Meralgia Paraesthetica

Määritelmä / kuvaus

Meralgia paraesthetica (MP), joka tunnetaan myös nimellä Bernhardt-Roth- tai LFCN (lateral femoral cutaneus nervus) -neuralgia, tulee kreikan kielen termistä meros algos, joka tarkoittaa reisikipua.
MP johtuu hermus cutaneus femoris lateraliksen (LFCN) vaurioitumisesta. Tavallisin syy tämän hermon vaurioitumiseen on sen jääminen jumiin nivelsiteen tasolle.

Kliinisesti merkityksellinen anatomia

Reiden lateraalinen reisihermo (N. femoralis cutaneus lateralis, LFCN) on tavallisesti L2- ja L3-selkäydinhermojen posteriorisen epäyhtenäisyyden haara. Se kulkee lantion läpi kohti anteriorista ylempää suoliluun selkärankaa (anterior superior iliac spine, ASIS) ja poistuu lantionpohjan alapuolelta nivelsiteen (inguinal ligament, IL) alapuolelta, ASIS:n etupuolelta. Sitten se haarautuu reiden pituussuunnassa anterioriseen ja posterioriseen jakoon; siellä se syöttää sensorista innervaatiota reiden anterolateraalisen ja lateraalisen puolen iholle.

Epidemiologia / etiologia

Vaikka spontaania MP:tä voi esiintyä missä tahansa ikäryhmässä, sitä havaitaan yleisimmin 30-40-vuotiailla. Sen esiintyvyys lapsilla saattaa olla suurempi kuin aiemmin on todettu. Kolmasosalle kaikista osteoidisen osteooman vuoksi hoidetuista lapsista kehittyi MP. Vielä ei ole päästy yksimielisyyteen siitä, onko sukupuoli vai rotu vallitseva. Eräässä tutkimuksessa, jossa arvioitiin 150 MP-tapausta, esiintyvyys oli kuitenkin suurempi miehillä.
Kuten edellä mainittiin, LFCN:n mononeuropatia johtuu yleensä tämän hermon takertumisesta, kun se kulkee nivelsiteen läpi. Se voi olla idiopaattinen tai iatrogeeninen syy.

• Idiopaattiset (tai spontaanit) syyt

Mekaaniset tekijät: liikalihavuus, mutta myös muissa tiloissa, jotka lisäävät vatsaontelon sisäistä volyymia, kuten kireät vaatteet, raskaus ja askiteksen aiheuttama liikakasvu, jolloin hermo voi taittua tai puristua pullistuneen vatsaontelon puristamana, kun se lähtee lantiosta.
-Metaboliset tekijät: diabetes mellitus, alkoholismi ja lyijymyrkytys.

• Iatrogeeniset syyt

Iatrogeeniset syyt voivat johtua lonkan tekonivelleikkauksesta tai selkäleikkauksesta. Selkäleikkauksen aikana lonkan etuosa voi joutua puristuksiin leikkauksen aikana hyödynnettävien kirurgisten välineiden takia, kun potilas on makuuasennossa. Myös laitteisiin liittyvät vaaratilanteet henkilöillä, joille on tehty suora lateraalinen ja posteriorinen lannerangan selkäleikkaus, voivat aiheuttaa MP:n.

Tuntomerkit / Kliininen esitys

Potilailla voi olla oireita, kuten kipua, kirvelyä, puutumista, lihassärkyä, kylmyyttä, salamakipua tai surinaa reiden anterolateraalisella puolella. Kuten aiemmin mainittiin ”kliinisesti merkityksellisessä anatomiassa”, siellä se toimittaa sensorista innervaatiota reiden anterolateraalisen ja lateraalisen puolen iholle. MP:tä sairastavalla potilaalla on oireita, sekä pinnallisia että syväkudosoireita, tässä reiden osassa.

Potilaalla voi olla lievää kipua, joka häviää spontaanisti, tai hänellä voi olla voimakkaampaa kipua, joka rajoittaa toimintaa. Potilaat saattavat raportoida kipua seisoessaan tai kävellessään pitkään. Kipu voi vähentyä istuma-asennossa, koska istuessa LCTN:n tai nivelsiteen jännitys vähenee. Tämä jännityksen väheneminen voi johtaa oireiden vähenemiseen. Jokaisella potilaalla on oma erityinen kliininen kuva ja oireiden jakautuminen.
Kuten edellä kohdassa ”Kliinisesti merkityksellinen anatomia” mainittiin, LFCN toimittaa sensorista innervaatiota reiden anterolateraalisen ja lateraalisen puolen iholle.

Differentiaalidiagnoosi

Differentiaalidiagnoosiin kuuluu L3:n lannerangan radikulopatia tai femoraalinen neuropatia, vaikkakin kummatkin aiheuttavat motorista heikkenemistä sensoristen oireiden lisäksi. Radikulopatia on sairaus, jossa selkärangan puristunut hermo aiheuttaa kipua, puutumista, pistelyä tai heikkoutta hermon varrella. Femoraalinen neuropatia ilmenee, kun et voi liikuttaa tai tuntea jalkaasi vaurioituneen hermon vuoksi. Syynä voi olla vamma, hermoon kohdistuva pitkäaikainen paine tai sairauden aiheuttama vaurio.

Diagnostiset menetelmät

MP:n diagnoosi on yleensä kliininen, joka perustuu johdonmukaisessa anamneesissa ja fyysisessä tutkimuksessa todettuihin oireisiin. Tutkimuksen lisäksi diagnoosi voi perustua muihin lisätutkimuksiin, kuten LFCN:n hermojohtumiskokeeseen.
On erittäin tärkeää huomata, että MP voi joskus esiintyä yhdessä tiettyjen punalippujen kanssa. Näitä punaisia lippuja voivat olla kasvain tai välilevytyrä kuvatulla alueella. Magneettikuvaus tai ultraäänitutkimus tehdään, kun epäillään lantion kasvaimia, mukaan lukien retroperitoneaalinen kasvain. Siksi ne on tunnistettava tutkimuksen aikana ja hoidettava asianmukaisesti.

Tulosmittarit

Kokonaisvaltaisen terveydentilan kvantifioimiseksi
– SF-12
– Neuropaattisen kivun pistemäärä Aktiviteettitason kvantifioimiseksi
– UCLA-aktiivisuusasteikko

Kivun kvantifioimiseksi, jäykkyys ja fyysinen toimintakyky
– WOMAC

Tutkimus

• Yhteensopiva anamneettitutkimus

MP:lle on ominaista eri oireiden esiintyminen ja anamneesi, jotka on mainittu kohdassa ”Ominaispiirteet & Kliininen esitys”.

• Kuntotutkimus

Kuntotutkimuksen aikana palpaatio nivusnivelsiteen lateraalisessa osassa – kohdassa, jossa hermo ylittää nivusnivelsiteen – on yleensä kivulias. Joillakin potilailla esiintyy myös hiustenlähtöä LFCN:n alueilla, koska he hankaavat jatkuvasti tätä aluetta.

• Lisäkokeet

Punaisten merkkien poissulkemiseksi käytetään lantion röntgenkuvausta luukasvainten poissulkemiseksi. Verikokeita ja kilpirauhasen toimintakokeita käytetään, kun oletetaan aineenvaihdunnallista syytä.

Lääkehoito

MP:n hoidon tavoitteena on keskittyä LFCN:n puristuksen lievittämiseen. Ensimmäinen askel olisi konservatiivinen hoito. Jos tämä ei auta, seuraava askel olisi lääkehoito. Kirurginen hoito on aiheellista silloin, kun kaikki edellä mainitut eivät vähennä oireita.

• Konservatiivinen hoito

Konservatiivisessa hoidossa tunnistetaan aiheuttavat tekijät. Näihin tekijöihin pyritään vaikuttamaan konservatiivisella lähestymistavalla. Tähän konservatiiviseen hoitoon kuuluu mm. painonpudotus, potilaan informointi ja neuvonta (kehotetaan käyttämään löysiä vaatteita eikä tiukkoja vöitä). Kipua voidaan vähentää laittamalla kylmäpakkauksia kivuliaalle alueelle. (Näyttöaste 2c)

• Lääketieteellinen hoito

Hermoblokki: LFCN:n paikallinen infiltraatio. Tämä kortikosteroidia ja kipulääkettä tai yleisemmin kortikosteroidia ja paikallispuudutetta sisältävä injektio vähentää kipua ja parantaa liikkuvuutta useimmilla MP-potilailla. (näytön taso 2c)
Tulehduskipulääkitys ja kipulääkitys (tulehdus)kivun vähentämiseksi. (näytön taso 2b)
Konservatiivisella hoidolla vaikeasti hoidettavissa oleville MP-potilaille, joilla ei ollut muuta syytä, harkitsimme LFCN:n pulssimuotoista radiotaajuusneuromodulaatiota (PRF). (näytön taso 4) PRF on hoitomenetelmä, joka vähentää kipua tuottamalla radioaaltoja
, jotka tuottavat lämpöä. Nämä radioaallot viedään neulojen kautta ihoon selkärangan yläpuolelle. Kuvantamistutkimusten käyttö voi auttaa sen määrittämisessä, mihin neulat tulisi asettaa.

• Leikkaus

Leikkaukseen tulisi ryhtyä vasta, kun kaikki ei-operatiiviset hoidot ovat epäonnistuneet. (näytön taso 4) MP:n konservatiivinen hoito on tehokasta yli 90 %:lla potilaista, mutta potilaiden, joilla on vaikeaa ja jatkuvaa kipua riittävästä konservatiivisesta hoidosta huolimatta, tulisi harkita kirurgista hoitoa. (näytön taso 4)
Kaksi kirurgista tekniikkaa on kehitetty MP:n parantamiseksi. (näytön taso 4)
– Dekompressio (tunnetaan myös nimellä neurolyysi): toimenpide, jossa hermo irrotetaan ympäröivästä kudoksesta.
– Neurektomia: pieni hermosegmentti poistetaan sen kulkiessa nivelsiteen läpi. (näytön taso 4)

Neurektomia poistaa positiiviset oireet, mutta jättää anterolateraaliseen reiteen tunnottomuuslaikun, jonka koko yleensä pienenee ajan myötä, ja se varataan usein potilaille, joilla MP on kestänyt pitkään, erityisesti niille, joiden varhainen dekompressio ei ole onnistunut. (näytön taso 4)
Kivunlievityksen onnistuminen on huomattavasti suurempaa neurektomian kuin neurolyysin yhteydessä. (näytön taso 4)

Fysioterapian hoito

• Kinesio-Taping

Pienimuotoiset pilottitutkimukset vakuuttavat, että Kinesio-Tapingin on oltava osa hoitoa MP-potilailla. Kinesio-Taping vähentäisi potilaan kokemia oireita. Tarkat fysiologiset mekanismit ovat vielä tuntemattomia. Tämän menetelmän oletetaan auttavan lisäämään lymfaattista ja verisuonten virtausta, vähentämään kipua, parantamaan normaalia lihastoimintaa, lisäämään proprioseptiikkaa ja korjaamaan mahdollisia nivelten virheasentoja. Oletetuista hyödyistä huolimatta nykyinen näyttö MP:n osalta on riittämätöntä. Tulevia satunnaistettuja lumelääkekontrolloituja tutkimuksia tarvitaan. (näytön taso 5)

• Akupunktio

Kliinisissä tutkimuksissa on osoitettu akupunktion hyötyjä MP:n hoidossa interventioina (esim. neulonta ja kuppaus). Käytettävissä oleva kirjallisuus viittaa siihen, että akupunktio voi olla tehokas MP:n hoidossa. Tarkat fysiologiset mekanismit ovat kuitenkin vielä tutkimuksen alla. Lisätutkimuksia tarvitaan. (näytön taso 5)

• Transkutaaninen sähköinen hermostimulaatio

Transkutaaninen sähköinen hermostimulaatio (transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS tai TNS) on tehokasta MP:n kaltaisen kivuliaan perifeerisen neuropatian hoidossa. (Todistustaso 1a) On esitetty, että TENS aktivoi keskushermoston mekanismeja analgesian aikaansaamiseksi. Matalataajuinen TENS aktivoi μ-opioidireseptoreita selkäytimessä ja aivorungossa, kun taas korkeataajuinen TENS tuottaa vaikutuksensa δ-opioidireseptorien kautta. (näytön taso 1a)

• Neurostimulaatiotekniikat

Neurostimulaatiotekniikoiden, kuten transkraniaalisen magneettistimulaation (TMS) ja kortikaalisen sähköstimulaation (CES), selkäydinstimulaation (SCS) ja syväaivostimulaation (DBS), on myös todettu tehoavan MP:n kaltaiseen neuropaattisen kivun hoitoon. (näytön taso 1a)

• Liikunta

Liikkuminen vain 30 minuuttia päivässä vähintään kolmena tai neljänä päivänä viikossa auttaa sinua kroonisen kivun hoidossa lisäämällä: (näytön taso 5)

-lihasvoimaa
-kestävyyttä
-nivelten stabiliteettia
-lihasten ja nivelten joustavuutta

Mahdollisia esimerkkejä liikuntaharjoittelusta ovat:
1. Aerobinen liikunta (Näyttöaste 5)
-Reipasta kävelyä (ulkona tai sisätiloissa juoksumatolla)
-Matalan rasituksen aerobic-tunti
-uinti tai vesiaerobiset harjoitukset
-paikallaan polkupyöräily sisätiloissa
2. Liikkuvuusharjoittelu (venyttely) (Näyttöaste 5)
Tämä sisältää harjoittelua lisääntyvää vastusta vasten, painojen käyttöä ja isometristä liikuntaa. Hermojen venyttelyt voivat vähentää hermojen kireyttä ja auttaa myös lievittämään kipua, joka liittyy kireisiin hermoihin. (Näyttöaste 5)

3. Voimaharjoittelu (Näyttöaste 5)
Lihasharjoitteluohjelmat (lineaarista painevastusta käyttävällä laitteella) voivat parantaa sisäänhengityslihasten voimaa ja moduloida autonomista toimintaa DAN-potilailla (diabeettinen autonominen neuropatia). (Näyttöaste 1B)

4. Tasapainoharjoittelu (Näyttöaste 5)
Tasapainoharjoittelua multisensorisesti sisältävillä ohjelmilla on potentiaalia saada neuromuskulaarisessa järjestelmässä aikaan adaptiivisia vasteita, jotka parantavat asennonhallintaa, tasapainoa ja naisten toimintakykyä. BOSU-harjoittelu voi auttaa parantamaan naisten staattista tasapainoa ja toimintakykyä. (Todisteiden taso 2B)

• Matalan tason laserhoito (LLLT)

Saatavilla olevien tutkimusten mukaan LLLT:llä on myönteisiä vaikutuksia neuropaattisen kivun analgesian hallintaan, mutta tarvitaan tieteellisesti tarkkoja lisätutkimuksia, jotta voidaan määritellä hoitoprotokollat, jotka optimoivat LLLT:n vaikutuksen neuropaattisessa kivussa. (näytön taso 4)

• Painonpudotus liikalihavilla potilailla

Fysioterapeutit pyrkivät edistämään onnistunutta painonhallintaa ja parempaa yleisterveyttä lisäämällä asianmukaisesti potilaiden fyysistä aktiivisuutta. Heidän arvioinneissaan selvitetään potilaiden nykyinen aktiivisuustaso ja mahdolliset esteet, joita potilaalla on aktiivisuuden lisäämiselle. Tämän jälkeen fysioterapeutit laativat hoitosuunnitelman, jolla pyritään poistamaan nämä esteet ja edistämään potilaan optimaalista aktiivisuutta. (näytön taso 5)

• Manuaaliterapia

Manuaaliterapiaa käyttävästä MP:stä on joitakin tapaustutkimuksia. Näissä tutkimuksissa käytetyt tekniikat ovat: Active_Release_Techniques (ART), lantion mobilisaatio/manipulaatio, rectus femoriksen ja illiopsoaksen myofaskiaalinen terapia, nivelsiteen poikittainen kitkahieronta, lonkan ja lantion lihaksiston venytysharjoitteet ja lantion stabilisaatio-/vatsaydinharjoitukset. Saatavilla olevan näytön mukaan nämä toimenpiteet voivat olla tehokkaita ja turvallisia MP:n oireiden lievittämisessä. Näiden hoitovaihtoehtojen arvioimiseksi tarvitaan lisää laadukasta tutkimusta. Terretin tutkimuksessa mainitaan tapaus, jossa lonkan ja lantion kiropraktinen manuaalinen hoito johti MP:hen. (näytön taso 4)

Kärkitutkimus

Jin DM, Xu Y, Geng DF, Yan TB (2010) Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on symptomatic diabetic peripheral neuropathy: a metaanalysis of randomized controlled trials. Diabetes Res Clin Pract 89: 10- 15

Clinical Bottom Line

MP tunnetaan myös nimellä Bernhardt-Roth- tai LFCN-neuralgia. Sen aiheuttaa hermus cutaneus femoris lateraliksen vaurio. Diagnoosi tehdään johdonmukaisen anamneesin ja fyysisen tutkimuksen perusteella. MP:tä hoitavat pääasiassa fysioterapeutit TENS:n avulla. Kaikista muista hoitomenetelmistä, kuten KT:stä, akupunktiosta, LLT:stä ja manuaalisesta terapiasta, ei ole vahvaa tieteellistä näyttöä, ja ne vaativat lisätutkimuksia. TENS:n käytön lisäksi fysioterapeutit voivat hoitaa MP:n syitä myös lisäämällä liikalihavuudesta kärsivien potilaiden aktiivisuustasoa.

Viitteet lisätään automaattisesti tähän, katso viitteiden lisäämisen opetusohjelma.

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Khalil N, Nicotra A, Rakowicz W. ”Treatment for meralgia paraesthetica.” Cochrane Database Syst Rev. 2008;(3):CD004159. doi: 10.1002/14651858.CD004159.pub2.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Anloague PA, Huijbregts P. Lannerangan plexuksen anatomiset vaihtelut: kuvaileva anatomiatutkimus ja ehdotetut kliiniset vaikutukset. J Man Manip Ther. 2009;17:107-114. doi: 10.1179/10669810979791352201
3. Goldberg V, Jacobs B. Osteoid osteoma of the hip in children. Clin Orthop. 1975;106:41-7.
4. 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 4,6 4,7 4,8 4,9 Harney D, Patijn J. Meralgia paresthetica: diagnoosi ja hoitostrategiat. Pain Medicine. 2007; 8(8): 669-677. (näytön taso 4)
5. 5.0 5.1 http://web.a.ebscohost.com.ezproxy.vub.ac.be:2048/ehost/pdfviewer/pdfvie wer?sid=9073c4b6-c3fd-4df5-877a- 2839b981c0d0%40sessionmgr4008&vid=1&hid=4104
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 Harney, Donal ja Jacob Patijn. ”Meralgia paresthetica: diagnoosi ja hoitostrategiat”. Pain Medicine 8.8 (2007): 669-677
7. 7.0 7.1 7.2 Cheatham SW, Kolber MJ, Salamh PA. MERALGIA PARESTHETICA: A REVIEWfckLROFTHELITERATURE.InternationalJournalofSportsPhysicalTherapy. 2013;8(6):883-893. (näytön taso 4)
8. 8.0 8.1 Tharion, George ja Suranjan Bhattacharji. ”Pahanlaatuinen sekundaarinen laskeuma suoliluun harjanteessa naamioituneena meralgia parestheticaksi.” Archives of physical medicine and rehabilitation 78.9 (1997): 1010-1011
9. 9.0 9.1 9.2 Jason C. Eck, D. M. (n.d.). Radikulopatia. Haettu 11 05, 2016, osoitteesta medicinenet.com: http://www.medicinenet.com/radiculopathy/article.htm
10. 10.0 10.1 Delgado, A. (2015, oktober 2). Femoraalinen neuropatia. Haettu 11 05, 2016, osoitteestaHealthline:http://www.healthline.com/health/femoral-nerve- dysfunction#Overview1
11. 11.0 11.1 11.2 de Ruiter, Godard CW, and Alfred Kloet. ”Comparison of effectiveness offckLR fckLRdifferent surgical treatments for meralgia paresthetica: Prospektiivisen havainnointitutkimuksen tulokset ja satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen protokolla.” Clinical neurology and neurosurgery 134 (2015): 7-11.