LipiFlow yhdistää kannen alta tulevan lämmön ja mekaanisen puristuksen.
Jotkut silmälääkärin vastaanotot lähestyvät meibomiaanirauhasen toimintahäiriöön liittyvää kuivasilmäisyyttä vanhan sanonnan mukaisesti: ”Jos haluat tehdä jotain oikein, tee se itse”. Ne hoitavat näitä potilaita mieluummin vastaanotollaan kuin lähettävät heille kotiin lääkekuurin, jota potilaat eivät välttämättä noudata. Kun näitä uusia ei-invasiivisia, ulkoisia hoitolaitteita on kuitenkin alkanut ilmestyä vastaanotoille, jotkut lääkärit ihmettelevät, kuinka hyvin ne toimivat. Tässä artikkelissa tarkastellaan tutkimuksia, joissa näitä hoitomuotoja on käytetty, ja kuullaan lääkäreitä, jotka ovat työskennelleet niiden kanssa, jotta saat käsityksen tuloksista, joita voit odottaa, jos päätät tarjota niitä vastaanotollasi.
LipiFlow
TearSciencen LipiFlow, joka tunnetaan myös nimellä lämpöpulsaatio, oli ensimmäinen laite, joka oli suunnattu nimenomaan MGD:hen liittyvään haihtuvaan kuivasilmäisyyteen. Siinä yhdistyvät lämpö ja fysikaalinen hieronta nesteyttämään ja ilmentämään meibomiaanirauhasen sisältöä, jotta silmän pinnan lipidikerros saataisiin jälleen normaaliksi.
Laite koostuu pienestä kappaleesta, joka näyttää skleraaliselta piilolinssiltä, joka liukuu luomen alle ja silmänpallon päälle. Jotkut lääkärit antavat yhden tai kaksi tippaa paikallispuudutetta ennen laitteen asentamista silmäluomen alle potilaan mukavuuden vuoksi. Tämä linssiä muistuttava kappale säteilee lämpöä ulospäin luomeen ja suojaa samalla itse silmää lämmöltä. Laitteen toinen osa, joka on kytketty suojaan, istuu silmän ulkopuolella silmäluomien päällä ja puristaa silmäluomia sykäyksittäin, jotta rauhas-aukot avautuisivat ja lämmön lämmittämä ja nesteyttämä öljy pääsisi ulos. Hoito kestää 12 minuuttia.
Jack Greiner, DO, PhD, Schepens Eye Research Institute, on tehnyt pitkäaikaistutkimuksen LipiFlow’sta ja seurannut potilaita jopa kolmen vuoden ajan. Tutkimuksessa 20:n MGD:tä ja kuivasilmäisyysoireita sairastavan potilaan 40 silmää sai LipiFlow-hoidon tohtori Greinerin vastaanotolla. Tuloksia mitattiin meibomianrauhasten erityksen pistemäärän (joka määritettiin luokittelemalla kolme viiden rauhasen sarjaa alaluomella kunkin rauhasen kyvystä erittää tervettä, kirkasta öljyä lähes olemattomiin) ja kyynelkalvon hajoamisajan perusteella. Potilaat arvioivat myös oireitaan Ocular Surface Disease Index- ja Standard Patient Evaluation of Eye Dryness -kyselylomakkeilla.
Tutkimuksessa MGS-pisteet nousivat lähtötilanteen 4,5:stä 12:een kuukauden kuluttua (p≤0,001). Tämä paraneminen jatkui kolmen vuoden kuluttua (pisteet: 18,4). TFBUT oli lähtötilanteessa 4,1 sekuntia, ja se parani 7,9 sekuntiin kuukaudessa (p≤0,05). Ero TFBUT:n välillä kolmen vuoden kohdalla ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitsevä (pisteet: 4,5 sekuntia). Keskimääräinen OSDI-pistemäärä parani merkittävästi lähtötilanteen 26:sta 14,7:ään kuukauden kohdalla (p≤0,001), mutta palasi lähtötasolle kolmen vuoden kohdalla (22,5; p>0,05). SPEED-pisteet pysyivät kuitenkin parantuneina sekä kuukauden että kolmen vuoden kuluttua: Keskimääräinen SPEED-pistemäärä parani lähtötilanteen 13,4:stä 6,5:een kuukauden kohdalla (p≤0,001), ja parannus jatkui kolmen vuoden kohdalla (9,5; p≤0,001).1
”12 kuukauden aikapisteessä kyyneleen katkeamisaika putosi tilastollisesti merkitsevänä”, sanoo tohtori Greiner. ”Kahden vuoden aikapisteeseen tultaessa OSDI-pistemäärä ei enää ollut merkitsevästi parempi kuin lähtötilanteessa. Haittavaikutusten osalta hoidon jälkeen esiintyy pientä ärsytystä, joka yleensä häviää tunnissa. Joskus silmäluomen reunan verisuonet, jotka ovat hyvin pieniä, ovat herkempiä ihmisillä, joilla on erilainen ihon rakenne, ja silmäluomen reunalla näkyy jonkin verran ihonalaista verenvuotoa. Jos kyseistä potilasta kuitenkin tarkastellaan päivän tai kahden kuluttua, verenvuodon merkit ovat hävinneet.”
LipiFlow ei kuitenkaan sovi kaikille potilaille, ja eräässä tutkimuksessa noin 20 prosenttia tutkittavista ei raportoinut oireiden yleisestä paranemisesta.2 Tämän vuoksi lääkäreiden mukaan potilaiden pitäisi sopia tiettyyn profiiliin toimenpiteen onnistumisen varmistamiseksi. ”LipiFlow-hoitoon ei voi laittaa ketä tahansa”, tohtori Greiner sanoo. ”Potilaalla voi olla vaikea kuivasilmäisyys, mutta tarvitaan joitakin rauhasia, jotka pystytään avaamaan. Tavallisesti etsimme henkilöä, jonka alaluomessa on vähintään kuusi rauhasta, jotka ovat jossain määrin auki, ennen kuin teemme LipiFlow-hoidon. Jos niitä ei ole näin paljon, saatamme tehdä silmäluomien painelua muutaman viikon tai kuukauden ajan ennen LipiFlow-hoitoa sekä pyytää häntä tekemään lämpimiä kompressioita ja silmäluomihoitoa kotona.” Toinen tekijä, jolla joidenkin kirurgien mukaan voi olla merkitystä, on epätäydellisen räpyttelyn esiintyminen. Jos potilaalla on jatkuvia epätäydellisiä räpytyksiä, se on kirurgien mukaan ongelma, joka on aina olemassa, eikä LipiFlow-hoito välttämättä onnistu tällaisella potilaalla.
Tohtori Greiner on ollut oikeilla potilailla tyytyväinen tuloksiin. ”Kun katsoin tätä tekniikkaa, minulle oli täysin odottamatonta, että se kestäisi näin pitkään”, hän sanoo. ”Kun saimme silmätipan kestämään kuusi tai kahdeksan tuntia, olimme innoissamme, mutta emme koskaan odottaneet, että se kestäisi yhdeksän kuukautta tai vuoden.”
ThermoFlo
ThermoFlo on toinen joko lääkärin tai hoitohenkilökunnan suorittama toimistohoito, joka kohdistuu MGD:hen liittyvään kuivasilmäisyyteen. LipiFlow’n tavoin siinä yhdistyvät paine ja lämpö, mutta hieman LipiFlow’n lähestymistavasta poikkeavalla tavalla.
ThermoFlo-laite lämmittää öljyrauhasia silmäluomen ulkopuolelta. Laitetta pitelevä lääkäri harjoittaa ajoittaista painetta rauhasten öljyn ilmaisemiseksi. (Image courtesy James Lewis, MD.)
ThermoFlo-laite on pohjimmiltaan sähköinen käsikappale, jonka päässä on kaksi pientä tyynyä. Käyttäjä levittää tyynyihin hieman ultraäänigeeliä ja kiinnittää ne sitten potilaan suljettuihin luomeen. Tyynyt lämpenevät 108 celsiusasteeseen irrottaakseen meibomianrauhasissa olevaa materiaalia, ja käyttäjä antaa sisällön ilmaisemiseen tarvittavan paineen manuaalisesti. Hoito kestää 12 minuuttia, eikä se vaadi anestesiaa.
ThermoFlo-hoitoa ei ole tutkittu yhtä virallisesti kuin LipiFlow-hoitoa, mutta anekdoottiraportit näyttävät osoittavan, että se on vähintään yhtä hyvä kuin lämpimät kompressiot ilman, että potilaan on noudatettava kompressio-ohjelmaa. ”Käytännöllisesti katsoen jokaisella potilaalla hoito kestää viikon”, sanoo silmälääkäri James Lewis Elkins Parkista (Pa.). ”Kahden viikon kuluttua ensimmäisestä hoidosta noin puolet potilaista on sitä mieltä, että toinen hoito on tarpeen”. Kolme tai neljä ThermoFlo-hoitoa kahden viikon välein riittää yleensä tyhjentämään jäljellä olevat terveet rauhaset, ja potilaat näyttävät voivan huomattavasti paremmin. Viidettä tai kuudetta hoitokertaa ei yleensä tarvita.”
Tohtori Lewis tutki vastaanotollaan 45 potilasta, jotka lähetettiin hänelle kuivasilmäisyyden hoitoon. Kaikki olivat käyttäneet tällä hetkellä hoitoja, kuten lämpimiä kompresseja, silmäluomien hygieniaa, Restasis-valmistetta, säilöntäaineettomia keinokyyneleitä, väliaikaista tai pysyvää punktin tukkimista ja/tai matala-annoksisia silmästeroideja, mutta eivät olleet saaneet niistä tyydyttävää helpotusta. Kaksi viikkoa ThermoFlo-hoidon jälkeen potilaat täyttivät kyselylomakkeen, ja 89 prosenttia heistä ilmoitti oireidensa parantuneen jonkin verran. ”Käytännössäni olemme huomanneet ThermoFlo-hoidon jälkeen parantuneita Schirmerin testituloksia, parantunutta osmolariteettia ja parantunutta TFBUT-arvoa Oculus Keratograph -mittarilla mitattuna”, tohtori Lewis toteaa. ”TFBUT on pidentynyt jopa viisi sekuntia ThermoFlo-hoidon jälkeen.”
Tohtori Lewis ei käytä ThermoFloa yksinään, vaan se on osa potilaiden kuivasilmäisyyden hoitoa. ”Kliinisessä käytännössämme teemme harvoin hoitoa, johon ei liity muita hoitoja, ja liitämme siihen paikallisia steroideja, punctal occlusionin käyttöä ja joskus Restasiksen lisäämistä”, hän selittää.
Intensiivinen pulssivalo
Intensiiviseksi pulssivaloksi kutsuttu hoito on itse asiassa ihotautien hoidossa käytettävän laitteen uudelleenkäyttöä.
IPL:n käytön kuivasilmäisyyden hoidossa aloitti Memphisin kirurgi Rolando Toyos. Tohtori Toyos sai tutkimusapurahan American Society of Cataract and Refractive Surgery -yhdistykseltä tutkiakseen IPL:n käyttöä haihduttavan kuivasilmäisyyden hoidossa ja kehitti lopulta Dermamed-laiteyhtiön kanssa laserhoitoa varten. Hänen lähestymistapaansa, jossa hän käyttää tätä laitetta silmäindikaatioihin, opetetaan nyt eri silmäklinikoille ja -praktiikoille luentojen ja koulutuskurssien avulla.
Heinäkuussa 2015 Duke Eye Centerin kirurgi Gargi Vora oli mukana tekemässä IPL:ää koskevaa retrospektiivistä tutkimusta saadakseen käsityksen sen tehokkuudesta. ”Silmän IPL-hoitoa varten levitämme ensin ultraäänihyytelöä alaluomen / lateraalisen kantaluun alueen alle ja posken yläosaan”, hän sanoo. ”IPL:llä hoidetaan vain alaluomea/sivukalvon aluetta, ei yläluomia, koska yläluomeen kohdistuva valo voisi läpäistä sen ja vahingoittaa itse silmää. Asetamme myös erityiset silmäsuojat itse silmän pinnalle ja pyydämme potilasta sulkemaan silmänsä niiden päälle, jotta valoenergia ei pääse silmään. Vaihtoehtoisesti jotkut lääkärit asettavat suojakilvet silmäluomien päälle. Hoitoa varten potilas saa 10-15 hoitopistettä posken yläosaan ja lateraaliselle kantaluun alueelle, ja lääkäri tekee kaksi läpivalaisua. Potilaan kannalta se on samanlainen kuin kasvojen ihohoidot, ja ihoon kohdistuu vain vähän säikähdyksiä. Potilaat voivat tuntea jonkin verran lämpöä toimenpiteen aikana, ja napsautukset voivat olla hieman epämiellyttäviä, joten käytämme hyytelöä, joka auttaa rauhoittamaan ihoa. Toisen läpikäynnin jälkeen suoja ja hyytelö poistetaan, ja potilas saa lämpimiä kompresseja silmäluomensa päälle rauhoittamaan sitä sekä auttamaan rauhasten öljyjen sulamista hieman.
Intensiivisellä pulssivalolla onnistutaan vaikuttamaan alaluomen ja joskus myös yläluomen meibomianrauhasiin hoitamalla verisuonia alaluomen/lateraalisen kanttarellialueen alueella. (Kuvan tarjoaa lääketieteen tohtori Gargi Vora.)
”Sen jälkeen viemme potilaan rakolampun ääreen ja puramme meibomirauhaset ja raaputamme öljyn pois luomen reunasta pumpulipuikon applikaattorilla”, tohtori Vora jatkaa. ”Potilaille määrätään sitten mietoa steroidia, kuten yksi tippa fluorometolonia tai loteprednolia b.i.d. kahden tai kolmen päivän ajan.”
Duken tutkimuksessa tohtori Vora ja hänen kollegansa Priya Gupta, MD, antoivat vähintään kolme IPL-hoitoa haihduttavan kuivasilmäisyyden potilaille. Tohtorit Vora ja Gupta raportoivat silmäluomien reunan turvotuksen, kasvojen telangiektasian ja silmäluomien reunan verisuonituksen merkittävän vähenemisen sekä meibumin laatupisteiden paranemisen (p<0,001 kaikissa mittauksissa). Myös öljyvirtauspisteet ja TFBUT-arvo kasvoivat merkittävästi (p<0,001). Subjektiiviset oireet paranivat, ja OSDI-pisteet laskivat tilastollisesti merkitsevästi (p<0,001). Potilaat saivat helpotusta useiden kuukausien ajan, ja ylläpitohoitoja tarvittiin kuuden tai 12 kuukauden välein.3
Tohtori Voran mukaan parannukset kasvoivat ajan myötä. ”Tutkimuksessamme potilaskohtaisia hoitoja oli kolmesta kuuteen, keskimäärin neljä”, hän selittää. ”Kunkin hoidon välillä oli kolmesta kuuteen viikkoa, joiden aikataulutus ei oikeastaan perustunut oireisiin vaan pikemminkin siihen, milloin potilas pystyi tulemaan vastaanotolle. Huomasimme, että potilaat havaitsivat paranemista toiseen hoitoon mennessä, joka oli myös toisen seurantakäynnin päivämäärä – toimenpiteen päivänä tehdyn käynnin jälkeen – joka oli noin kolme viikkoa ensimmäisen IPL-hoidon jälkeen.”
Silmälääkärit ovat edelleen uteliaita IPL:n tarkasta vaikutusmekanismista. ”Ihotautilääketieteessä IPL:ää käytetään ruusufinniin ja telangiektasian vähentämiseen”, tohtori Vora sanoo. ”Vuonna 2002 tohtori Toyos havaitsi, että ihotautipotilaat paransivat myös meibomiaanirauhasen toimintahäiriöitä ja kuivasilmäisyyttä. Emme ole sataprosenttisen varmoja siitä, miten IPL vaikuttaa kuivasilmäisyyteen. Ainakin ihotautilääkärit uskovat, että se toimii ruusufinnissä siten, että verisuonten oksyhemoglobiini absorboi valoenergiaa ja muuttaa sen lämmöksi, mikä aiheuttaa verisuonten hyytymistä tai sulkeutumista. Potilailla, joilla on meibomianrauhasen toimintahäiriö, on usein epänormaaleja verisuonia luomen reunalla tai silmän ruusufinni, joten oletamme, että oksyhemoglobiini imee IPL:n energiaa ja sulkee verisuonet estäen tulehduksen välittäjäaineiden pääsyn meibomianrauhasiin, jolloin ne voivat tulehtua.
”Toinen teoria siitä, miten se toimii, on, että eräänlaisen paikallisen kuumennusvaikutuksen vuoksi se on samanlainen kuin LipiFlow siinä mielessä, että se saa aikaan öljyjen sulamisen rauhasissa, jotta ne voivat erittyä tasaisemmin”, tohtori Vora jatkaa. ”Uskomme, että lämmitysvaikutus saattaa myös vähentää bakteereja silmäluomen reunassa, mikä vähentää meibomirauhasten tulehdusrasitusta. Myös silmäluomen reunalla oleva Demodex-loinen hoidetaan osittain. Loppujen lopuksi emme tiedä tarkalleen, mitä IPL tekee, mutta kuvittelen, että se on näiden kolmen asian yhdistelmä, joka johtaa paranemiseen.”
Blephex
Blephex (RySurg; Palm Beach, Fla.) on uusi toimistotyökalu, joka on tarkoitettu käytettäväksi blefariittia sairastavien potilaiden hoidossa, ja sellaisenaan se näyttää helpottavan myös blefariittiin liittyvän haihduttavan kuivasilmäisyyden merkkejä ja oireita.
Blephex on sähkökäyttöistä ruuvimeisseliä muistuttava käsikäyttöinen työkalu. Lääkäri tai teknikko kiinnittää Blephexin pyörivään päähän pienen kertakäyttöisen tyynyn ja laittaa tyynylle pienen määrän silmäluomien puhdistussaippuaa. Kun puhdistustyyny pyörii suurella nopeudella, sillä hangataan roskat pois kannen reunoilta paikallispuudutuksessa. Kuivasilmäisyyden näkökulmasta katsottuna reunojen puhdistaminen voi avata meibomiaanirauhasen aukkoja, jolloin öljy pääsee palaamaan silmän pinnalle.
Blephex poistaa hilseet ja roskat silmäluomien reunoilta pyörivän pään avulla, mikä avaa meibomiaanirauhasen aukkoja. (Kuvan tarjoaa Charles Connor, OD, PhD.)
Charles Connor, OD, PhD, Rosenberg School of Optometryn professori San Antoniossa sijaitsevassa University of the Incarnate Word -yliopistossa, oli mukana kirjoittamassa Blephex-valmistetta koskevaa prospektiivista tutkimusta 20:llä potilaalla, joilla oli meibomianrauhasen toimintahäiriö. (Connor C, et al. IOVS 2015;56:ARVO E-Abstract 4440) Lähtötilanteessa ja neljä viikkoa hoidon jälkeen tutkijat käyttivät Efronin asteikkoa MGD:n tason luokitteluun, ja potilaille tehtiin myös TFBUT-mittaus ja he vastasivat OSDI-kyselyyn. Neljän viikon kohdalla MGD Efronin asteikolla parani 1,65:stä 0,76:een (p=0,01) ja TFBUT parani 3,31:stä 5,47 sekuntiin (p=0,05). OSDI:n oirepisteet paranivat keskimäärin 43,74:stä 20,33:een (p=0,01).
Tohtori Connor ja hänen kollegansa sanovat, että Blephex näyttää olevan vaihtoehto potilaille, jotka eivät suostu käyttämään kansihuuhtelua ja lämpimiä pakkauksia kotona. ”Jos meibomiaanirauhanen on vielä elinkelpoinen, kun sen päällä oleva paksuuntunut kudos poistetaan, se erittää ja potilas saa positiivisen vasteen”, tohtori Connor sanoo. ”Blephex-tyynyssä käytetty puhdistusaine on periaatteessa samantyyppinen puhdistusaine, jota olemme käyttäneet jo vuosia silmäluomien puhdistamiseen; se on saippuaa, joka on suunniteltu niin, ettei se aiheuta paljon ärsytystä silmässä. Sen lisäksi, että saippua puhdistaa kannen reunojen paksuuntuneen kudoksen, se tappaa bakteerit myös siellä. Blephex kestää noin kolmesta kuuteen kuukautta, ennen kuin se vaatii uusintakäsittelyä.
”Blephex-hoito ei ole potilaalle epämiellyttävä kokemus, jos käytetään hieman vahvempaa puudutusainetta”, tohtori Connor jatkaa. ”Jos käytät proparakaiinia, se on hieman liian heikkoa ja potilaat tuntevat tärinän enemmän. Tetrakaiinia käytettäessä potilaiden tunto on kuitenkin vähäisempi, joten kun Blephexia ajetaan silmäluomen reunojen yli, potilas saa vähemmän ärsytystä. Yksikään potilas ei ole sanonut, että hoito olisi kivulias, ja pahimmat valitukset ovat olleet lievää epämukavuutta tai kutinaa. Vaistoni mukaan myös vanhat perinteiset hoidot toimivat, mutta potilaat eivät halua tehdä niitä, koska se on yksi asia lisää heidän päivittäisiin rutiineihinsa. He joko unohtavat tai suhtautuvat niihin välinpitämättömästi. En tiedä, toimiiko Blephex paremmin kuin perinteiset hoitomuodot, mutta mukavaa siinä on se, että tiedän, että sitä on tehty. Minä tai henkilökuntani voi tehdä sen, saada tuloksen, eikä minun tarvitse huolehtia siitä, että potilas menee kotiin ja tekee mitään.” KATSAUS
Tohtori Greiner on tehnyt TearSciencen rahoittamia tutkimuksia. Tohtori Lewis on Mibon osakkeenomistaja. Tohtoreilla Vora ja Connor ei ole taloudellisia intressejä missään artikkelissa mainitussa tuotteessa.
1. Greiner JV. Yksittäisen lämpöpulssijärjestelmän hoidon pitkäaikaisvaikutukset (3 vuotta) meibomin rauhasten toimintaan ja kuivasilmäisyyden oireisiin. Eye Contact Lens 2015 Jul 28.
2. Lane S, DuBiner H, Epstein R, et al. Uusi järjestelmä, lipiflow, meibomiaanirauhasen toimintahäiriön hoitoon. Cornea 2012;31:4:396-404.
3. Vora GK, Gupta PK. Intensiivinen pulssivalohoito haihduttavan kuivasilmäisyyden hoidossa. Curr Opin Ophthalmol 2015;26:4:314-8.