Abstract
Sarvenmuotoinen raskaus on diagnostinen ja terapeuttinen haaste, jolla voi olla vakavia seurauksia, jos kohtu repeää ja sitä seuraa massiivinen intraabdominaalinen verenvuoto. Raportoimme tapauksesta, jossa 21 raskausviikolla ilmeni virheellisesti diagnosoitu revennyt sarvenomainen raskaus. Ultraäänitutkimuksessa ja tietokonetomografiassa ei havaittu merkkejä poikkeavasta raskaudesta. Oikea diagnoosi tehtiin ensin hätälaparotomiassa. Kohdun repeämistä tulisi harkita raskaana olevilla naisilla, joilla esiintyy vatsakipua ja hemodynaamista epävakautta.
1. Johdanto
Raskaus kaksisarvisen kohdun toisessa sarvessa on harvinainen raskauden muoto, joka on diagnostinen ja terapeuttinen haaste. Esittelemme väärin diagnosoidun revenneen raskauden kaksisarvisessa kohdussa.
2. Tapauskuvaus
30-vuotias nainen, gravida 2, para 0, esiteltiin päivystyspoliklinikalla synkopeen ja diffuusin vatsakivun vuoksi raskausviikolla . Hänellä ei ollut muita vatsa- tai virtsaamisoireita eikä emätinverenvuotoa.
Nainen oli käynyt päivystyspoliklinikalla kahdesti aiemmin edellisen viikon aikana samankaltaisten oireiden vuoksi, ja kummallakin kerralla hänet kotiutettiin 24 tunnin kuluessa fyysisen tutkimuksen ja transvaginaalisen ultraäänitutkimuksen (TVUS) jälkeen.
Kaksi vuotta aiemmin hänelle oli tehty primaarisen lapsettomuuden vuoksi tutkimus, jossa todettiin normaalikokoinen antevertoitunut kohtu ilman mainintaa kohdun poikkeavuuksista. Hänellä diagnosoitiin ja hoidettiin munasarjojen polykystinen oireyhtymä. Aiemmassa gynekologisessa anamneesissa hänellä oli ollut raskauden keskeytys teini-iässä, ja häntä oli hoidettu klamydian vuoksi.
Varsinainen raskaus oli alkanut spontaanisti, eikä hän käyttänyt mitään lääkkeitä. Fyysisessä tutkimuksessa hän oli hemodynaamisessa sokissa, verenpaine 59/30 ja syke 140. Hänen vatsansa oli rasvoittunut, ja siinä oli diffuusi arkuus, jonka suurin arkuus oli oikeassa yläneljänneksessä, mutta varovaisuutta tai rebound-arkuutta ei havaittu. Emättimen verenvuotoa ei esiintynyt.
Verpaine normalisoitui neste- ja veritukihoidon jälkeen, ja kipulääkitys aloitettiin, mutta potilaan sydämen tiheälyöntisyys säilyi.
Seuraava TVUS-tutkimus osoitti kohdunsisäisen raskauden, ja sikiön mitat olivat sopusoinnussa raskausajan kanssa. Transabdominaalinen ultraäänitutkimus paljasti 7 mm:n kiven kystisessä kanavassa ja paksuseinäisen sappirakon, mutta laajentumattomat sappitiet.
Laboratoriokokeet viittasivat anemiaan (hemoglobiinitaso 5,8 mmol/l, erytrosyyttien tilavuus 0,21) ja mahdolliseen infektioon (valkosolujen määrä 22,5 10E9/l ja C-reaktiivinen proteiini 35 mg/l). Maksan verikokeet olivat normaalit.
Tehdään alustava diagnoosi kolekystiitti ja aloitetaan antibioottihoito.
Vuorokauden kuluttua hänellä oli edelleen diffuusi vatsakipu ja takykardia. Laboratoriokokeet osoittivat hemoglobiiniarvon laskua (4,5 mmol/l) elvytyksestä huolimatta. Epäiltiin vatsaontelon sisäistä verenvuotoa, ja tehtiin ruokatorvi-gastro-duodenoskopia, jossa ei havaittu merkkejä verenvuodosta. Transabdominaalinen ultraäänitutkimus toistettiin, ja siinä havaittiin vapaata lantion nestettä. Diagnostisessa askites-punktiossa saatiin tummaa veristä nestettä. Vatsan tietokonetomografia (TT) herätti epäilyn pernan repeämästä, ja potilas siirrettiin yliopistosairaalaan pernan embolisaatiota varten (kuvat 1, 2 ja 3). Kelakografia ei kuitenkaan osoittanut verenvuotoa pernan ympärillä.
Massiivinen vatsaontelonsisäinen verenvuoto, joka sijaitsi maksan ja pernan ympärillä (nuolet), ja epäiltiin pernan punoitusta (paksu nuoli).
Retrospektiivisesti verenvuoto näkyi oikeasta kohdun kulmasta (paksu nuoli).
Massiivinen hemoperitoneum ja raskaana oleva kohtu. Raskaus näyttää normaalilta kohdunsisäiseltä raskaudelta.
Epäiltäessä jatkuvaa vatsaontelon verenvuotoa tehtiin hätädiagnostinen laparotomia ja poistettiin noin 5 l intraabdominaalista veristä nestettä, ja tunnistettiin oikeanpuoleisen sarveiskalvon suuntaisen raskauden nonmuraalinen repeämä, johon liittyi istukka-akcreta kaksisarvisessa kohdussa. Pernan ja suoliston ympärillä todettiin normaalit olosuhteet. Peroperatiivinen ultraäänitutkimus osoitti elävän sikiön oikeassa kohdunkulmassa, ja oikean sarven resektio ja salpingektomia suoritettiin. Molempien sarvien ja kohdunkaulakanavan välillä oli yhteys. Verenvuotoa oli leikkauksen aikana yli 7 l, ja potilas korvattiin 11 yksiköllä pakattuja punasoluja ja 5,5 l ohutta nestettä. Sikiö kuitenkin kuoli leikkauksen aikana.
Potilaan toipuminen sujui ongelmitta ja hänet kotiutettiin 6 päivän kuluttua. Hysteroskopia on myöhemmin osoittanut normaalikokoisen kohtuontelon. Koska Müllerin poikkeavuudet liittyvät synnynnäisiin munuaisten epämuodostumiin, tehtiin myös CT-urografia, joka osoitti normaalit munuaiset.
3. Pohdinta
Kohdun synnynnäisten epämuodostumien esiintyvyys on noin 6,7 % naisväestöstä ja suurempi naisilla, joilla on lisääntymisongelmia .
Bicornuate uterus on poikkeavuus, jossa Müllerin kanavan osittainen sulkeutumattomuus johtaa keskeiseen kohdun limakalvoon, joka voi ulottua kohdunkaulan sisäiseen aukkoon saakka. Tämä epämuodostuma muodostaa noin 3 % kohdun epämuodostumista .
Muodostuma itsessään on oireeton, mutta se liittyy lisääntyneisiin lisääntymisongelmiin, kuten toistuviin myöhäisiin abortteihin tai keskenmenoihin .
Poikkeavuus jää usein huomaamatta rutiininomaisissa gynekologisissa tutkimuksissa. Sonohysterografiaa on ehdotettu seulontatyökaluksi synnynnäisten epämuodostumien tunnistamiseksi hedelmättömillä potilailla, sillä 2D-ultraäänitutkimuksen, diagnostisen hysteroskopian tai hysterosalpingografian herkkyys on kaikilla heikko .
Kultastandardi on yhdistetty laparoskopia ja hysteroskopia, jotta epämuodostuma voidaan erottaa muista synnynnäisistä kohdun poikkeavuuksista. Magneettikuvausta (MRI) ja 3D-ultraääntä pidetään laparoskopiaan/hysteroskopiaan verrattavina vähemmän invasiivisina vaihtoehtoina, mutta niiden herkkyys on silti korkea .
Potilaan anamneesissa esiintyneen subfertiliteetin olisi pitänyt herättää epäilys mahdollisesta kohdun poikkeavuudesta tässä tapauksessa, mutta potilaalla oli myös muita mahdollisia selityksiä alentuneelle hedelmällisyydelle (esim, rasvoittuminen, munasarjojen polykystinen oireyhtymä ja aiempi klamydiainfektio).
Ektooppinen raskaus määritellään kohdun limakalvon ulkopuolella olevaksi raskaudeksi. Kaikista raskauksista 1,5-2 % on kohdunulkoisia, ja kohdunulkoinen implantoituminen on johtava syy raskauteen liittyviin kuolemiin .
Sarvivälinen raskaus on raskaus, joka on implantoitunut kaksisarvisen tai väliseinämäisen kohdun ylempään lateraaliosaan .
Kirjallisuudessa kornulaariraskautta käytetään vaihdellen kulma- ja interstitiaaliraskauksien kanssa , vaikka edellä mainitut tilat ovat hyvin erilaisia kokonaisuuksia, joilla on erilaiset kliiniset esitystavat ja erilaiset hoitomuodot .
Kulma-raskaus on kohdunsisäinen raskaus, jossa raskaus on istutettu lateraalisesti kohtuonteloon mediaalisesti uterotubaalikulmaan ja pyöreään ligamenttiin . Vaikka se on itse asiassa kohdunsisäinen raskaus, kulmikkoraskaus on potentiaalisesti vaarallinen tila, johon liittyy kohdun repeäminen, usein toisella raskauskolmanneksella . Kulmarauhasen raskauden kliininen kulku on hyvin vaihteleva, sillä on joitakin täysiaikaisia raskauksia ja monia spontaaneja keskenmenoja .
Interstitiaalinen raskaus on kohdunulkoinen raskaus, joka implantoituu munanjohtimen proksimaaliseen osaan lateraalisesti pyöreään ligamenttiin nähden. Tämä kohdunulkoinen raskaus ilmenee ja repeää tyypillisesti ennen raskausviikkoa 12, aivan kuten yleisemmin esiintyvä kohdunulkoinen kohdunulkoinen raskaus. Siihen liittyy kuitenkin korkeampi kuolleisuus kuin munanjohtoraskauksiin .
Ektooppisen raskauden varhainen diagnosointi on tärkeää, sillä oikean diagnoosin viivästymisen tiedetään lisäävän äidin sairastuvuuden ja kuolleisuuden riskiä .
Varhainen kohdunulkoinen raskaus voidaan diagnosoida tarkasti toistuvilla seerumin ihmisen koriongonadotropiinikokeilla yhdistettynä TVUS:aan, jonka herkkyys on >90 %, vaikkakin ultraäänitutkimus on riippuvainen operaattorista ja gestationaalisesta iästä .
Edistyneen kohdunulkoisen raskauden oikea diagnosointi edellyttää korkeaa epäilyindeksiä, koska oireet ovat usein epäspesifisiä ja diagnostiset kuvantamistutkimukset ovat tuloksettomia. Ultraäänikuvantamista pidetään tärkeimpänä diagnostisena välineenä, ja magneettikuvaus voidaan tehdä lisätutkimuksena, mutta tällöinkin diagnostinen tarkkuus on heikko . Parhaat saadut tulokset raportoitiin vuonna 2007 tehdyssä tapauskuvasarjassa, jossa 6 potilasta 10:stä löydettiin preoperatiivisesti .
Korvaperäinen raskaus on myös vaikea diagnosoida preoperatiivisesti, ja sen herkkyys ultraäänikuvantamiselle on alhainen . Se sekoitetaan helposti kohdunulkoiseen kohdunulkoiseen raskauteen tai normaaliin kohdunsisäiseen raskauteen. Viimeaikaiset tapaussarjat ovat osoittaneet, että kornulaariraskauksien preoperatiivinen diagnoosi on alle 70 % .
Kulmikkoraskauden ja interstitiaaliraskauden erottaminen toisistaan on vielä vaikeampaa.
Sonografisesti interstitiaaliraskaudet ovat tunnistettavissa, jos havaitaan tyhjä kohtuontelo yhdessä eksentrisesti sijoittuneen raskauspussin ja ohuen myometrisen vaipan kanssa. Sisällyttämällä ”interstitiaalisen viivan merkki” parametriksi voidaan herkkyyttä lisätä .
Anekdoottisesti on raportoitu, että 3D-ultraääni ja magneettikuvaus voivat antaa tarkempaa tietoa gestatiopussin tarkasta sijainnista ja siten auttaa erottamaan kulmikkaat ja interstitiaaliset raskaudet toisistaan .
Tässä tapauksessa ei voitu tehdä johtopäätöstä siitä, oliko kornulaarinen raskaus kohdunsisäinen eksentrinen (kulmikas) raskaus vai ektooppinen intramuraalinen (interstitiaalinen) raskaus.
Myöhäinen esiinnousu raskausviikolla 21 puhuu eksentrisen kohdunsisäisen raskauden puolesta, sillä interstitiaalinen raskaus esiintyy tyypillisesti aikaisemmin .
TVUS, transabdominaalinen ultraäänitutkimus ja vatsan tietokonetomografia suoritettiin tässä pitkälle edenneen kulmahalkioraskauden tapauksessa ilman, että epäilys epänormaalista raskaudesta heräsi. Tässä ultraäänitutkimus oli itse asiassa harhaanjohtava, koska raskaus tulkittiin normaaliksi kohdunsisäiseksi raskaudeksi ja lisäksi sappikivi paljastui kystisessä kanavassa, mikä viivästytti oikeaa diagnoosia.
Alkuperäinen sappikivitulehduksen diagnoosi tarkistettiin, kun potilaalle kehittyi hypovolemisen sokin oireita ja vatsaontelon sisäinen verenvuoto tunnistettiin ultraäänitutkimuksella. Valitettavasti oikea diagnoosi viivästyi jälleen, koska myöhemmässä vatsan tietokonetomografiassa epäiltiin pernan repeämää.
Vatsan tietokonetomografiaa vältetään yleensä raskauden aikana, paitsi hätätapauksissa, jotka uhkaavat henkeä, koska syövän riski saattaa kasvaa, kun sikiö altistuu ionisoivalle säteilylle erityisesti ensimmäisellä kolmanneksella . Spontaani pernan repeämä raskaana olevalla naisella on harvinainen tila, mutta sitä on kuvattu kirjallisuudessa . Muut akuutin vatsakivun syyt, kuten haimatulehdus, kolekystiitti ja umpilisäkkeen tulehdus, voivat simuloida kohturuptuuraa, jota olisi kuitenkin harkittava raskaana olevalla naisella, jolla on vatsakipua ja jolla ei ole emätinverenvuotoa.
MRI:tä olisi voitu käyttää tässä tapauksessa vaihtoehtona tietokonetomografialle, mutta potilas oli hemodynaamisesti epävakaa, ja tietokonetomografia valittiin saatavuuden ja nopeuden vuoksi.
Korvaperäisen raskauden hoito riippuu monista tekijöistä, kuten raskauden sijainnista ja iästä, hemodynaamisesta tilasta, kohdun repeämän olemassaolosta ja paikallisista tekijöistä, kuten kirurgien asiantuntemuksesta ja mieltymyksistä sekä potilaiden toiveista hedelmällisyyden säilyttämisestä .
Tässä tapauksessa kuvattu pitkälle edennyt rupturoitunut sarvivälineraskaus on aina lääketieteellinen hätätilanne, ja se on hoidettava laparoskooppisella tai laparotomikirurgialla.
Tässä tapauksessa laparotomiapäätökseen päädyttiin, koska potilaan tilanne oli ratkaisematon ja hemodynaamisesti epävakaa.
4. Johtopäätös
Laparotomia tai laparoskopia on välttämätön hemodynaamisesti epävakaassa pitkälle edenneessä raskaana olevassa naisessa, jolla on vatsakipua, verenvuodon hoitamiseksi ja diagnostisten pulmien välttämiseksi.