand J Gastroenterol 1990;25(7):681-688.
21. Buhner S, Ehrlein HJ, Thoma G, Schumpelick V. Koiran motiliteetti ja mahalaukun tyhjeneminen subtotaalisen gastrektomian jälkeen. Am J Surg 1988;156(3 Pt 1):194-200.
22. Buhner S, Ehrlein HJ, Thoma G, Schumpelick V. Ravintoaineiden vaikutus ruoansulatuskanavan motiliteettiin ja mahalaukun tyhjenemiseen koirien Billroth-I gastrektomian jälkeen. Dig Dis Sci 1988;33(7):784-794.
23. Ehrlein HJ, Thoma G, Keinke O, Tsiamitas C, Schumpelick V. Ravintoaineiden vaikutus ruoansulatuskanavan motiliteettiin ja mahalaukun tyhjenemiseen koirien distaalisen gastrektomian ja Roux-Y-gastrojejunostomian jälkeen. Dig Dis Sci 1987;32(5):538-546.
24. Ehrlein HJ, Buhner S, Thoma G, Schemann M, Keinke O, Tsiamitas C, Schumpelick V. Mahalaukun tyhjeneminen Roux-Y- ja Billroth-I- gastrektomian jälkeen riippuu aterian viskositeetista ja ohutsuolen supistumiskuvioista koirilla. Dig Dis Sci 1987;32(5):529-537.
25. Ehrlein HJ, Wulschke S, Thoma G, Schumpelick V. Gastrointestinaalinen motiliteetti ja mahalaukun tyhjeneminen Billroth II -gastrektomian jälkeen koirilla. Dig Dis Sci 1989;34(8):1199-1210.