Kuvantamisohjattu perkutaaninen suuren reiän suprapubinen kystostomia, turvallinen virtsarakon poikkeutusvaihtoehto

KESKUSTELU

Suprapubisia katetreja käytetään yleisesti sekä väliaikaiseen että pitkäaikaiseen virtsaneritykseen. Suprapubinen kystostomia on indikoitu, kun transuretraalinen katetrointi on vasta-aiheinen tai teknisesti mahdotonta. Perinteinen lähestymistapa suprapubiseen katetrointiin on avoin vatsaontelon viilto yleisanestesiassa. Jotkut urologit suosivat tätä menetelmää, koska se antaa varmuuden siitä, ettei suolisto vahingoitu toimenpiteen aikana. Leikkauksen invasiivisuus ja pituus, toimenpiteen jälkeinen kipu, anestesian tarve sekä kustannukset sekä potilaalle että sairaalalle ovat kuitenkin kaikki syitä pyrkiä turvalliseen ja tehokkaaseen vaihtoehtoon.

Vaikka perkutaaninen asettaminen on teknisesti yksinkertaista, viskeraalisten vammojen riskiä ei voida sulkea pois tutkimuksesta. Ahluwalia ym. raportoivat 10 %:n intraoperatiivisen komplikaatioluvun, 2,4 %:n suolistovamman riskin, 19 %:n 30 päivän komplikaatioluvun sokkotekniikan jälkeen ja 1,8 %:n kuolleisuuden 219 urologiapotilaalla, joille tehtiin perkutaaninen suprapubinen asettaminen kystoskopian ohjauksella. Toimenpidekomplikaatioiden mahdollisuudesta huolimatta 89 % potilaista pitää suprapubista katetrointia parempana kuin virtsaputkikatetrointia lähinnä mukavuuden ja helppokäyttöisyyden vuoksi, ja infektioriski on pienempi. Eräässä prospektiivisessa katsauksessa, joka koski miehiä, jotka oli katetroitu joko transuretraalisesti tai suprapubisesti eturauhasen suurentumisen vuoksi, raportoitiin virtsatieinfektioiden esiintyvyydeksi kolmen vuoden aikana 40 % transuretraalisessa ryhmässä ja 18 % suprapubisessa ryhmässä.

SPC:n yhteydessä voi esiintyä useita komplikaatioita. Spontaania intravesikaalisen katetrin solmumista on raportoitu, vaikka tämän komplikaation kuvatuksi riskitekijäksi on kuvattu pienempi katetrin halkaisija. On kuvattu 18F SPC:n siirtyminen virtsanjohtimeen, mikä johtaa obstruktioon ja pyelonefriittiin; tämä komplikaatio voitaisiin kuitenkin välttää suuremmilla katetreilla. SPC:n asettamisen jälkeen on kuvattu viiltotyrää, vaikka tämä komplikaatio on harvinainen. SPC:n ympärillä tapahtuva vuoto on myös mahdollinen komplikaatio, joka ei kuitenkaan liity ainoastaan SPC:hen.

Britannian urologisten kirurgien yhdistyksen (BAUS) julkaisemissa käytännön ohjeissa suositellaan harkitsemaan SPC:tä kaikilla potilailla, joilla on krooninen virtsanpidätyskyvyttömyys, neurologinen sairaus, virtsanpidätyskyvyttömyys, postoperatiiviset hoitotarpeet, traumaattiset vammat ja potilaat, joilla on lieventämistarpeita. BAUS on suositellut ultraäänitutkimusta SPC:n asettamisen lisänä, jotta voidaan varmistaa, ettei väliin jääviä suolen silmukoita ole. Yhdistys kuitenkin varoittaa, että ”vain henkilöt, jotka ovat saaneet erityiskoulutuksen ja joilla on kokemusta tästä tehtävästä”, saavat käyttää tätä tekniikkaa. Vaikka toimenpideradiologit ovat saaneet erityiskoulutuksen ultraääni- ja läpivalaisuohjattuun katetrin asettamiseen, hyvin harvat julkaistut tutkimukset kuvaavat toimenpideradiologin roolia SPC:n asettamisessa. Tässä retrospektiivisessä tapauskertomussarjassa esitellään suurikokoisten, 18-28 F:n katetrien turvallinen asettaminen pienellä yhteisöllisellä IR-osastolla 51 potilaalle.

Suurikokoisten suprapubisten katetrien asettaminen yhdistetyllä ultraääni- ja läpivalaisuohjauksella on osoittautunut turvalliseksi ja tehokkaaksi. Vakavia intraoperatiivisia komplikaatioita ei esiintynyt, komplikaatioita ei havaittu saman sairaalahoidon aikana, ja kaksivaiheinen toimenpide oli harvoin tarpeen (2 kpl 51:stä). Käyttämällä suoraa reaaliaikaista kuvantamista voidaan välttää väliin jäävä suoli ja saavuttaa perkutaaninen asettaminen sekä lihavilla potilailla että potilailla, joilla on monimutkaiset postoperatiiviset vatsan/lantion seinämät tai muutoin epänormaali anatomia.

Kaksi hiljattain suorittamaamme tapausta vahvistavat kuvantamisohjauksen tärkeyttä. Nämä potilaat eivät sisältyneet yllä olevaan sarjaan, koska ensimmäinen oli suunniteltu kaksivaiheinen toimenpide ja toinen tehtiin hiljattain, tiedonkeruuikkunan ulkopuolella.

1. 83-vuotiaalla miehellä, jolla oli neurogeeninen virtsarakko, oli ennen toimenpidettä tehty lantion tietokonetomografiakuvaus, joka osoitti Retziuksen tilan läpäisevän suolen silmukan (kuva 3), ja päätettiin, että aluksi asetetaan 14 F:n spinaalinen spinaalinen suolikierukka tietokonetomografiakuvauksen ohjauksen avulla. Potilas tuotiin sen jälkeen IR-sviittiin, jossa 14F-sylki vaihdettiin 26F-foleyyn. Kun otetaan huomioon aiemmin mainittu 2,4 prosentin suolistovaurion mahdollisuus perinteisessä SPC:n asettamisessa, kaikki pyrkimykset välttää suolen väliintuloa ovat kriittisiä. Tämä tapaus osoittaa, miten toimenpideradiologit, jotka ovat perehtyneet toimenpiteiden suorittamiseen kuvantamisohjauksessa, voivat turvallisesti asettaa SPC:n myös silloin, kun perkutaaninen ikkuna on kapea tai kun virtsarakkoa ei voida asettaa ihanteellisesti vatsaontelon seinämää vasten (esim.esim. kiinnikkeet ja aiemmat leikkaukset).

   

   Close

   Kuvio 3. 83-vuotiaalle miehelle, jolla oli neurogeeninen virtsarakko, suunniteltiin suprapubista katetrointia. (a) Aksiaalinen ja (b) sagittaalinen preproseduraalinen vatsan ja lantion tietokonetomografia osoittaa etummaisen virtsarakon poikki kulkevan suolen silmukan (valkoiset nuolet), joka kaventaa ikkunaa, jonka poikki perkutaaninen suprapubinen virtsarakon katetri voidaan turvallisesti asettaa.

   Vienti PPT:hen

2. Spc:n asettamisen aikana 74-vuotiaalle miehelle, jolla oli neurogeeninen virtsarakko, viimeinen katetrin asettamisen varmistamiseksi otettu kuva osoitti, että rakkoon ruiskutettu kontrastiaine kerääntyi rajoitettuun renkaaseen Foley-pallon ympärille (kuva 4a). Lateraalinen läpivalaisukuvaus osoitti, että kontrasti rajoittui lantion takaosaan, eikä se laajentunut retropubiseen tilaan, kuten olisi odotettavissa (kuva 4b). Viimeisimmän vatsan tietokonetomografian uudelleenarviointi toimenpiteen aikana vahvisti posteriorisen virtsarakon divertikkelin olemassaolon (kuva 4c). Foley-palloa tyhjennettäessä kontrastiaine virtasi vapaasti retropubiseen tilaan (kuva 4d). Foley-venttiiliä vedettiin 5 cm taaksepäin ja ilmapallo täytettiin uudelleen. Ilman mahdollisuutta arvioida potilaan anatomiaa reaaliaikaisesti, potilaalle olisi todennäköisesti kehittynyt ulostulotukos.

   

   Close

   Kuva 4: 74-vuotiaalle miehelle, jolla oli neurogeeninen virtsarakko, tehtiin suprapubinen katetrointi. (a) AP-läpivalaisukuvassa näkyy, että kontrasti rajoittuu pienelle alueelle (valkoinen sulku) katetrin pallon ympärillä (valkoinen nuoli) lopullisessa kuvantamisessa. (b) Lateraalisessa läpivalaisukuvassa kontrasti rajoittuu lantion takaosaan ilman odotettavissa olevaa ekstravasaatiota inferiorisesti retropubiselle alueelle. (c) Edellinen lantion sagittaalinen tietokonetomografiakuva (CT), joka vahvistaa takimmaisen virtsarakon divertikkelin olemassaolon (punainen ääriviiva). (d) Lateraalinen läpivalaisukuva Foley-pallon osittaisen tyhjennyksen ja vetäytymisen jälkeen osoittaa, että virtsarakon kontrasti kerrostuu vapaasti ja paljastaa divertikkelin kaulan, jonka täytetty pallo oli aiemmin tukkinut (katkoviiva).

   Export to PPT

Eräässä laajassa retrospektiivisessä katsauksessa, jonka tekivät Cronin ym. havaitsivat 99,6 %:n teknisen onnistumisprosentin primaarisissa SPC:n istutuksissa, jotka toimenpideradiologit asensivat 549:llä potilaalla, vaikka istutetut katetrit vaihtelivat kokoluokassaan vain 14 ranskalaiseen asti. Nämä pienemmät katetrit ovat kuitenkin alttiita tukkeutumiselle ja vaativat usein säätöä.

Lee ym. kuvasivat 60 potilaan sarjan, jossa SPC asetettiin kuvantamisohjauksella, joka oli samankaltainen kuin tässä kuvattu tekniikka, mutta heidän työryhmänsä asettamat katetrit olivat vain 16-20 ranskalaisia. Samoin Chiou ym. kuvasivat 56 potilaan sarjan, jossa käytettiin samanlaista perkutaanista menetelmää 18F-katetrien asettamiseen. Tässä sarjassa asetetuista 51 katetrista 46 oli kuitenkin ≥26 French.

Flynn ym. kuvasivat vuonna 2015 ”inside-out” -lähestymistavan, jossa transuretraalinen suprapubinen endokystostomia (T-SPeC) tehtiin turvallisesti uudella lääketieteellisellä laitteella (T-SPeC, Swan Valley Medical Inc., Denver, CO). He eivät raportoineet merkittävistä toimenpiteeseen liittyvistä komplikaatioista; T-SPeC-menetelmä vaati kuitenkin edelleen anestesiaa ja kystoskopiaa, mikä on haitta tässä kuvattuun kuvaohjattuun tekniikkaan verrattuna. Vaikka heidän tapauksensa tehtiin enimmäkseen lantion kirurgian yhteydessä, jää nähtäväksi, olisiko transuretraalinen lähestymistapa yhtä onnistunut kevyessä sedaatiossa.

Tässä tutkimuksessa on rajoituksena kontrolliryhmän puuttuminen, pieni otoskoko ja rajallinen seuranta. Lisäksi tässä kuvattu tekniikka on samankaltainen kuin Papanicoloun ym. vuonna 1989 kuvaama tekniikka pienin eroavaisuuksin (kuorittava tuppi työnnettiin eteenpäin transmuraalisen pallon yli sen sijaan, että sitä olisi työnnetty eteenpäin sisemmän dilataattorin avulla). Tässä raportoitu viiden vuoden sarja on kuitenkin merkittävä, koska tekninen onnistumisprosentti oli korkea (96 %), eikä tämän kaliiperin suurikokoisten katetrien sarjaa ole aiemmin kuvattu. Alkuperäisessä, vuonna 1989 julkaistussa artikkelissa ei määritetty katetrin kokoa (vain ≥18 F) 15 potilaan kohdalla, mutta tämä sarja osoittaa, että 26 F:n suurikokoisten suurikokoisten SPC-katetrien primaarinen perkutaaninen kuvaohjattu asettaminen on turvallinen vaihtoehto virtsarakon poistamiseksi eikä edellytä aikaisemman kanavan vaiheittaista suurentamista. Tämän tutkimuksen potilaille annettiin suurikokoiset katetrit urologin pyynnöstä, koska anekdoottisesti heillä on ollut vähemmän komplikaatioita ja he ovat tarvinneet vähemmän uusintatoimenpiteitä. Jää kuitenkin nähtäväksi, oliko tästä suuremmasta koosta todella kliinistä hyötyä pienempiin katetreihin verrattuna.

Eivät kaikki potilaat tarvitse näin suurta katetria ensimmäisellä asettamiskerralla; suuremmat katetrit ovat kuitenkin joskus suositeltavia tai jopa välttämättömiä potilaille, jotka ovat alttiita krooniselle hematurialle/hyytymälle ja tukkeutumiselle/sedimentaatiolle. Näillä potilailla toimenpideradiologi voi olla ihanteellinen toimenpideradiologi tähän tehtävään, kun otetaan huomioon kuvien hyödyntämisestä saatava hyöty edellä kuvatun kaltaisena ongelmanratkaisukeinona.