Metisilliinille resistentillä S. aureuksella on hyvin todennäköisesti yhteisresistenssi fluorokinoloneille, myös levofloksasiinille. Siksi levofloksasiinia ei suositella tunnettujen tai epäiltyjen MRSA-infektioiden hoitoon, elleivät laboratoriotulokset ole vahvistaneet organismin herkkyyttä levofloksasiinille (ja yleisesti suositeltuja antibakteerisia aineita MRSA-infektioiden hoitoon pidetään sopimattomina).
Levofloksasiinia voidaan käyttää akuutin bakteeriperäisen poskiontelotulehduksen ja kroonisen keuhkoputkentulehduksen akuutin pahenemisvaiheen hoidossa, kun nämä infektiot on asianmukaisesti diagnosoitu.
E. coli – virtsatieinfektioiden yleisimmän taudinaiheuttajan – resistenssi fluorokinoloneille vaihtelee eri puolilla Euroopan unionia. Lääkkeen määrääjiä kehotetaan ottamaan huomioon E. coli -bakteerin fluorokinoloniresistenssin paikallinen esiintyvyys.
Inhalaatiopernarutto: Käyttö ihmisillä perustuu Bacillus anthracis -bakteerin herkkyyttä koskeviin in vitro -tietoihin ja eläinkokeisiin sekä rajallisiin ihmisillä saatuihin tietoihin. Hoitavien lääkäreiden on tutustuttava pernaruton hoitoa koskeviin kansallisiin ja/tai kansainvälisiin konsensusasiakirjoihin.
Levofloksasiinin käyttöä on vältettävä potilailla, joilla on aiemmin esiintynyt vakavia haittavaikutuksia kinolonia tai fluorokinolonia sisältävien valmisteiden käytön yhteydessä (ks. kohta 4.8). Näiden potilaiden hoito levofloksasiinilla tulee aloittaa vain vaihtoehtoisten hoitovaihtoehtojen puuttuessa ja huolellisen hyöty/riskiarvioinnin jälkeen (ks. myös kohta 4.3).
Jännetuppitulehdus ja jänteen repeämä
Jännetuppitulehdusta voi esiintyä harvoin. Se koskee useimmiten akillesjänteä ja voi johtaa jänteen repeämiseen. Jännetuppitulehdus ja jänteen repeämä (erityisesti mutta ei ainoastaan akillesjänteeseen rajoittuen), joskus molemminpuolinen, voi ilmaantua jo 48 tunnin kuluessa hoidon aloittamisesta kinoloneilla ja fluorokinoloneilla, ja niitä on raportoitu esiintyvän jopa useita kuukausia hoidon lopettamisen jälkeen potilailla, jotka saivat 1000 mg:n vuorokausiannoksia levofloksasiinia. Jännetulehduksen ja jänteen repeämän riski on suurentunut iäkkäillä potilailla, munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla, potilailla, joilla on kiinteän elimen elinsiirto, ja potilailla, joita hoidetaan samanaikaisesti kortikosteroideilla. Siksi kortikosteroidien samanaikaista käyttöä on vältettävä.
Jännetuppitulehduksen ensimmäisten merkkien ilmaantuessa (esim. kivulias turvotus, tulehdus) levofloksasiinihoito on keskeytettävä ja vaihtoehtoista hoitoa on harkittava. Vaurioitunutta raajaa/vaurioituneita raajoja on hoidettava asianmukaisesti (esim. immobilisaatio). Kortikosteroideja ei saa käyttää, jos ilmenee tendinopatian merkkejä.
Vuorokausiannos on sovitettava iäkkäille potilaille kreatiniinipuhdistuman perusteella (ks. kohta 4.2). Näiden potilaiden tarkka seuranta on siksi tarpeen, jos heille määrätään levofloksasiinia.
Clostridium difficileen liittyvä tauti
Ripuli, erityisesti jos se on vaikeaa, jatkuvaa ja/tai veristä, levofloksasiinihoidon aikana tai sen jälkeen (myös useita viikkoja hoidon jälkeen), voi olla Clostridium difficileen liittyvän taudin (CDAD) oire. CDAD voi vaihdella vakavuudeltaan lievästä hengenvaaralliseen, jonka vakavin muoto on pseudomembranoottinen koliitti (ks. kohta 4.8). Siksi on tärkeää harkita tätä diagnoosia potilailla, joille kehittyy vakava ripuli levofloksasiinihoidon aikana tai sen jälkeen. Jos CDAD:tä epäillään tai se on vahvistettu, levofloksasiini on lopetettava välittömästi ja asianmukainen hoito on aloitettava viipymättä. Antiperistalttiset lääkevalmisteet ovat vasta-aiheisia tässä kliinisessä tilanteessa.
Kohtauksille alttiit potilaat
Kuinolonit voivat alentaa kohtauskynnystä ja laukaista kohtauksia. Levofloksasiini on vasta-aiheinen potilaille, joilla on aiemmin esiintynyt epilepsiaa (ks. kohta 4.3), ja kuten muitakin kinoloneja, sitä on käytettävä äärimmäisen varovaisesti potilailla, joilla on taipumusta kouristuskohtauksiin tai jotka saavat samanaikaista hoitoa vaikuttavilla aineilla, jotka alentavat aivojen kouristuskynnystä, kuten teofylliinillä (ks. kohta 4.5). Jos esiintyy kouristuskohtauksia (ks. kohta 4.8), levofloksasiinihoito on keskeytettävä.
Potilaat, joilla on G-6-fosfaattidehydrogenaasin puutos
Potilaat, joilla on piileviä tai todellisia puutoksia glukoosi-6-fosfaattidehydrogenaasin aktiivisuudessa, voivat olla alttiita hemolyyttisille reaktioille, kun heitä hoidetaan kinolonivasta-aineilla. Jos levofloksasiinia joudutaan käyttämään näille potilaille, hemodolyysin mahdollista esiintymistä on siksi seurattava.
Potilaat, joilla on munuaisten vajaatoiminta
Sen vuoksi, että levofloksasiini erittyy pääasiassa munuaisten kautta, levofloksasiiniannosta on mukautettava potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminta (ks. kohta 4.2).
Yliherkkyysreaktiot
Levofloksasiini voi aiheuttaa vakavia, mahdollisesti kuolemaan johtavia yliherkkyysreaktioita (esim. angioedeema aina anafylaktiseen sokkiin asti), joskus aloitusannoksen jälkeen (ks. kohta 4.8). Potilaiden on keskeytettävä hoito välittömästi ja otettava yhteys lääkäriin tai päivystyslääkäriin, joka käynnistää asianmukaiset hätätoimenpiteet.
Vaikeat ihoon kohdistuvat haittavaikutukset
Levofloksasiinin yhteydessä on raportoitu vakavia ihoon kohdistuvia haittavaikutuksia (SCAR), mukaan lukien toksinen epidermaalinen nekrolyysi (TEN: tunnetaan myös nimellä Lyellin oireyhtymä), Stevens-Johnsonin oireyhtymä (SJS) ja lääkeaineen reaktio, johon liittyy eosinofiliaa ja systeemisiä oireita (DRESS), jotka voivat olla henkeä uhkaavia tai kuolemaan johtavia (ks. kohta 4.8). Potilaita on lääkkeen määräämisen yhteydessä neuvottava vakavien ihoreaktioiden merkeistä ja oireista, ja heitä on seurattava tarkasti. Jos näihin reaktioihin viittaavia merkkejä ja oireita ilmenee, levofloksasiini on lopetettava välittömästi ja on harkittava vaihtoehtoista hoitoa. Jos potilaalle on levofloksasiinin käytön yhteydessä kehittynyt vakava reaktio, kuten SJS, TEN tai DRESS, levofloksasiinihoitoa ei saa aloittaa uudelleen tällä potilaalla missään vaiheessa.
Dysglykemia
Kuten kaikkien kinolonien kohdalla, verensokerin häiriöitä, mukaan lukien sekä hypoglykemiaa että hyperglykemiaa, on raportoitu (ks. kohta 4.8), tavallisesti diabeetikoilla, jotka saavat samanaikaisesti hoitoa suun kautta otettavalla hypoglykemialääkkeellä (esim. glibenklamidilla) tai insuliinilla. Hypoglykemiallisen kooman tapauksia on raportoitu. Diabeetikkopotilailla suositellaan verensokerin huolellista seurantaa.
Fotosensibilisaation ehkäisy
Fotosensibilisaatiota on raportoitu levofloksasiinilla (ks. kohta 4.8). On suositeltavaa, että potilaat eivät altistu tarpeettomasti voimakkaalle auringonvalolle tai keinotekoiselle UV-säteilylle (esim. auringonvalolamppu, solarium) hoidon aikana ja 48 tuntiin hoidon lopettamisen jälkeen fotosensibilisaation ehkäisemiseksi.
K-vitamiiniantagonisteilla hoidetut potilaat
Koagulaatiokokeiden (PT/INR) ja/tai verenvuodon mahdollisen lisääntymisen vuoksi potilailla, joita hoidetaan levofloksasiinilla yhdessä K-vitamiiniantagonistin kanssa (esim. varfariini), hyytymistestejä on seurattava, kun näitä lääkkeitä annetaan samanaikaisesti (ks. kohta 4.5).
Psykoottiset reaktiot
Psykoottisia reaktioita on raportoitu potilailla, jotka ovat saaneet kinoloneja, myös levofloksasiinia. Hyvin harvinaisissa tapauksissa nämä ovat edenneet itsemurha-ajatuksiksi ja itseään vaarantavaksi käyttäytymiseksi – joskus jo yhden levofloksasiiniannoksen jälkeen (ks. kohta 4.8). Jos potilaalle kehittyy näitä reaktioita, levofloksasiini on lopetettava ja ryhdyttävä asianmukaisiin toimenpiteisiin. Varovaisuutta suositellaan, jos levofloksasiinia aiotaan käyttää psykoottisille potilaille tai potilaille, joilla on aiemmin ollut psykiatrinen sairaus.
QT-intervallin pidentyminen:
Varovaisuutta on noudatettava käytettäessä fluorokinoloneja, levofloksasiini mukaan lukien, potilailla, joilla on tunnettuja riskitekijöitä QT-intervallin pidentymiselle, kuten esimerkiksi:
– synnynnäinen pitkä QT-oireyhtymä
– sellaisten lääkkeiden samanaikainen käyttö, joiden tiedetään pidentävän QT-intervallin pituutta (esim.esim. luokan IA ja III rytmihäiriölääkkeet, trisykliset masennuslääkkeet, makrolidit, antipsykootit).
– korjaamaton elektrolyyttitasapainon häiriö (esim. hypokalemia, hypomagnesemia)
– sydänsairaus (esim. sydämen vajaatoiminta, sydäninfarkti, bradykardia)
– Iäkkäät potilaat ja naiset saattavat olla herkempiä QTc-aikaa pidentäville lääkkeille.
Sentähden varovaisuutta on noudatettava käytettäessä fluorokinoloneja, mukaan lukien levofloksasiinia, näissä väestöryhmissä.
(ks. kohdat 4.2 Iäkkäät, 4.5, 4.8 ja 4.9).
Perifeerinen neuropatia
Kvinoloneja ja fluorokinoloneja saaneilla potilailla on raportoitu sensorisen tai sensomotorisen polyneuropatian tapauksia, jotka johtavat parestesiaan, hypaestesiaan, dysestesiaan tai heikkouteen. Levofloksasiinihoitoa saavia potilaita on kehotettava ilmoittamaan lääkärille ennen hoidon jatkamista, jos neuropatian oireita, kuten kipua, kirvelyä, pistelyä, puutumista tai heikkoutta, ilmenee, jotta voidaan estää mahdollisesti peruuttamattoman tilan kehittyminen (ks. kohta 4.8).
Hepatobiliaariset häiriöt
Levofloksasiinin käytön yhteydessä on raportoitu maksan nekroosia jopa kuolemaan johtaneeseen maksan vajaatoimintaan asti, pääasiassa potilailla, joilla on vakavia perussairauksia, esim. sepsis (ks. kohta 4.8). Potilaita on kehotettava keskeyttämään hoito ja ottamaan yhteyttä lääkäriin, jos maksasairauden merkkejä ja oireita ilmaantuu, kuten anoreksiaa, keltaisuutta, tummaa virtsaa, kutinaa tai arkaa vatsaa.
Myasthenia gravisin paheneminen
Fluorokinoloneilla, levofloksasiini mukaan lukien, on neuromuskulaarista estovaikutusta, ja ne voivat pahentaa lihasheikkoutta potilailla, joilla on myasthenia gravis. Markkinoille tulon jälkeisiä vakavia haittavaikutuksia, mukaan lukien kuolemantapauksia ja hengitystuen tarvetta, on liittynyt fluorokinolonien käyttöön myasthenia gravis -potilailla. Levofloksasiinia ei suositella potilaille, joilla on tiedossa myasthenia gravis.
Näköhäiriöt
Jos näkökyky heikkenee tai ilmenee silmiin kohdistuvia vaikutuksia, on otettava välittömästi yhteyttä silmälääkäriin (ks. kohdat 4.7 ja 4.8).
Yli-infektio
Levofloksasiinin käyttö, erityisesti jos se on pitkäaikaista, voi johtaa ei-herkkien organismien liikakasvuun. Jos superinfektiota esiintyy hoidon aikana, on ryhdyttävä asianmukaisiin toimenpiteisiin.
Aortan aneurysma ja dissekaatio sekä sydänläpän regurgitaatio/inkompetenssi
Epidemiologisissa tutkimuksissa on raportoitu lisääntynyttä riskiä sairastua aortan aneurysmaan ja dissekaatioon, erityisesti iäkkäillä potilailla, sekä aortta- ja mitraaliläpän regurgitaatioon fluorokinolonien ottamisen jälkeen. Fluorokinoloneja saaneilla potilailla on raportoitu aortan aneurysman ja dissekaation tapauksia, joihin on joskus liittynyt repeämä (mukaan lukien kuolemaan johtaneet tapaukset), sekä minkä tahansa sydänläpän regurgitaatio/inkompetenssi (ks. kohta 4.8).
Sen vuoksi fluorokinoloneja tulisi käyttää vain huolellisen hyöty-riskiarvion ja muiden hoitovaihtoehtojen harkinnan jälkeen potilailla, joilla on suvussa positiivinen aneurysman tauti tai synnynnäinen sydänläppien sairaus, tai potilailla, joilla on diagnosoitu jo olemassa oleva aortan aneurysma ja/tai aortan dissekaatio tai sydänläppien sairaus tai joilla on muita riskitekijöitä tai tiloja, jotka altistavat
– sekä aortan aneurysmalle ja dissekaatiolle että sydänläppien regurgitaatiolle/inkompetenssille (esim.esim. sidekudossairaudet, kuten Marfanin oireyhtymä tai Ehlers-Danlosin oireyhtymä, Turnerin oireyhtymä, Behçetin tauti, verenpainetauti, nivelreuma) tai lisäksi
– aortan aneurysman ja dissekoituman (e.esim. verisuonisairaudet, kuten Takaysun arteriitti tai jättisoluartriitti, tai tunnettu ateroskleroosi tai Sjögrenin oireyhtymä) tai lisäksi
– sydänläpän regurgitaation/epäkompetenssin vuoksi (esim.esim. infektiivinen endokardiitti).
Aortan aneurysman ja dissekaation sekä niiden repeämisen riski voi myös lisääntyä potilailla, joita hoidetaan samanaikaisesti systeemisillä kortikosteroideilla.
Jos potilaalle ilmaantuu äkillistä vatsakipua, rintakipua tai selkäkipua, potilasta on kehotettava kääntymään välittömästi lääkärin puoleen ensiapupoliklinikalla.
Potilaita on neuvottava hakeutumaan välittömästi lääkärin hoitoon, jos ilmenee akuuttia hengenahdistusta, uudestaan alkavaa sydämentykytystä tai vatsan tai alaraajojen turvotusta.
Pitkittyneitä, invalidisoivia ja mahdollisesti peruuttamattomia vakavia haittavaikutuksia
Hyvin harvinaisia tapauksia, joissa kinoloneja ja fluorokinoloneja saaneilla potilailla on raportoitu pitkittyneitä (kuukausia tai vuosia jatkuvia), invalidisoivia ja mahdollisesti peruuttamattomia vakavia haittavaikutuksia, jotka vaikuttavat elimistön eri, toisinaan useisiin eri järjestelmiin (tuki- ja liikuntaelimistö-, hermosto-, psykiatriset ja aistijärjestelmät), iästä ja jo olemassa olleista riskitekijöistä riippumatta. Levofloksasiinin käyttö on lopetettava välittömästi vakavien haittavaikutusten ensimmäisten merkkien tai oireiden ilmaantuessa, ja potilaita on kehotettava ottamaan yhteyttä lääkkeen määrääjään.
Häiriöt laboratoriokokeissa
Levofloksasiinilla hoidetuilla potilailla opiaattien määritys virtsasta voi antaa vääriä positiivisia tuloksia. Positiiviset opiaattinäytteet saatetaan joutua vahvistamaan spesifisemmällä menetelmällä.
Levofloksasiini saattaa estää Mycobacterium tuberculosis -bakteerin kasvua ja voi siksi antaa vääriä negatiivisia tuloksia tuberkuloosin bakteriologisessa diagnostiikassa.
Vaikuttava(t) aine(et)
Laktoosi
Levofloksasiini 250 mg kalvopäällysteiset tabletit sisältävät laktoosimonohydraattia. Potilaiden, joilla on harvinaisia perinnöllisiä ongelmia, kuten galaktoosi-intoleranssi, täydellinen laktaasinpuutos tai glukoosi-galaktoosi-imeytymishäiriö, ei tule käyttää tätä lääkettä.
Natrium
Tämä lääke sisältää alle 1 mmol natriumia (23 mg) tablettia kohti, eli se on periaatteessa ”natriumiton”.