Anatomiset näkökohdat
Oikealla potilaalla anterolateraalisen reiden iho ja ihonalainen rasva voivat olla melko ohuita, mikä tekee tästä läpän potentiaalisesti suuresta luovutusalueesta notkeaa ja toisinaan aistittavaa faskiokudosta. Iholäpän koko voi olla jopa 8 x 25 senttimetriä, ja primaarinen sulkeminen on mahdollista. Leveämmät läpät voidaan ottaa, jos kirurgi on valmis tekemään ihonsiirron luovutusalueelle. Läpällä on suurikaliiberinen pedaali, mutta perforoivan verisuonen tai perforoivien verisuonten anatomia voi vaihdella. Kokemuksemme mukaan useimmat ALT-läpät edellyttävät lihaksen ja ihon perforaattorin tai perforaattoreiden katkaisua, ja harvoin niitä syöttävät ainoastaan septokutaaniset perforaattorit. Perforaattorileikkaus voi olla vaikeaa ja työlästä kokemattomalle mikrokirurgille.
Anatomia
Arteriaalisen tulovirtauksen anterolateraaliseen reisilaippaan syöttää lateraalisen femoraalisen circumflex-valtimon laskeva haara. Tämä haara saa alkunsa profunda femoralis -rungosta. Lateraalinen reisiluun kiertäjäkalvosin jakaa sekä nousevia että laskevia haaroja, joista jälkimmäiset syöttävät reiden etupuolisen reisilaipan perforaattoreita. Tämä laskeva haara kulkee syvällä reisilihaksen (rectus femoris) ja reisilihaksen (vastus lateralis) välisessä tilassa (vastus intermedius -lihaksen pinnalla) – usein syvällä väliseinän tasossa, ja toisinaan se kulkee distaalisesti kulkiessaan reisilihaksen (vastus lateralis) aineeseen. Septaalitasoa voidaan käyttää valtimon ja läpän perforaattorin verenkierron tunnistamiseen. Useimmissa tapauksissa laskeva haara jakaa lihasperforaattorit läppään.
Femurin lateraalisen circumflexin nouseva haara syöttää TFL-läppää. Se voi myös syöttää perforaattorin anterolateraalisen reiden yläosaan. Tämä ylempi perforaattori on hyödyllinen pelastusvene silloin, kun normaalit ALT-perforaattorit ovat riittämättömiä.
Lateraalisen reiden verisuonten anatomia. ALT-läppä saa ravintonsa reisiluun lateraalisen circumflex-verisuonen (LFC) laskevasta haarasta (DB) tulevista perforoivista haaroista (PBS).
(PF) profunda femoral
(AB) nouseva haara
(*) perforaattori TFL-lihaksen kautta ihoon.
Anterolateraalinen reisilaippa sijaitsee vastus lateralis- ja rectus femoris -lihaksia erottavan septumin akselilla.
Läppä hahmottuu anteriorisen ylemmän suoliluun selkärangan ja lateraalisen patellan akselilla. Perforaattorit voidaan merkitä kynädopplerilla läpän ääriviivojen suunnittelun avuksi.
Pedikkelin pituus voi olla jopa 7 tai 8 senttimetriä. Riippuen ligaatiokohdasta, valtimon koko voi vaihdella 1-3 millimetrin välillä, ja suuri valuva laskimo kulkee hieman suurempana. Tavallisesti valtimon mukana kulkee kaksi laskimoa, jotka yhdistyvät yhdeksi laskimoksi reisilaskimon profundan liitoskohdassa. Läppää voi hermottaa reiden sivuhermon suuri haara. Tämä haara tulee läppään ylempänä, ja sitä voidaan seurata proksimaalisesti pituuden lisäämiseksi.
Läpän dissektio
Rectus femoriksen ja vastus lateraliksen välisen väliseinän pinnan akseli merkitään linjalla, joka yhdistää anteriorisen ylemmän suoliluun selkärangan (anterior superior iliac spine) ja lateraalisen patellan. Tämä linja jaetaan kolmasosiin läpän hahmottamista varten.
Läpän maksimileveys arvioidaan puristustestillä. Luovutuskohdista, joita ei voida ensisijaisesti sulkea, siirretään ihoa.
Proksimaalisen ja keskimmäisen kolmanneksen risteyksessä on usein perforaattori, joka lävistää tensor fascia lata -kanavan. Tämä kohta voidaan sisällyttää läppään, jotta TFL-perforaattori säilyy ”pelastusveneenä” siinä harvinaisessa tilanteessa, että distaaliset perforaattorit ovat huonolaatuisia tai loukkaantuvat dissektion aikana. Keskimmäisen ja distaalisen kolmanneksen risteyskohta merkitään, ja se sisällytetään myös läppään. Läpän mallia voidaan mukauttaa Doppler-tutkimuksen tulosten perusteella.
Anteriorinen läppä nostetaan ja perforaattorit tunnistetaan läppään ja säästetään.
Anteriorinen läppä nostetaan ensin, jolloin huomioidaan mahdolliset rectus femoriksen substanssin lävistävät verisuonet. Väliseinää lähestyvät tai sen lähellä olevat verisuonet säilytetään, kunnes takimmainen läppä on nostettu ja läppää ruokkivat verisuonet on varmuudella tunnistettu.
Takaläppä nostetaan ja läpän perforaattorit rajataan. Valitaan dominoiva(t) perforaattori(t).
Takaläppä nostetaan kohti väliseinää ja tarkistetaan jälleen suuret perforoivat verisuonet, tällä kertaa vastus lateraliksen kautta. Tässä alemman perforaattorin voidaan nähdä kulkevan vastus lateraliksen läpi. Se on leikattava kohti LCFA:n laskevaa haaraa. Väliseinä tunnistetaan ja mahdolliset väliseinän perforaattorit merkitään muistiin. Jos niitä on ja ne ovat suuria, niitä voidaan käyttää läpän perfusoimiseen.
Perforaattorit kulkevat yleensä lihaksen läpi ja ne on leikattava irti. Tähän voidaan käyttää bipolaarista kauteria.
Jos yksi tai kaksi hyvälaatuista perforaattoria visualisoidaan väliseinässä, voidaan anteriorista kohotusta jatkaa, kunnes väliseinä on eristetty sekä mediaalisesti että lateraalisesti. Jos verenkierto on kokonaan septumissa, lateraalisen reisivaltimon laskeva haara löydetään septumin tyvestä rectus femoriksen ja vastus lateraliksen välistä ja jäljitetään proksimaalisesti. Jos läppä perfusoituu translihaksisesta perforaattorista, tämä perforaattori jäljitetään lihaksen läpi laskevaan haaraan. Perforaattorin koko ratkaisee, tarvitaanko lisäverisuonta. Verisuonet voidaan tilapäisesti puristaa mikroverisuonipuristimilla sisäänvirtauksen dominanssin määrittämiseksi.
Pedaali voidaan jäljittää alkuperään asti pituuden saamiseksi.
Koko läppä voidaan sitten eristää dominoivaan perforaattoriin (dominoiviin perforaattoreihin) ja lateraalisten circumflex femoraalisten verisuonten laskevaan haaraan.
Sulkeutumista varten iho- ja ihonalaiskudosläpät nostetaan mediaalisesti ja lateraalisesti fasciaa pinnallisemmalle tasolle. Nämä läpät suljetaan keskeytetyllä ompeleella, minkä jälkeen iho lähennetään. Vaikka reiteen voidaan kohdistaa postoperatiivisesti kevyttä kehäpainetta, käytämme suljettua imutyhjennystä.
Läpän variaatiot
Anterolateraalinen reisilihaksen adipofaskiaalinen läppä: läppä korjataan ilman iholäppää. Scarpan faskian alapuolella oleva ohut rasvakerros säilytetään syvän faskian kanssa, jotta saadaan aikaan ohut rasva- ja faskialäppä.
Anterolateraalinen reisifaskialäppä: Lihasfaskia ja pedikkeli korjataan, eikä ihoa tai rasvaa poisteta.
Läppä voidaan korjata pelkällä faskialla ja pienellä määrällä sen yläpuolella olevaa rasvaa ohuen faskialäpän luomiseksi.
Läpän jälkihoito
Seroomia muodostuu harvoin, mutta ne voivat olla hankalia leikkauksen jälkeen. Potilas saa liikkua heti, kun se on kliinisesti indikoitua läppärekonstruktiota varten. Tyhjennys vedetään yleensä ennen kotiutumista.
Bibliografia
- Begue T, Masquelet AC, Nordin JY: Anterolateraalisen reisiläpän anatominen perusta. Surg Radiol Anat 12:311, 1990.
- Cormack G: Anterolateraalinen reisilaippa: tekninen vinkki kohotuksen helpottamiseksi. Br J Plast Surg 45:74., 1992.
- Demirkan F, Chen HC, Wei FC, Chen HH, Jung SG, Hau SP, Liao CT: The versatile anterolateral thigh flap: a musculocutaneous flap in disguise in head and neck reconstruction. Br J Plast Surg 53:30, 2000.
- Kimata Y, Uchiyama K, Ebihara S, Nakatsuka T, Harii K: Anterolateraalisen reisiläpän anatomiset vaihtelut ja tekniset ongelmat: raportti 74 tapauksesta. Plast Reconstr Surg 102:1517, 1998.
- Kimata Y, Uchiyama K, Ebihara S, Sakuraba M, Iida H, Nakatsuka T, Harii K: Anterolateral thigh flap donor-site complications and morbidity. Plast Reconstr Surg 106:584, 2000.
- Koshima I, Fukuda H, Utunomiya R, Soeda S: Anterolateral thigh flap; variations in its vascular pedicle. Br J Plast Surg 42:260, 1989.
- Koshima I, Fukuda H, Soeda S: Vapaa yhdistetty anterolateraalinen reisilaippa ja vaskularisoitu suoliluunsiirto kaksinkertaisella verisuonipedikkelillä. J Reconstr Microsurg 5:55, 1989.
- Koshima I, Yamamoto H, Hosoda M, Moriguchi T, Orita Y, Nagayama H: Vapaat yhdistetyt komposiittiläpät, joissa käytetään lateraalista reisiluun kiertäjäkalvosinta pään ja kaulan alueen massiivisten defektien korjaamiseen: johdatus kimeerisen läpän periaatteeseen. Plast Reconstr Surg 92:411, 1993.
- Koshima I: Free Anterolateral Thigh Flap for Reconstruction of Head and Neck Defects following Cancer Ablation. Plast Reconstr Surg 105:2358, 2000.
- Kuo YR, Jeng SF, Kuo MH, Huang MN, Liu YT, Chiang YC, Yeh MC, Wei FC: Free anterolateral thigh flap for extremity reconstruction: clinical experience and functional assessment of donor site. Plast Reconstr Surg 107:1766, 2001.
- Luo S, Raffoul W, Luo J, Luo L, Gao J, Chen L, Egloff DV: Anterolateral thigh flap: A review of 168 cases. Microsurgery 19:232, 1999.
- Pribaz JJ, Orgill DP, Epstein MD, Sampson CE, Hergrueter CA: Anterolateral thigh free flap. Ann Plast Surg 34:585, 1995.
- Song YG, Chen GZ, Song YL: Vapaa reisiläppä: uusi vapaa läppäkonsepti, joka perustuu septokutaaniseen valtimoon. Br J Plast Surg 37:149, 1984.
- Yamada N, Kakibuchi M, Kitayoshi H, Matsuda K, Yano K, Hosokawa K: Uusi tapa nostaa anterolateraalinen reisilaippa. Plast Reconstr Surg 108:1677, 2001.
- Zhou G, Qiao Q, Chen GY, Ling YC, Swift R: Kliininen kokemus ja kirurginen anatomia 32 vapaan anterolateraalisen reisilaipan siirrosta. Br J Plast Surg 44:91, 1991.