Medicaid-korvausten ymmärtäminen

Medicaid on arvokas ohjelma, joka on suunniteltu maksamaan sairaanhoitoa henkilöille, joilla ei ole varaa siihen itse. Korvausprosessin ymmärtäminen voi olla hieman monimutkaista, ja monivuotisen kokemuksemme ansiosta Medicaid-suunnittelu- ja konsultointiyrityksenä haluaisimme keskustella ja valottaa aihetta.

Medicaid-korvausmenetelmät riippuvat osavaltiostasi riippuen monista eri tekijöistä, mutta on olemassa useita kriteerejä, jotka ovat edelleen melko yleisiä. Ennen kuin keskustelemme korvausprosesseista, on kuitenkin välttämätöntä, että saamme hyvän käsityksen erilaisista Medicaid-malleista:

• Palvelumaksumalli

• Hallinnoidun hoidon malli

Palveluhinnoittelumalli
Palveluhinnoittelumallissa (Fee-For-Service, FFS) jokaisesta palvelusta maksetaan tietty korvaus vastineeksi tuotetuista palveluista. FFS-maksut on suunniteltu siten, että lääkäreille maksetaan vain yksilön erityisesti saamasta hoidosta. Valitettavasti tämä vaihto ei ole lääkäreille yhtä edullinen kuin työskentely potilaiden kanssa, joilla on yksityinen vakuutus. Tämä korvaustapa on suoraan vastakkainen Managed Care -mallille (ks. jäljempänä).

• Missä osavaltioissa käytetään edelleen FFS-mallia? Muutaman viime vuosikymmenen aikana 38 osavaltiota ja District of Columbia ovat siirtyneet Medicaid-ohjelmissaan jonkinlaiseen managed care -malliin ainakin osassa valtion ohjelmia. Kahdessatoista osavaltiossa, kuten Connecticutissa, Vermontissa ja Oklahomassa, näin ei ole tehty.

• Kuka pitää FFS-mallista ja kuka ei? Koska Fee-for-Service-malli korvaa sairaalalaskut tai lääkärin laskut eriteltyjen maksujen perusteella, se kannustaa terveydenhuollon tarjoajia antamaan joskus tarpeettomia hoitoja, koska maksu on riippuvainen hoidon määrästä eikä laadusta.

  Potilaalle koituu joitakin etuja, kun häntä ei sidota rajoitettuun hoitomäärään: Terveydenhuoltokoordinaattori ei hallinnoi heidän kokonaishoitoaan, kuten managed care -mallissa. Vakuutusyhtiöt suojautuvat näiltä käytännöiltä asettamalla rajat jokaiselle Medicaid-edunsaajalle. Yksittäiset osavaltiot eivät ilmeisesti ole erityisen ihastuneita tähän järjestelmään, koska se maksaa usein enemmän ja koko terveydenhuollon taakka on niiden harteilla.

Hallinnoidun hoidon malli

Osaavutettavaa hoitoa koskevan lain (Affordable Care Act) ansiosta yhä useammat osavaltiot ovat siirtymässä hallinnoitujen hoitopalvelujen piiriin Medicaid-menojen hallitsemiseksi. Noin 70 prosenttia Medicaid-vastaanottajista on tällä hetkellä kirjoilla Medicaidin hallinnoidun hoidon toimitusjärjestelmissä.

Johtamissa hoitopalveluissa potilasta tarkastellaan kokonaisuutena eikä yksittäisten palvelujen kautta. Tämä tarkoittaa, että riippumatta siitä, mitä palveluja yksilö saa, Medicaid maksaa saman summan. Tämä summa jaetaan sitten saatujen palvelujen mukaan. Jos henkilö on saanut vähän palveluja, palveluntarjoajat voivat saada enemmän rahaa kustakin palvelusta. Jos henkilö on saanut paljon palveluja, palveluntarjoajat saavat vähemmän rahaa palvelua kohden.

Tämän maksustrategian tarkoituksena on varmistaa, että henkilöt eivät saa lääketieteellisesti tarpeettomia palveluja ja että jokainen potilas saa silti tarvitsemansa laadukkaan hoidon. On kuitenkin olemassa huoli siitä, että potilaat eivät saa tarvittavia palveluja, koska lääkärit kokevat ylittäneensä nykyisen maksunsa. Tyypillisesti nämä maksut määräytyvät järjestelmään ilmoittautuneiden henkilöiden lukumäärän mukaan, mutta niitä voidaan myös mukauttaa sellaisten tekijöiden kuten Medicaren talousindeksin (MEI) ja osavaltioiden määrittelemien inflaatiokorjausasteiden mukaan, jotka ovat ainutlaatuisia Medicaidille.

• Mikä on Medicaren talousindeksi ja miten se toimii? Medicaren taloudellinen indeksi (MEI) on käytäntöjen kustannusinflaation mittari, joka kehitettiin vuonna 1975 keinoksi arvioida vuotuisia muutoksia lääkäreiden toimintakustannuksissa ja ansiotasossa inflaation ja palvelujen tarjoamisen kustannusten perusteella.

• Kuka on tyytyväinen tähän järjestelmään ja kuka ei? Yleensä valtiot ovat tyytyväisiä tähän malliin kahdesta syystä. Ensinnäkin ne maksavat nyt terveydenhuoltosuunnitelmalle ”kapitaatiomaksun” eli kiinteän maksun, joka voi alentaa kustannuksia merkittävästi. Toiseksi – tämä siirtää taloudellisen riskin pois valtiolta terveydenhuoltosuunnitelmalle sekä vastuun terveydenhuollon tarjoajien kanssa asioimisesta.

  1990-luvulla siirtyminen FFS:stä puhtaaseen capitation-maksuun sai aikaan raivon sekä potilaiden että terveydenhuollon tarjoajien keskuudessa, koska se kannusti lääkäreitä tarjoamaan vähemmän palveluja sairaudesta riippumatta. Tämä johti lopulta siihen, että lääkärit välttelivät kalleimpia potilaita. Useimmat asiantuntijat ovat kuitenkin yhtä mieltä siitä, että hallinnoidun hoidon mallissa järjestelmässä on vähemmän porsaanreikiä. Palveluja voidaan tarjota paljon useammille apua tarvitseville henkilöille ja paljon tehokkaammin.

Medicaid-korvaukset

Medicaid-järjestelmän ymmärtäminen, se, mistä raha tulee ja miten se hyödyttää jokaista yksilöä, voi olla monimutkaista. Monet lääkärit päättävät olla työskentelemättä Medicaidin kanssa, koska kyseisen korvauksen käsittely on vaikeaa. Onneksi monet lääkärit ovat kuitenkin valmiita näkemään vaivaa sitä tarvitsevien potilaiden vuoksi.

• Miten korvaukset toimivat? Tämä riippuu kyseisen osavaltion käyttämästä Medicaid-mallista. FFS-mallissa tyypillisesti osavaltioiden Medical Assistance -ohjelma maksaa palveluntarjoajille vakiohinnan tietystä lääketieteellisestä palvelusta. Managed care -mallissa valtio maksaa MCO:lle (Managed Care Organization) capitated rate – kuukausi-/jäsenkohtaisen maksun – riippumatta saaduista palveluista. Nämä määrät voivat poiketa siitä, mitä lääkärit ja terveydenhuollon tarjoajat voivat veloittaa yksityisiltä vakuutusyhtiöiltä tai yksityishenkilöiltä.

  Joissakin tapauksissa palveluntarjoajat voivat anoa ”korotettuja” MA-maksuja – eli tavanomaista korkeampaa korvausmaksua, joka riippuu esimerkiksi FMAP-asteesta (Federal Medical Assistance Percentage, liittovaltion lääketieteellisen avun prosenttiosuus) ja joistakin muista määräävistä tekijöistä.

• Miten FMAP toimii ja miten MA-maksut vaikuttavat? Liittovaltion ja osavaltioiden hallitukset rahoittavat yhdessä Medicaid-ohjelmaa, ja liittovaltio maksaa osavaltioille tietyn prosenttiosuuden menoista, jota kutsutaan FMAP:ksi. FMAP-asteet vaihtelevat osavaltioittain esimerkiksi henkeä kohti laskettujen tulojen perusteella. Keskimäärin liittovaltion osuus on noin 57 prosenttia, mutta se vaihtelee 50 prosentista 50 prosenttiin vauraammissa osavaltioissa ja 75 prosenttiin osavaltioissa, joissa tulot henkeä kohti ovat alhaisemmat – mitä alhaisemmat tulot henkeä kohti osavaltiossa ovat, sitä korkeampi on liittovaltion rahoitusosuus. Esimerkiksi Mississippin osuus on huimat 75 prosenttia, kun taas New Yorkin, New Jerseyn, Connecticutin ja monien muiden osuus on 50 prosenttia, joka on FMAP:n vähimmäisosuus. Toisin sanoen jokaista New Yorkin osavaltion Medicaidiin käyttämää 1 dollaria kohden osavaltio voi saada 1 dollarin liittovaltion vastinrahoitusta, kun taas Mississippi voi saada noin 3 dollaria samasta 1 dollarista. Niiden osavaltioiden palveluntarjoajat, joissa FMAP-aste on korkeampi, voivat yleensä odottaa parempaa korvausta.

• Onko FMAP-vakioprosentteihin olemassa poikkeuksia? Kyllä, FMAP-kaavasta on poikkeuksia tietyissä tilanteissa. Vuodesta 2014 alkaen ACA:ssa vahvistettiin korotetut FMAP-määrät palveluille, joita tarjotaan henkilöille, joiden tulot ovat enintään 138 prosenttia liittovaltion köyhyysrajasta ja jotka eivät aiemmin kuuluneet Medicaidin piiriin. Osavaltiot, jotka laajentavat Medicaidin kattavuutta ACA:n nojalla, saavat 100 prosentin korotetun FMAP:n laajentamisväestön osalta vuosiksi 2014-2016. Tämä tarkoittaa, että liittovaltion hallitus maksaa koko ajan näiden uusien tukikelpoisten vastaanottajien kustannukset ja laskee sitten 90 prosenttiin vuodesta 2020 eteenpäin! Tämä tehostettu osuus ei vaihtele asukaskohtaisten tulojen mukaan, kuten perus-FMAP, joten tämä sopimus on varsin houkutteleva New Yorkin ja New Jerseyn kaltaisille osavaltioille sekä näiden osavaltioiden palveluntarjoajille.

• Paljonko osavaltiot myöntävät verrattuna yksityisiin vakuutusyhtiöihin? Yleensä Medicaid-maksut vaihtelevat osavaltioittain, mutta monista palveluista maksetaan keskimäärin vain noin 60 prosenttia siitä, mitä Medicare tai yksityinen vakuutus maksaa. Tämän vuoksi monet hoitokodit, hoivakodit ja muut palveluntarjoajat eivät ota vastaan Medicaid-potilaita.

• Kuinka kauan korvauksen saaminen kestää? Kenen on otettava yhteyttä keneen? Monet lääkärit ja palveluntarjoajat tuntevat moraalisista ja taloudellisista syistä olevansa pakotettuja ottamaan vastaan tietyn prosenttiosuuden Medicaid-potilaista vastaanotollaan, mutta ovat juuttuneet kiven ja kankaan väliin. Alhaiset korvausprosentit, turhauttavat odotusajat ja yhä monimutkaisempi paperityö eivät tee korvauskokemuksesta helppoa.

Tässä on lyhyt katsaus Medicaid-korvausten taustaan ja prosessiin eri Medicaid-mallien osalta. Kun yhä useammat osavaltiot ottavat käyttöön hallinnoidun hoidon mallin sekä hyödyntävät Affordable Care Act -lain mukanaan tuomia muutoksia terveydenhuollossa, voimme odottaa merkittäviä muutoksia tulevina vuosina. Toivottavasti nämä muutokset lisäävät kaikkien vastaanottajien terveyttä ja terveydenhuolto-ohjelmien kestävyyttä tulevaisuudessa.