Supistuvuustutkimukset
Supistuvuus osoitti selvän eron divertikkelinäytteiden ja kontrollien välillä. Divertikkeliryhmässä kaikilla näytteillä oli hitaampi ja heikompi supistumiskäyrä, jossa oli pienempi amplitudi, pidempi aika huipun nykäisyyn ja paljon pidempi puolirelaksaatioaika (kuva 27-2). Arvot ovat tilastollisesti merkitseviä huipun nykäisyyn kuluvan ajan ja puolen relaksaatioajan sekä voiman lisäysnopeuden osalta, mikä osoittaa pienentynyttä absoluuttista voimaa ja hitaampaa supistumista potilailla, joilla on Zenkerin divertikkeli (taulukko 27-1).
Patologisista, entsyymihistokemiallisista ja immunohistokemiallisista analyyseistä saadut tiedot osoittavat, että kaikki analysoidut muuttujat ovat Zenkerin divertikkelin kohdalla ilmeisen selvästi häiriintyneitä kontrolliryhmään verrattuna (taulukko 27-2). Erityisesti havaittiin atrofiaa, hypertrofiaa, koon vaihtelua, nekroosia, fibroosia, tulehdusta ja sentraalisia ytimiä (kuva 27-3). Repaleisia punaisia kuituja (mitokondrioiden epänormaali kertyminen) nähtiin usein, ja toisinaan havaittiin nemaliinisauvoja (Z-kaistan epänormaali tihentyminen). Kaikki muutokset olivat riittävän merkittäviä, jotta niitä voitiin pitää patologisina. Vain kahdella potilaalla (5 %) kaikki edellä mainitut olivat normaaleja. Kuitutyyppijakauma oli – yhtä poikkeusta lukuun ottamatta – pääasiassa tyypin I kuituja, joista arviolta 70 % oli tyypin I ja 30 % tyypin II kuituja Zenker-ryhmässä. Kontrolliryhmässä tyyppi II oli vallitseva kolmessa koepalassa, kun taas kolmessa muussa näytteessä tyyppi II oli vallitseva joissakin nipuissa (kuva 27-4). Asetyylikoliiniesteraasi- ja neurofilamenttivärjäys osoitti heterogeenista ja heikkoa kuviota kontrolliryhmään verrattuna ainakin 75 prosentissa 44 koepalasta. Useimmissa tapauksissa yli 50 % yksittäisistä kuiduista ei värjäytynyt (kuva 27-5). Kymmeneltä potilaalta otettiin koepala krikofaryngeaalilihaksen alapuolelta kaulanielun ruokatorven lihasseinämän tasolta; kahdeksalla potilaalla tämä yhdistettiin sternokleidomastoideuslihaksen koepalaan – tietenkin kaikilla potilailla yhdessä krikofaryngeaalilihaksen koepalan kanssa. Kaikki sternocleidomastoideuksen biopsianäytteet olivat täysin normaaleja. Tyypin II kuidut ovat selvästi vallitsevia (25-75 %). Kohdunkaulan ruokatorven lihaksen biopsiat osoittivat täsmälleen samaa patologiaa, vaikkakin jonkin verran lievempää, kuin krikofaryngeaalilihaksesta kuvattiin.
Ensihistokemialliset tutkimukset sekä elektronimikroskooppiset tutkimukset viittasivat mitokondrioiden epänormaaliin kertymiseen. Jatkotutkimuksissamme on siksi keskitytty biopsianäytteiden biokemiallisiin näkökohtiin.8 Analysoitiin adenosiinitrifosfataasin (ATPaasi) ja nikotiiniamidiadeniinidinukleotidin (NAD), joka on välttämätön koentsyymi oksidatiivisessa fosforylaatiossa, pitoisuuksia. Tämä analyysi tehtiin korkean suorituskyvyn nestekromatografian avulla 14:ltä ZD-potilaalta ja 6:lta kontrollipotilaalta otetuista krikofaryngeaalisen lihaksen koepaloista (taulukko 27-3). ATPaasin todettiin olevan merkittävästi vähentynyt ZD-potilaiden krikofaryngeaalilihaksessa (5,8 µmol/g kuivapainoa) verrattuna kontrollien krikofaryngeaalilihaksen ATPaasipitoisuuteen (10,4 µmol/g kuivapainoa, P = 0,0033). NAD:n määrä väheni merkitsevästi ZD-potilaiden krikofaryngeaalilihaksessa (0,54 vs. 0,903 µmol/g kuivapainoa, P = 0,0011), mikä viittaa puutteelliseen ATPaasisynteesiin.
Voidaksemme sulkea pois mahdollisen vääristymän arvoissa, joka johtuisi fibroosin lisääntymisestä ja sitä seuraavasta lihassäikeiden absoluuttisen määrän pienenemisestä grammaa kuivapainoa kohti, suoritettiin kreatiinifosfokinaasitutkimus. Kreatiinifosfokinaasi on erinomainen mittari tietyssä koepalanäytteessä olevan lihaskudoksen absoluuttisen määrän mittaamiseksi. Kreatiinifosfokinaasimittauksissa ei ollut eroa Zenkerin divertikkelin ja kontrolliryhmien krikofaryngeaalisen lihaskudoksen välillä. Nämä tiedot viittaavat vahvasti siihen, että samasta lihaskudoksen määrästä ATPaasi- ja energiavaraus on todellakin puutteellinen Zenkerin divertikkelipotilaiden krikofaryngeaalilihaksessa.
Nämä tutkimukset näyttävät osoittavan viitteitä sekä neurogeenisistä että myogeenisistä poikkeavuuksista UES:n toimintahäiriön mahdollisena taustalla olevana syynä. Venturin ym.9 tekemä jatkotyö osoittaa merkittävästi korkeampaa kollageenipitoisuutta sekä krikofaryngeaalilihaksessa että ruokatorven muscularis propria -lihaksessa krikofaryngeaalilihaksen alapuolella verrattuna kontrolliryhmään. Krikofaryngeaalilihaksessa isodesmosiinin ja desmosiinin sekä kollageenin ja elastiinin suhdeluvut olivat Zenkerin divertikkelipotilailla merkitsevästi korkeammat kuin kontrolliryhmillä. Nämä sekä omat tietomme viittaavat siihen, että sekä krikofaryngeaalilihas että raidallisen kaulan ruokatorven lihaksen yläosa osallistuvat Zenkerin divertikkelin patogeneesiin. Nämä löydökset tukevat siis myotomian ulottamista proksimaalisen kaulanielun ruokatorven lihakseen krikofaryngeaalisen lihaksen alapuolelle.
Valvottavimmin Zenkerin divertikkelin kehittymiselle ei ole olemassa yhtä ainoaa patogeneettistä mekanismia. Tässä vaiheessa huono EUS-komplianssi pikemminkin kuin krikofaryngeaalisen lihaksen koordinaatiohäiriö vaikuttaa kuitenkin uskottavimmalta selitykseltä.
Kuvantamistekniikoiden, endoskopian, manometrian ja manofluografian10 lisääntyvä tarkkuus on entisestään vahvistanut sitä, että Zenkerin divertikkeliä on pidettävä pulssidivertikkelinä, joka on sekundaarinen perimmäisen häiriön taustalla olevaan krikofaryngeaalisen lihaksen ja niin sanotun ylemmän ruokatorven proksimaalisen sulkijalihaksen toiminnan häiriöön. Jotkut kirjoittajat ovat epäilleet gastroesofageaalista refluksitautia, koska patologisen refluksin esiintyvyys Zenker-populaatiossa on suuri. Happaman mahansisällön kroonisen refluksin ajatellaan aiheuttavan ajan mittaan kroonisen vaurion krikofaryngeaalilihakseen. Tämän hypoteesin validointi puuttuu kuitenkin.11 Oireiden esiintymisessä krikofaryngeaalilihaksen toimintahäiriöllä on ensisijainen merkitys, vaikka pussin, erityisesti suuremman pussin, olemassaolo vaikuttaa myös osaltaan oireiluun.