Punkki ulostaa spirokeetan suolistostaan potilaan verenkiertoon aiheuttaen infektion.
Tilaa
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Takaisin Healioon
6-vuotias poika tuli päivystykseen heinäkuussa, koska hänellä oli ollut yhden päivän ajan oikean puolen kasvojen heikkoutta, päänsärkyä ja niskan jäykkyyttä.
Kahden edellisen viikon aikana hän oli ollut vaisu ja valittanut päänsärkyä ja niskan jäykkyyttä. Hänellä oli myös ollut useita oksentelujaksoja. Hänen lastenlääkärinsä diagnosoi ulkokorvatulehduksen 10 päivää ennen päivystyskäyntiä ja hoiti häntä korvatipoilla. Lapsella ei ollut aiemmin ollut kuumetta, ihottumaa, nivelkipua tai turvotusta. Hänen näkökykynsä ei ollut muuttunut, hänellä ei ollut heikkoutta eikä hänellä ollut kouristuksia. Hänen ruokahalunsa oli vähentynyt, ja hän oli laihtunut kolme kiloa sairauden aikana.
Potilas asuu metsäisellä alueella Marylandissa, ja hän oli ollut telttailemassa New Jerseyssä kuukautta ennen sisäänottoa. Hänellä ei ollut tiedossaan punkinpuremia. Huomionarvoista on, että perheen koira testattiin positiivisesti borrelioosille ja potilaan 3-vuotias sisar hoidettiin borrelioosin vuoksi vuosi sitten.
Fyysisessä tutkimuksessa lapsi vaikutti väsyneeltä mutta yhteistyökykyiseltä. Hänen kasvonsa olivat epäsymmetriset, ja oikeanpuoleinen suu roikkui, mikä korostui erityisesti hymyillessä. Hän ei pystynyt sulkemaan oikeaa silmäänsä tiukasti. Nasolabiaalipoimu oli pienentynyt, eikä hän pystynyt rypistämään otsaansa oikealta puolelta. Hänellä oli niskan jäykkyys ja arkuus takapuolen tunnustelussa. Kernigin ja Brudzinskin merkit olivat negatiiviset. Sydämen syke ja rytmi olivat säännölliset, S1- ja S2-sydänäänet olivat normaalit eikä sivuääntä kuulunut. Keuhkot olivat molemmin puolin puhtaat auskultaatiossa. Hänen vatsansa oli pehmeä, ei arka eikä venynyt, eikä siinä ollut hepatosplenomegaliaa. Kaikki nivelet olivat täysin liikkeessä ilman turvotusta. Hänen oikeassa reidessään todettiin haalea, punoittava ihottuma, joka muistutti kuvassa 1 esitettyä ihottumaa.
Hänen laboratoriotutkimustensa mukaan sairaalahoitoon tullessa valkosolujen määrä oli 10 400/mm3, jossa oli neutrofiilejä 59 %, lymfosyyttejä 32 % ja monosyyttejä 3 %; hemoglobiini 12,1 g/dl; hematokriitti 37,3 % ja verihiutaleiden määrä 528 000/mm3. Lumbaalipunktiossa todettiin glukoosi 48 mg/dl, proteiini 62 mg/dl, valkosolujen määrä 322/mm3, jossa oli 27 % neutrofiilejä, 57 % lymfosyyttejä, 11 % monosyyttejä, 2 % histiosyyttejä ja 1 % eosinofiilejä, ja punasolujen määrä 1/mm3. Aivo-selkäydinnesteen gramvärjäys ja viljely olivat negatiivisia 72 tunnin kuluttua. Elektrokardiogrammi osoitti normaalia sinusrytmiä ilman PR-pidennystä.
Hänellä diagnosoitiin varhainen disseminoitunut borrelioosi, johon liittyi kasvohermohalvaus, aivokalvontulehdus ja sekundaarinen erythema migrans (EM). Häntä hoidettiin keftriaksonilla 30 päivän ajan, ja oireet hävisivät kokonaan kahden viikon kuluessa antibioottihoidon aloittamisesta. Seerumin Lyme-immunoglobuliini M (IgM) oli positiivinen 7,88 (positiivinen >1,1); seerumin Lyme IgG oli positiivinen 2,82 (positiivinen >1,09); aivoselkäydinnesteen Lyme IgM oli positiivinen 1:2 (normaali <1:1); ja aivoselkäydinnesteen Lyme IgG oli <1:4 (normaali <1:4). Lymen polymeraasiketjureaktio CSF:stä oli negatiivinen.
Epidemiologia
Lymen tautia, joka on yleisin puutiaisten levittämä tauti Yhdysvalloissa, esiintyy yleisimmin huhtikuun ja lokakuun välillä. Monet tapaukset ilmenevät kesä- ja heinäkuussa, jolloin puutiaisen nymfomuoto on aktiivisin. Useimmat borrelioositapaukset esiintyvät Koillismaassa Etelä-Mainesta Pohjois-Virginiaan, vaikka tautia esiintyy myös keskilännen yläosissa, kuten Wisconsinissa ja Minnesotassa, sekä Pohjois-Kaliforniassa ja Oregonissa. Borrelia burgdorferi, Lymen taudin aiheuttava organismi, on spirokeetta, jota idässä ja keskilännessä levittää hirvipunkki Ixodes scapularis ja lännessä hirvipunkki I. pacificus. Useimmissa tapauksissa oireiden kehittymistä edeltävästä punkin puremasta ei ole raportoitu. Borrelioosia voi esiintyä missä iässä tahansa, mutta yleisimmin 5-9-vuotiailla lapsilla.
Punaisen kirjan mukaan punkin on yleensä oltava kiinnittyneenä vähintään 36 tuntia, ennen kuin se voi oksennuttaa spirokeetan suolistostaan potilaan verenkiertoon ja aiheuttaa infektion. Yksi tai kaksi viikkoa B. burgdorferi -bakteerin tarttumisen jälkeen esiintyy yleensä taudin varhainen paikallinen vaihe, jolle on ominaista erythema migrans (EM) -ihottuma. Ihottuma alkaa punaisena papulana punkin puremakohdassa ja laajenee rengasmaiseksi, punoittavaksi litteäksi ihottumaksi, jonka halkaisija on vähintään 5 cm. Ihottuma voi myös osittain kirkastua keskeltä, jolloin se näyttää häränsilmältä tai maalitaululta. Ihottumaan voi liittyä kuumetta, huonovointisuutta, päänsärkyä, lievää niskan jäykkyyttä, myalgiaa ja nivelrikkoa.
Hoitamattomilla henkilöillä infektio voi edetä varhaiseen disseminoituneeseen tautiin, joka puhkeaa kolmesta viiteen viikkoa punkin pureman jälkeen. Tällöin voidaan nähdä sekundaarinen EM-ihottuma, joka on yleensä pienempi ja voi esiintyä missä tahansa paikassa. Muita varhaisen levinneen borrelioosin ilmenemismuotoja ovat aivokalvontulehdus, radikulopatia, niveltulehdus ja aivohermojen halvaus. Kallohermo VII on yleisimmin vaurioitunut. Myös systeemisiä oireita voi esiintyä. Lymen borrelioosin aiheuttama sydänlihastulehdus voi ilmetä myös eriasteisena sydämen lukkiutumisena, vaikkakin se on harvinaista lapsilla. Harvoin potilaat voivat sairastua myöhäiseen tautiin, johon kuuluu toistuva niveltulehdus ja harvinaisissa tapauksissa neurologisia oireita. Borrelioosia sairastavilla potilailla on tyypillisesti turvonnut polvi, jossa nivel on hieman lämpimämpi.
Diagnoosi
EM-ihottuman esiintyminen riittää Lymen taudin diagnoosiin. Kaiken kaikkiaan Lymen taudin diagnoosi tehdään ensisijaisesti tyypillisten kliinisten löydösten perusteella. Laboratoriota käytetään diagnoosin apuna. Entsyymi-immunomäärityksellä (EIA) tai immunofluoresenssivasta-ainetestillä (IFA) todetut Lymen IgM- ja IgG-arvot eivät välttämättä ole positiivisia infektion varhaisessa paikallisessa vaiheessa. Lymen IgM-arvo on korkeimmillaan kolmesta kuuteen viikkoa ja IgG-arvo korkeimmillaan viikoista kuukausiin punkin pureman jälkeen. Western blot -testi IgM- ja IgG-vasta-aineiden osoittamiseksi spesifisiä B burgdorferi -proteiineja vastaan on Lymen taudin varmistustesti, ja se tilataan, kun EIA- tai IFA-testi on epäselvä tai positiivinen. Lymen niveltulehdusta sairastavilla potilailla pitäisi olla havaittavissa Lymen IgG-vasta-aineita EIA:n tai Western blot -testin avulla.
Keskushermoston (CNS) osallistumisen diagnosointi perustuu usein pitkälti kliiniseen oireiluun. Virusperäistä aivokalvontulehdusta sairastaviin lapsiin verrattuna borrelioosin aiheuttamaa aivokalvontulehdusta sairastavilla lapsilla on todettu olevan alhaisempi lämpötila, alhaisemmat aivoselkäydinnesteen valkosolujen lukumäärät ja huomattavasti pidempi päänsäryn, niskakivun ja huonovointisuuden kesto. Lisäksi borrelioosin aiheuttamaa aivokalvontulehdusta sairastavilla lapsilla on lähes aina jokin seuraavista oireista: papillödeema, EM-oireet tai kallohermojen halvaus. Näitä oireita ei yleensä esiinny potilailla, joilla on virusperäinen aivokalvontulehdus. Jos näitä klassisia borrelioosioireita ei esiinny, borrelioosia on vaikea diagnosoida kliinisesti. Lymen serologisista tutkimuksista voi olla apua näissä tapauksissa. Lymen IgG ja IgM voidaan havaita myös aivoselkäydinnäytteistä, vaikka ne eivät välttämättä ole vielä positiivisia borrelioosin aivokalvontulehduksen esiintymishetkellä. B. burgdorferi -DNA:n osoittaminen polymeraasiketjureaktiolla aivoselkäydinnesteestä on myös mahdollista, vaikka tämän testin herkkyys on noin 5 %, kuten Avery ym. raportoivat.
Hoito
Varhaiseen paikalliseen infektioon 8-vuotiaille ja sitä vanhemmille lapsille valitaan lääkkeeksi doksisykliini, jota annetaan 100 mg kahdesti vuorokaudessa 14-21 päivän ajan. Amoksisilliini on paras lääke alle 8-vuotiaille lapsille, kun sitä annetaan 25-50 mg/kg/vrk jaettuna kahdesti päivässä 14-21 päivän ajan. Vaihtoehtoisia lääkkeitä lapsille, jotka ovat allergisia penisilliinille, ovat kefuroksiimi-aksetiili ja erytromysiini, vaikkakin erytromysiini ei ole yhtä tehokas levinneen taudin ehkäisyssä.
Varhaisessa disseminoituneessa taudissa ilman neurologista osallisuutta, kuten komplisoitumattomassa niveltulehduksessa tai sekundaarisessa EM:ssä, tai yksittäisessä kasvohermon halvauksessa voidaan antaa suun kautta otettavia antibiootteja 28 päivän ajan. On tärkeää tietää, että kasvohermopalpaatio ei välttämättä poistu nopeammin antibioottien antamisen myötä, mutta hoito on välttämätöntä borrelioosin etenemisen estämiseksi. Jos keskushermoston osuutta epäillään, on syytä tehdä lannepisto, ja suositeltava hoito on 30 päivän iv-keftriaksoni- tai penisilliinihoito. Sydänlihastulehdus on vastaavasti hoidettava parenteraalisella hoidolla.
Ennaltaehkäisy
Punkin puremilta suojautuminen voi ehkäistä borrelioosia. Kun lapset ovat metsäisillä alueilla, heidän tulisi käyttää pitkiä housuja, jotka on pujotettu sukkiin. DEET:iä (N, N-dietyyli-m-toluamidi) sisältäviä karkotteita tulisi käyttää säästeliäästi eikä koskaan käsille tai kasvoille. Iho on pestävä DEET:n poistamiseksi metsäalueelta paluun jälkeen. Vaatteet voidaan myös käsitellä permetriinillä. Vanhempien olisi myös tutkittava lapsensa tarkasti punkkien varalta kiinnittäen erityistä huomiota hiusrajaan, korvien taakse ja nilkkoihin. Lymen tautia levittävät punkit ovat hyvin pieniä ja siksi niitä on vaikea nähdä; suihkussa käyminen ja pyyhkiminen kuivalla karhealla pyyhkeellä voi auttaa irrottamaan kiinnittyneitä punkkeja.
Caroline Rassbach, MD, on lastentautien erikoislääkäri Childrens National Medical Centerissä Washingtonissa.
Barbara Jantausch, MD, on lastentautien apulaisprofessori infektiosairauksien osastolla Childrens National Medical Centerissä Washingtonissa.
Lisätietoja:
- American Academy of Pediatrics. Lymen tauti (Borrelia burgdorferi -infektio). In: 2003 Red Book Report of the Committee of Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003:407-411.
- Avery RA, Frank G, Eppes SC. Borrelia burgdorferi aivo-selkäydinnesteen polymeraasiketjureaktion diagnostinen hyödyllisyys lapsilla, joilla on Lymen aivokalvontulehdus. Pediatr Infect Dis J. 2005:24:705-708.
- Eppes SC, Nelson DK, Lewis LL, Klein JD. Lymen aivokalvontulehduksen karakterisointi ja vertailu virusperäiseen aivokalvontulehdukseen lapsilla. Pediatrics. 1999;103:957-960.
- Bingham PM, Galetta SL, Athreya B, Sladky J. Neurologiset ilmenemismuodot borrelioosia sairastavilla lapsilla. Pediatrics. 1995;96:1053-1056.
Tilaa
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Takaisin Healioon