By Sandra Salley, RN, MSN, CHCQM
Miksi välitämme potilaan tilasta, dokumentoinnista ja suositeltujen ohjeiden noudattamisesta?
Siten sairaala ja siten ”me” saamme palkkaa. Vaikka potilashoito on ykkösprioriteetti, haluan sanoa, että useimmat sairaanhoitajat eivät hoitaisi potilaita, jos he eivät saisi palkkaa. Käyttötarkastus (Utilization review, UR) on prosessi, jossa hoitojaksoa tarkastellaan. Tarkistuksessa vahvistetaan, että vakuutusyhtiö antaa asianmukaisen taloudellisen korvauksen lääketieteellisistä palveluista. UR-prosessi ja UR-hoitaja helpottavat kustannusten minimoimista.
Mitä UR-hoitajat tekevät?
UR-hoitajat puhuvat eri kieltä kuin useimmat muut vuodeosaston hoitajat. Kaikissa tilanteissa sairaalan UR-hoitaja ja vakuutuksen UR-hoitaja keskustelevat ensin lääketieteellisen tarpeellisuuden kriteereistä perustellakseen maksun tai ehdottaakseen vaihtoehtoista asemaa. Jos sairaanhoitajat ovat eri mieltä statuksesta ja siten myös maksusta, lääkärit keskustelevat lääketieteellisestä tarpeellisuudesta sovitussa vertaiskokouksessa. Jos lääkärit ovat edelleen eri mieltä, sairaala valittaa tapauksesta vakuutusyhtiölle.
Miksi noudatamme UR-prosessia?
UR-prosessi on välttämätön potilaiden hoitamiseksi. Sairaalat eivät voi ottaa vastaan Medicare-edunsaajia ilman UR-suunnitelmaa. Code of Federal Regulations (42 CFR 456 ja 42 CFR 482.30) ja Medicare Benefit Policy Manual antavat suuntaviivat, joita sairaalan ja vakuutusyhtiön on noudatettava (U.S. Government Publishing Office, 2020; Centers for Medicare and Medicaid Services, n.d.).
Mitkä ovat yleisimmät suuntaviivat, joita sairaalat käyttävät?
Akuuteissa vuodeosastohoidossa olevissa sairaaloissa käytetään Milliman- ja InterQual-kriteerejä, joiden avulla voidaan määritellä hoidon asianmukaisuus. Molemmat kriteeristöt ovat näyttöön perustuvia seulontatyökaluja, joita palveluntarjoajat ja vakuutusyhtiöt käyttävät. Ne eivät korvaa lääkärineuvojien ammatillisia mielipiteitä lääketieteellistä tarpeellisuutta määritettäessä. Jos vakuutusyhtiön ja palveluntarjoajan välillä on erimielisyyksiä, vakuutusyhtiö voi antaa kielteisen päätöksen. Tällöin lääkärineuvojat keskustelevat tapauksesta vertaiskokouksessa. Jos tämän konferenssin jälkeen on edelleen erimielisyyttä, sairaala voi potilaan luvalla tehdä kirjallisen toisen tason muutoksenhaun. Jotkin vakuutusyhtiöt (esim. United, Aetna, Cigna, AvMed, Humana) käyttävät Millimanin kieltä, kun taas toiset (esim. TRICARE, Blue Cross, Sunshine State) käyttävät InterQualin kieltä. On hyödyllistä osata käyttää molempia työkaluja.
Mitä kaikkien sairaanhoitajien on tiedettävä tästä prosessista?
Dokumentointi on äärimmäisen tärkeää. On tärkeää dokumentoida objektiivista tietoa. Usein arvioinnit aloitetaan hoitajamerkinnän antamasta nykytilanteesta. Tämä muistio sisältää usein happisaturaation, hapen antotavan, kivun, saannin, ulostulon ja epänormaalit merkit tai oireet. Lääkärin muistion tulisi sisältää aiemmat sairaushistoriat ja muut asiaankuuluvat tiedot, kuten hoitosuunnitelma. Näitä tietoja käytetään, kun päätetään hoitotilanteesta/maksusta. Vaikka sairaanhoitajat kohtelevat kaikkia potilaita tasavertaisesti maksuista huolimatta, on tärkeää, että sairaanhoitajat ovat tietoisia maksuista ja että potilaat tietävät, miten heitä laskutetaan. Lisäksi vakuutusyhtiöt maksavat yleensä huomattavasti enemmän, kun potilas on sairaalahoitoasemassa.
Välittääkö Medicare/CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services) Millimanin tai InterQualin kriteereistä?
CMS suosittelee sairaalahoitoon ottamista koskevia suuntaviivoja yhtenä monista tekijöistä, jotka on otettava huomioon sairaalahoitoon ottamista koskevaa päätöstä tehtäessä, mutta se ei hyväksy mitään tiettyjä kriteerejä eikä myönnä niille tiettyä valtaa. Medicare alkoi antaa tarkkailupotilaille (Medicaren osa B) paperimuotoisen ilmoituksen, jota kutsutaan nimellä Medicare Outpatient Observation Notice (MOON). Tarkkailussa olevat potilaat maksavat yleensä prosenttiosuuden sairaalahoidon kustannuksista (yleensä 20 %), jota kutsutaan yhteisvastuumaksuksi (Medicare.gov, n.d.). Potilaat, jotka ovat sairaalahoitotilassa (Medicare Part A), maksavat oleskelustaan omavastuuosuuden, joka vuonna 2020 on 1 408 dollaria (Centers for Medicare and Medicaid Services, 2019). Kaupallisilla vakuutuksilla on samanlaiset ohjeet. Joskus sairaalahoidon omavastuu voi olla pienempi kuin 20 prosentin yhteisvastuu tarkkailustatuksessa. Medicare-potilaalla on oltava kolmen päivän täyttävä oleskelu, jotta Medicare maksaa SNF-oleskelun. Sairaalajaksoa tai SNF-jaksoa ei voida pitää luonteeltaan huostaanottona. Medicare maksaa sairaalahoidon ensimmäiset 20 päivää. 20 päivän jälkeen potilas vastaa päivittäisestä omavastuuosuudesta päiviltä 21-100 (tällä hetkellä 176 dollaria päivässä). Jos potilaalla on toissijainen vakuutus, sekä Medicare että toissijainen vakuutus kattavat 100 päivää hoitojaksoa kohti.
Sandra Salley työskentelee käytönhallinnassa Baptist Medical Centerissä Jacksonvillessä, Floridassa. Hänellä on 12 vuoden kokemus käytön arvioinnista, joka kattaa akuutit lääketieteelliset, laitoshoitoon liittyvät kuntoutus-, käyttäytymis- ja akuutit pediatriset potilaat.
Centers for Medicare and Medicaid Services. (n.d.). Medicare Benefit Policy Manual. https://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/Internet-Only-Manuals-IOMs-Items/CMS012673
Centers for Medicare and Medicaid Services. (2019, marraskuu). Vuoden 2020 Medicare-osien A ja B vakuutusmaksut ja omavastuuosuudet. https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/2020-medicare-parts-b-premiums-and-deductibles
Medicare.gov. (n.d.). Sairaalan laitos- tai avohoitoasema vaikuttaa kustannuksiisi. https://www.medicare.gov/what-medicare-covers/what-part-a-covers/inpatient-or-outpatient-hospital-status
U.S. Government Publishing Office. (2020). Electronic Code of Federal Regulations. https://gov.ecfr.io/cgi-bin/ECFR?page=browse