Science Behind Sleeve Gastrectomy
Laparoscopic sleeve gastrectomy is a restrictive procedure without the malabsorptive component present in other bariatric procedures. Siinä kaksi kolmasosaa mahalaukusta leikataan pois, mikä lisää kylläisyyttä ja vähentää ruokahalua.1 Kun mahalaukun kokoa rajoitetaan, mahansisäiseen tilavuuteen ei mahdu niin paljon ruokaa, mikä johtaa ruoan kulutuksen vähenemiseen. Lisäksi pienempi ruokamäärä johtaa mahalaukun aiempaan laajentumiseen, mikä aiheuttaa venytysreseptorien laukeamisen mahalaukun seinämässä. Nämä signaalit välittyvät vagushermon kautta aivorungossa sijaitsevaan yksinäisen radan ytimeen, joka sitten lähettää signaalin hypotalamukseen ja sen jälkeen aivokuoreen, mikä johtaa kylläisyyden tunteeseen.2 Mahalaukun pohjukan, joka on greliinin tuotantopaikka, resektioinnin seurauksena alentuneet greliinipitoisuudet johtavat todennäköisesti myös suurempaan kylläisyyteen.3 Muihin puhtaasti rajoittaviin toimenpiteisiin, kuten laparoskooppiseen mahanauhan asettamiseen, liittyy kirurgisia implantoitavia laitteita, jotka jättävät paikalleen vierasesineen, jonka avulla rajoituksia voidaan tarvittaessa lisätä tulevaisuudessa, kun taas hihan gastrektomia pienentää kirurgisesti ja pysyvästi jäljellä olevan mahalaukun kokoa.
Historia
Hihan gastrektomian laihduttamistarkoituksessa kuvasi ensimmäisen kerran Marceau vuonna 1993 sappitiehyen ja haimanpoiston osana.1 Laparoskooppinen hihagastrektomia (LSG) suoritettiin osana biliopancreatic diversion with duodenal switch (BPD-DS) -menetelmää vuonna 2000 Renin ym. toimesta, ja sitä käytettiin sittemmin kaksivaiheisen lähestymistavan alkuvaiheena erittäin sairaalloisen lihaville potilaille. Supermorbidisti lihavilla potilailla on enemmän komplikaatioita laihdutusleikkauksen jälkeen4 ja epäonnistumisprosentti on korkeampi.5 Tämän vuoksi Regan ja muut suorittivat vuonna 2003 ensimmäisen kerran kaksivaiheisen lähestymistavan, joka koostui LSG:stä ja sitä seuraavasta laparoskooppisesta Roux-en-y-mahalaukun ohitusleikkauksesta (laparoscopic Roux-en-y gastric bypass, LRYGB), näiden haasteiden voittamiseksi supermorbidisti lihavilla potilailla6 . LSG:tä on myös kuvattu laparoskooppisen BPD-DS:n jälkeen, ja sillä on saavutettu samankaltaisia tuloksia.7 Ajan mittaan operatiivista lähestymistapaa sairaalloisen lihavuuden hoitoon LSG:tä hyödyntämällä on muutettu, ja LSG:tä käytetään nykyään usein erikseen, koska se on osoittautunut tehokkaaksi EWL:n ja lihavuuteen liittyvien liitännäissairauksien ratkaisemisen kannalta. LSG:tä on hyödynnetty myös monissa muissa tilanteissa, mikä on luonut paljon kiinnostusta tätä toimenpidettä kohtaan.
Indikaatiot
- Primäärinen painonpudotustoimenpide
- Painonpudotukseen tähtäävän kaksivaiheisen lähestymistavan alkuvaihe
- Komponenttina laparoskooppisessa BPD-DS:ssä
- Potilaan on täytettävä vakuutusyhtiön korvauksen saamiseksi tyypillisesti tarvittavat NIH:n ohjeistukset, vaikkakin potilaan yksilöllisen tilanteen mukaan saatetaan käyttää muitakin edellytyksiä. Tätä aihetta käsitellään laajasti SAGES:n verkkosivustolla alla olevassa viitteessä.8
Tekniikka
Antiembolisia varotoimia toteutetaan ja asianmukaisia antibiootteja annetaan ennen leikkausta. 12 mm:n optinen trokari asetetaan suorassa näkyvyydessä noin 15 cm xiphoidin alapuolelle ja 3 cm keskilinjasta vasemmalle. 45 asteen kulmassa oleva laparoskooppi asetetaan portin kautta vatsaonteloon ja 12 mm:n portti asetetaan vasempaan lateraaliseen kylkiluuhun, paksusuolen reunaan nähden mediaalisesti potilaan ollessa selinmakuulla ja samalla tasolla kuin periumbilikaalinen portti. Seuraavaksi 5 mm:n trokariportti asetetaan vasempaan subkostaaliseen reunaan xiphoid processuksen ja vasemman kylkiportin väliin. Toinen 12 mm:n portti asetetaan oikealle epigastriselle alueelle, ja neljäs 12 mm:n portti asetettiin keskelle epigastrista aluetta kaudaalisesti ja mediaalisesti edelliseen porttiin nähden. Maksa nostetaan ylös, ja näin saadaan riittävä näkyvyys koko mahalaukkuun gastrektomian aikana. Tämän jälkeen tunnistetaan mahalaukun pylorus ja nostetaan mahalaukun suurempi kaarevuus. Tämän jälkeen ultraääniskalpellin avulla päästään suureen pussiin suuremman omentumin jakamisen kautta. Mahalaukun suurempi kaarevuus leikataan sitten laparoskooppisella ultraääniskalpellilla irti omentumista ja mahalaukun lyhyistä verisuonista. Leikkaus aloitetaan 5 cm:n etäisyydeltä pyloruksesta ja edetään Hisin kulmaan asti. Tämän jälkeen 9,8 mm:n gastroskooppi viedään suorassa näkyvyydessä ruokatorven, mahalaukun ja pohjukaissuolen ensimmäisen osan läpi. Gastroskooppi kohdistetaan mahalaukun pienempää kaarevuutta pitkin ja sitä käytetään mallina vertikaalisen holkkigastrektomian tekemisessä, joka alkaa 2 cm proksimaalisesti pyloruksesta ja jatkuu Hisin kulmaan asti. Endoskooppisella lineaarisella leikkaavalla niittimellä niitataan ja leikataan mahalaukku sarjaan pysytellen aivan endoskoopin vasemmalla puolella ja sen sivussa. Gastrektomia visualisoidaan endoskoopilla toimenpiteen aikana. Leikattu mahalaukku, johon kuuluu myös suurempi kaarevuus, vapautetaan kokonaan ja poistetaan vatsakalvosta vasemman kyljen porttiviillon kautta. Jäljelle jäävän putkitetun mahalaukun pitkin kulkeva niittilinja testataan sen jälkeen mahdollisten vuotojen varalta gastroskoopilla tehtävillä insuffloinneilla, kun jäljelle jäänyt mahalaukku on kastelunesteen alla. Niittilinja arvioidaan samanaikaisesti verenvuodon varalta sekä vatsaontelon sisäisesti laparoskoopilla että vatsaontelon sisäisesti gastroskoopilla. Vasemman yläkvadrantin vasempaan yläosaan jätetään 19-suuntainen Blake-tyhjennys hihagastrektomian niittilinjaa pitkin. Suljemme vasemman kylkiluun porttikohdan faskian imeytyvällä ompeleella transabdominaalisella ompeleensiirtimellä suolen tyräytymisen estämiseksi, mutta emme sulje faskiapuutoksia muissa porttikohdissa.
Tekniset variaatiot
Laparoskooppisen hihagastrektomian teknisistä variaatioista on raportoitu useita. Tärkein eroavaisuus on laajennuslaitteen koko, jota hyödynnetään hihan luomisessa niittauksen ja läpileikkauksen aikana. Mahapussin koon määrittämiseen on käytetty monenlaisia bougie-laajentimia. Vaikka joidenkin tutkimusten mukaan bougien koko vaikuttaa painonpudotukseen,24 tutkimukset ovat epäyhtenäisiä ja antavat vaihtelevia tuloksia bougien koon ja painonpudotuksen suhteen. Lisäksi yhden ryhmän käyttämät eri bougie-koot eivät osoittaneet bougie-koon vaikutusta %EWL:ään16, 25 , mikä viittaa siihen, että bougie-koolla saattaa olla vain vähän vaikutusta saavutettuun painonpudotukseen. Joissakin tutkimuksissa on käytetty mahahihan mitoituksessa 9,8 mm:n gastroskooppia, joka kuuluu mahahihan mitoituksessa käytettävien kokojen pienempään valikoimaan. Sen etuna on, että se mahdollistaa intraluminaalisen visualisoinnin mahalaukun niittauksen aikana ja niittauksen jälkeisen visualisoinnin niittilinjan verenvuodon arvioimiseksi ja leikkauksen jälkeistä vuototestiä varten. Ei tiedetä, johtaako pieni halkaisija suurentuneeseen striktuurariskiin, mutta rajallinen määrä gastroskooppia käyttäviä tutkimuksia ei ole raportoinut epätavallisen korkeasta postoperatiivisen striktuuran muodostumisen määrästä, joten se on todennäköisesti turvallinen ja tehokas vaihtoehto Bougie-laajentimille mahahihan mitoituksessa.
Postoperatiivinen hoito
Postoperatiivisena päivänä nro 1 kaikille potilaille tehdään mahalaukun nielututkimus vuodon tai striktuuran arvioimiseksi. Havaitsemme, että joillakin potilailla kontrastiaineen kulkeutuminen viivästyy todennäköisesti ahtaan mahalaukun jäännöksen turvotuksesta johtuen. Kontrastiaineen viivästynyt kulkeutuminen ei kuitenkaan estä kotiutumista sairaalasta, sillä tämän katsotaan johtuvan leikkauksen jälkeisestä turvotuksesta, joka häviää kotiutumisen jälkeisten päivien aikana. Gastrograffiinin nielemisen jälkeen, jos potilaan terveydentila on vakaa ja kipu riittävän hyvin hallinnassa, potilas kotiutetaan sen jälkeen, kun bariatrinen ravitsemusterapeutti on antanut ruokavalio-ohjeita, joita seurataan 7-10 päivää kotiutumisen jälkeen. Jälkiseuranta tapahtuu kuukauden, 3 kuukauden, 6 kuukauden ja 1 vuoden kuluttua leikkauksesta ja sen jälkeen vuosittain. Rutiininomaiset bariatriset laboratoriotutkimukset ravintoaineiden puutteiden arvioimiseksi tehdään 6 kuukauden, vuoden ja sen jälkeen vuosittain LSG:n jälkeen.
Tulokset laparoskooppisen hihamahengitysleikkauksen jälkeen
Alun perin LSG:tä käytettiin osana kaksivaiheista kirurgista lähestymistapaa sairaalloisen lihavuuden hoidossa, jota seurasi LRYGB tai BPD-DS. Kun LSG:tä käytettiin kaksivaiheisen lähestymistavan ensimmäisenä vaiheena, potilaiden paino, liitännäissairaudet ja American Society of Anesthesiologistsin (ASA) fyysisen tilan pistemäärä pienenivät ensimmäisen vaiheen LSG:n jälkeen ennen LRYGB:tä9 , mikä viittaa siihen, että LSG voi vähentää riskipotilaiden mahdollista sairastuvuutta ja/tai kuolleisuutta ennen LRYGB:tä. Tutkimuksissa, joissa raportoidaan kaksivaiheisen lähestymistavan käytön jälkeisistä tuloksista, %EWL on 35-45 %10, 11 ennen LRYGB:n tarkistusta, ja painonlasku on jopa 64 % EWL leikkausta edeltävästä painosta tarkistuksen jälkeen.10 Vaikka %EWL on alhaisempi verrattuna muihin LSG:tä koskeviin tutkimuksiin, seuranta oli lyhyempi, mikä todennäköisesti selittää nämä erot. Liitännäissairauksien, kuten verenpainetaudin, diabetes mellituksen, obstruktiivisen uniapnean, hyperlipidemian ja gastroesofageaalisen refluksitaudin, on raportoitu korjaantuneen ja parantuneen jatkuvasti tarkistuksen jälkeen. Cottam ja muut raportoivat, että liitännäissairauksien määrä väheni merkittävästi 9:stä ennen LSG:tä esiintyneestä sairaudesta 6:een LSG:n ja LRYGB:n jälkeen ja edelleen 2:een sairauteen LRYGB:n jälkeen. Vaikka LSG:tä alun perin käytettiinkin vähentämään perioperatiivista sairastuvuutta/kuolleisuutta suuremman riskin mutta potentiaalisesti hyödyllisempien toimenpiteiden aikana, varhaiset tiedot osoittivat, että LSG oli erittäin tehokas sekä %EWL:n että liitännäissairauksien vähenemisen suhteen. Keskimääräisen %EWL:n on raportoitu olevan 33-83 % 6-36 kuukauden seurannassa, kun LSG tehtiin ensisijaisena toimenpiteenä tai osana kaksivaiheista toimenpidettä.12-14 Keskimääräiseksi odotetuksi %EWL:ksi on arvioitu 61 %.15 Tuoreessa retrospektiivisessä tutkimuksessa, johon osallistui 247 potilasta, todettiin yhden ja kahden vuoden seurantatiedoissa %EWL:n olevan 78 % ja 75 %16. Useiden liitännäissairauksien on osoitettu helpottuvan LSG:n jälkeen, vaikka niitä ei olekaan laajasti raportoitu. Hypertensio, diabetes mellitus, obstruktiivinen uniapnea, hyperlipidemia ja gastroesofageaalinen refluksi ovat yleisimpiä tutkittuja liitännäissairauksia. Verenpainetauti poistuu 15-100 %:lla, diabetes mellitus 47-100 %:lla, obstruktiivinen uniapnea 56-100 %:lla, hyperlipidemia 45-73 %:lla ja gastroesofageaalinen refluksitauti 70-80 %:lla.12, 14 Vaikka tulokset ovat vaihtelevia, ne ovat lupaavia, ja pitkäaikaisseurantaa on jatkettava satunnaistetuilla kontrolloiduilla tutkimuksilla, joissa verrataan muita laihdutusmenetelmiä.
Komplikaatiot
Komplikaatioiden esiintyvyydeksi LSG:n jälkeen on raportoitu 0-24 %.14 Useat suuret sarjat ovat osoittaneet, että yleisimmin esiintyviin suuriin komplikaatioihin kuuluvat vuodot (0-10 %), ompelulinjan verenvuoto (0-10 %) ja suurten elinten vammat (0-5 %).17 Postoperatiivisen striktuuran esiintyvyydeksi on raportoitu alle 1 %.10, 18 Kokonaissuosio on kirjallisuudessa arvioitu arviolta 0,39 %.14
LSG vs. LRYGB
LSG:n ja LRYGB:n riski-/hyötyprofiilista ollaan kiinnostuneita, koska LRYGB:hen katsotaan liittyvän suurempia riskejä. Primaarista LSG:tä on hiljattain verrattu primaariseen LRYGB:hen intialaisessa potilasryhmässä.19 Yhden vuoden seurannassa %EWL oli 76 % LSG-ryhmässä ja 62 % LRYGB-ryhmässä. LSG:n/LRYGB:n komorobiditeettipuutokset korjaantuivat 83 %:lla/92 %:lla verenpainetaudin, 78 %:lla/98 %:lla diabetes mellituksen, 75 %:lla/78 %:lla dyslipidemian ja 91 %:lla/100 %:lla gastroesofageaalisen refluksitaudin osalta. Kussakin ryhmässä esiintyi vain yksi merkittävä ja yksi vähäinen komplikaatio. Prospektiivisessa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa, johon osallistui 16 potilasta kummassakin ryhmässä, osoitettiin, että LSG:n %EWL oli merkittävästi suurempi kuin LRYGB:n %EWL kuuden kuukauden ja vuoden kuluttua leikkauksesta.20 Tuoreessa prospektiivisessa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa raportoitiin kuitenkin ensimmäisten kolmen kuukauden tuloksista, jotka osoittivat, että LSG:n ja LRYGB:n prosentuaalinen %EWL-arvo ja diabeteksen lievittyminen olivat samanarvoisia.21 Vielä on epäselvää, kummalla menetelmällä saavutetaan suurempi komorbiditeettien lievittyminen ja prosentuaalinen prosentuaalinen prosentuaalinen %EWL-arvo, sillä vertailevissa tutkimuksissa on vielä lyhytaikaista seurantaa. LRYGB:n %EWL-arvon on laajassa meta-analyysissä osoitettu olevan 63 %, vaikka useissa laajoissa tutkimuksissa EWL-arvon on osoitettu olevan 68-77 %.22 Vaikka tulokset vaihtelevat kirurgien ja keskusten välillä, tämä arvio sijoittuu LSG:llä saavutettujen tulosten joukkoon, vaikkakin se on LSG:n jälkeisen EWL-arvon raportoidun vaihteluvälin yläpäässä. LSG:stä ei ole vielä saatavilla paljon tietoja, joten vertailu LRYGB:hen on vaikeaa. Lisäksi liitännäissairauksien ratkaisua ja komplikaatioiden määrää on vaikea verrata näiden kahden tekniikan välillä. Kaksi tärkeintä LRYGB:n jälkeistä komplikaatiota ovat anastomoosivuoto (2-4 %) ja gastrojejunalstriktuura (0,5-4,9 %).22 Sekä LSG:n että LRYGB:n kuolleisuus on alhainen. Liitännäissairauksien hoito on molemmilla tekniikoilla hyvää, mutta kirjallisuudessa ei ole selkeää tietoa siitä, kumpi tekniikka on parempi yleisten liikalihavuuden liitännäissairauksien lievittämisessä. Yksi LSG:n etu verrattuna malabsorptiotoimenpiteisiin, kuten LRYGB:hen ja laparoskooppiseen BPD-DS:ään, on se, että endoskooppiset toimenpiteet, jotka eivät ole mahdollisia ohutsuolen kirurgisen rekonstruktion jälkeen, ovat mahdollisia LSG:n jälkeen. Tämä tulee erityisen tärkeäksi arvioitaessa potilaita, joilla epäillään gastriittia tai sappiteiden patologiaa, joita on vaikea arvioida endoskooppisesti LRYGB:n tai BPD-DS:n jälkeen.
LSG vs. laparoskooppinen säädettävä vyö
LSG:tä on verrattu myös laparoskooppiseen mahansidontaan. Himpens ym. raportoivat prospektiivisessa satunnaistetussa tutkimuksessa keskipitkän aikavälin seurantatiedot, jotka osoittivat, että LSG:llä saavutettiin merkitsevästi suurempi %EWL kuin mahalaukun sidonnalla yhdellä vuodella, 41 % ja 58 %, ja kolmella vuodella, 48 % ja 66 %, vastaavasti. Komplikaatiot olivat vähäisiä kummassakin ryhmässä.23
1. Frezza EE, Barton A, Herbert H, Wachtel MS. Laparoskooppinen hihagastrektomia endoskooppisella ohjauksella sairaalloisen lihavuuden yhteydessä. Surg Obes Relat Dis 2008; 4(5):575-9; keskustelu 580.
2. Squire LR. Neurotieteen perusteet. Second ed: Academic Press, 2003.
3. Frezza EE. Laparoskooppinen vertikaalinen hihan gastrektomia sairaalloisen lihavuuden hoitoon. Tulevaisuuden ensisijainen toimenpide? Surg Today 2007; 37(4):275-81.
4. Ren CJ, Patterson E, Gagner M. Early results of laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch: a case series of 40 consecutive patients. Obes Surg 2000; 10(6):514-23; keskustelu 524.
5. MacLean LD, Rhode BM, Nohr CW. Isoloidun mahalaukun ohitusleikkauksen myöhäistulokset. Ann Surg 2000; 231(4):524-8.
6. Regan JP, Inabnet WB, Gagner M, Pomp A. Varhaiset kokemukset kaksivaiheisesta laparoskooppisesta Roux-en-Y-mahalaukun ohitusleikkauksesta vaihtoehtona super-superpainoisella potilaalla. Obes Surg 2003; 13(6):861-4.
7. Silecchia G, Boru C, Pecchia A, ym. laparoskooppisen hihamahalvausgastroektomian (ensimmäisen vaiheen biliopancreatic diversion with duodenal switch) vaikuttavuus liitännäissairauksiin superlihavilla korkean riskin potilailla. Obes Surg 2006; 16(9):1138-44.
8. https://www.sages.org/publication/id/30/.
9.https://www.sages.org/publication/id/30/.
9. Farrell TM, Haggerty SP, Overby DW, et al. Laparoskooppisen bariatrisen kirurgian kliininen soveltaminen: näyttöön perustuva katsaus. Surg Endosc 2009; 23(5):930-49.
10. Ou Yang O, Loi K, Liew V, et al. Staged laparoscopic sleeve gastrectomy followed by Roux-en-Y gastric bypass for morbidly obese patients: a risk reduction strategy. Obes Surg 2008; 18(12):1575-80.
11. Cottam D, Qureshi FG, Mattar SG, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy as an initial weight-loss procedure for high-risk patients with morbid obesity. Surg Endosc 2006; 20(6):859-63.
12. Akkary E, Duffy A, Bell R. Deciphering the sleeve: tekniikka, indikaatiot, tehokkuus ja turvallisuus sleeve gastrectomy. Obes Surg 2008; 18(10):1323-9.
13. Frezza EE, Chiriva-Internati M, Wachtel MS. Sairaalloisen liikalihavuuden hihagastrektomian tulosten analyysi ja greliinin merkitys. Surg Today 2008; 38(6):481-3.
14. Sleeve gastrectomy bariatrisena toimenpiteenä. Surg Obes Relat Dis 2007; 3(6):573-6.
15. Rosen DJ, Dakin GF, Pomp A. Sleeve gastrectomy. Minerva Chir 2009; 64(3):285-95.
16. Jacobs M, Bisland W, Gomez E, et al. Laparoskooppinen sleeve gastrectomy: retrospektiivinen katsaus 1- ja 2-vuotistuloksiin. Surg Endosc 2009.
17. Deitel M, Crosby RD, Gagner M. The First International Consensus Summit for Sleeve Gastrectomy (SG), New York City, 25.-27. lokakuuta 2007. Obes Surg 2008; 18(5):487-96.
18. Lalor PF, Tucker ON, Szomstein S, Rosenthal RJ. Komplikaatiot laparoskooppisen hihagastrektomian jälkeen. Surg Obes Relat Dis 2008; 4(1):33-8.
19. Lakdawala MA, Bhasker A, Mulchandani D, et al. Laparoskooppisen hihagastrektomian ja laparoskooppisen Roux-en-Y-mahaletkun tulosten vertailu intialaisessa väestössä: A Retrospective 1 Year Study. Obes Surg 2009.
20. Karamanakos SN, Vagenas K, Kalfarentzos F, Alexandrides TK. Painonpudotus, ruokahaluttomuus ja muutokset paasto- ja postprandiaalisissa greliini- ja peptidi-YY-tasoissa Roux-en-Y-mahalaukun ohitusleikkauksen ja sleeve gastrectomian jälkeen: prospektiivinen, kaksoissokkotutkimus. Ann Surg 2008; 247(3):401-7.
21. Peterli R, Wolnerhanssen B, Peters T, et al. Improvement in glucose metabolism after bariatric surgery: comparison of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass and laparoscopic sleeve gastrectomy: a prospective randomized trial. Ann Surg 2009; 250(2):234-41.
22. Nguyen NT, Wilson SE. Lihavuuden vastaisen leikkauksen komplikaatiot. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2007; 4(3):138-47.
23. Himpens J, Dapri G, Cadiere GB. Prospektiivinen satunnaistettu tutkimus laparoskooppisen mahalaukun sidonnan ja laparoskooppisen eristetyn hihagastrektomian välillä: tulokset 1 ja 3 vuoden kuluttua. Obes Surg 2006; 16(11):1450-6.
24. Roa PE, Kaidar-Person O, Pinto D, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy as treatment for morbid obesity: technique and short-term outcome. Obes Surg 2006; 16(10):1323-6.
25. Parikh M, Gagner M, Heacock L, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy: does bougie size affect mean %EWL? Lyhyen aikavälin tulokset. Surg Obes Relat Dis 2008; 4(4):528-33.