Olemme kuulleet viime aikoina paljon kysymyksiä ja tuskaa tilamaksuista, joita sairaalat ja muut laitokset perivät tilojensa käytöstä. Tässä on yhteenveto siitä, mitä tiedämme aiheesta.
Mikä on laitosmaksu?
Sairaalat perivät usein laitosmaksun lääkärinpalkkion tai palvelun suorittamisesta perittävän maksun lisäksi.
Liittovaltion laki sallii sairaaloiden periä laitosmaksuja avohoitopalveluista liitännäispoliklinikoilla, vaikka klinikat eivät sijaitsisikaan sairaalan lähellä. Klinikat voivat näyttää aivan yksityisvastaanoton kaltaisilta, mutta se, että ne ovat sidoksissa sairaalaan, tarkoittaa, että ne voivat periä tuon lisämaksun.
Olemme kuulleet ihmisistä, jotka kävivät samalla klinikalla käymässä vuoden välein, ja toisesta käynnistä veloitettiin laitosmaksu, koska sairaala oli ostanut kyseisen klinikan.
Mistä tiedän, että minulta veloitetaan laitosmaksu?
Voi olla mahdollista, että sinua laskutetaan samasta toimenpiteestä ja samasta lääketieteellisestä laskutusnumerokoodistasi kahteen kertaan saman päivän aikana. Joskus se on merkitty laitosmaksuksi, joskus ei. Usein vakuutusyhtiö (tarvittaessa) tekee suuren alaskirjauksen laitosmaksusta.
Sinun pitäisi aina tarkastella laskujasi huolellisesti, jotta ymmärtäisit tarkalleen, mitä sinulta laskutetaan ja mistä tarkalleen ottaen maksat.
Voitko antaa minulle joitakin esimerkkejä?
Naisella New Orleansissa, jonka nimi oli Nancy DuBois, oli kipeä olkapää. Hän meni urheilulääketieteen klinikalle ja sai diagnoosin ”jäätynyt olkapää”. Hän maksoi lääkärin laskun ja omavastuuosuuden, mutta sai myöhemmin myös 1434,01 dollarin laskun ”laitosmaksusta”. Hän oli vastuussa 137 dollarista.
Yksi henkilö kävi kolonoskopiassa, josta veloitettiin 2312 dollaria; henkilö maksoi 844 dollaria: ”Veloitettiin kolme alkuperäistä erilaista maksua, lääkärin, laitoksen ja laboratoriotutkimusten osalta, jotka kaikki alennettiin … sopimuksen, ei maksun kautta: (a) 426, alennettu 285:een; (b) 1400, alennettu 279:ään, ja (c) 486, alennettu 280:een, joten 2312 dollarin kokonaismaksu alennettiin 844:ään dollariin, operaattorin toimesta nolla.”
Kun minulla oli paksusuolen tähystys, lääkärin, anestesian ja patologian kustannukset olivat yhteensä noin 2700 dollaria. Maksoin 30 dollaria neljä kertaa: lääkäristä, anestesiasta, patologiasta ja käyntikerrasta valmistelevaa tiedotusta varten. Minun tapauksessani ei ollut laitosmaksua; toimenpide tehtiin lääkärin vastaanotolla.
Tyttöystäväni kolonoskopia tehtiin GI-keskuksessa, ei lääkärin vastaanotolla, ja laskun suurin erä oli 2 700 dollaria laitosmaksusta, josta vakuutusyhtiö maksoi hieman alle puolet. Häntä ei pyydetty maksamaan loppuosaa.
Onko minun maksettava? Voinko vain kieltäytyä? Tai valittaa?
Me emme anna suosituksia maksamatta jättämisestä. Meillä on kuitenkin postaus ”miten riitauttaa lasku”.
(Päivitys huhtikuussa 2019: Tässä lukija, joka menestyksekkäästi riitautti yli 300 dollarin laitosmaksujen kumoamisen.)
Miksi näin tapahtuu? Enkö maksanut lääkärille ja laboratoriomaksuja? Mitä tämä ylimääräinen iso rahasumma sitten on?
Laitosmaksu lisää sairaalan kassavirtaa. Se tuo heille lisää rahaa. Se toimii myös kannustimena sairaaloille ostaa pienempiä vastaanottoja. Lue lisää täältä.
Maksaako vakuutusyhtiöni?
Jotkut vakuutusyhtiöt kieltäytyvät maksamasta laitosmaksua verkostoon kuuluvalta palveluntarjoajalta. Jotkut vakuutusyhtiöt maksavat vain osan laitosmaksusta, ja riippuen vakuutussuunnitelmastasi tai osavaltiosi saldolaskutusta koskevista käytännöistä, saatat joutua maksamaan osan tai koko maksun.
Siten kannattaa kysyä etukäteen: ”Onko laitosmaksu? Paljonko se on? Kattaako vakuutukseni sen? Onko laitosmaksua pakko periä?” Kun teimme kyselytutkimuksen palveluntarjoajille hintojen keräämiseksi, saimme tietää, että jotkut paikat ilmoittivat meille vain laitosmaksun ja lisäsivät, että lääkäripalkkiot vaihtelivat palveluntarjoajakohtaisesti, samoin anestesiologian palkkiot. Useimmissa paikoissa sanottiin, että laboratoriotutkimukset ovat ylimääräisiä ja arvaamattomia.
Medicare maksaa myös enemmän. ”Medicare maksaa kaksi kertaa enemmän toimistokäynneistä sairaaloiden omistamilla klinikoilla verrattuna yksityisiin lääkärikäynteihin Medicare Payment Advisory Commissionin (MEDPAC), joka neuvoo kongressia Medicare-menoihin liittyvissä kysymyksissä, vuosien 2012 ja 2014 raporttien mukaan”, kirjoitti tohtori Niran Al-Agba The Health Care -blogissa. ”Medicare maksoi esimerkiksi 453 dollaria kaikukardiografiasta sairaalan omistamissa laitoksissa, mutta sama testi yksityisomistuksessa olevissa toimipisteissä maksoi vuoden 2014 raportin mukaan 189 dollaria”. Vuoden 2012 raportissaan MEDPAC havaitsi, että Medicare maksoi 124,40 dollaria 15 minuutin käynnistä sairaalapohjaisessa vastaanotossa verrattuna 68,97 dollariin yksityisessä vastaanotossa – ero oli 80 prosenttia.”
Miten minun pitäisi suojautua?
Neuvomme ihmisiä kysymään hintoja aina etukäteen.
Jotkut ihmiset eivät mieluummin käytä sairaalapohjaisia palveluntarjoajia ja pyrkivät välttämään laitosmaksuja tällä tavoin. Tämä voi kuitenkin olla hankalaa: kuten edellä mainittiin, joskus klinikka on siirtynyt sairaalan omistukseen ja alkaa periä laitosmaksua.
Tässä on kätevä listamme kysymyksistä, joita kannattaa kysyä ennen kolonoskopiaa; sitä voidaan mukauttaa mihin tahansa toimenpiteeseen.
Varmista ensin, että kyseessä on ennaltaehkäisevä (seulonta-) kolonoskopia. Jos se ei ole ennaltaehkäisevä (seulonta) vaan pikemminkin diagnostinen kolonoskopia – jossa etsitään diagnoosia jostakin ruoansulatuskanavan oireesta, se voidaan laskuttaa ”sairaan henkilön” käyntinä – aivan kuten seulontamammografia kuuluu ennaltaehkäisevän hoidon piiriin A.C.A.-yhteensopivissa sairausvakuutussuunnitelmissa, mutta diagnostinen mammografiakäynti ei.
Kysymyksiä, joita on syytä kysyä:
- Mitkä kaikki asiat korvataan? Lääkärin palkkio, anestesialääkärin palkkio, laboratoriomaksut, toimistokäynti valmistelua varten, jotain muuta?
- Meneekö laitosmaksua? Pitääkö olla, vai voiko sen tehdä jossain muussa paikassa ilman laitosmaksua?
- Millaista anestesiaa aiotte käyttää? Paljonko se maksaa?
- Jos on erillinen anestesialääkäri, kuuluuko tämä henkilö verkostooni (jos olet vakuutettu)?
- Tehdäänkö kaikki laboratoriokokeet osallistuvassa laboratoriossa?
- Tarvitaanko ennen toimenpidettä konsultaatiota? Kuinka paljon se maksaa? Onko se pakollista?
- Mitä mieltä olette lääkkeistä, joita teidän on otettava elimistönne tyhjentämiseksi ennen toimenpidettä? Paljonko se maksaa?Kattaako vakuutus sen?
Kirjoita muistiin ja ota nimet ja puhelinnumerot. Jos joudut myöhemmin kyseenalaistamaan laskun, se on paljon helpompaa.
Paljonko laitosmaksut maksavat?
Ne vaihtelevat suuresti. Tässä on sairaalan ulkopuolisen gastroenterologisen keskuksen laatima kaavio, jossa ehdotetaan hintahaarukkaa. Ota kuitenkin huomioon lähde; gastrokeskuksen maksu saattaa olla 0 dollaria, kuten esimerkissäni.
Miten palveluntarjoajat puolustavat näitä maksuja?
Kumppanimme Jed Lipinski NOLA.com I The Times-Picayunesta ja Lee Zurik WVUE Fox 8 Live -uutisista täydensivät tietämystämme New Orleansin kumppanimme Jed Lipinski NOLA.com I The Times-Picayunesta ja Lee Zurik WVUE Fox 8 Live uutisista lisäsi tietämystämme.
Lipinski kysyi useiden suurten new-orleansilaisen sairaaloiden omistajalta LCMC Healthilta: ”Miksi organisaationne soveltaa laitosmaksuja potilaidenne laskuihin?”
Vastaus:
”Palvelut, jotka tapahtuvat sairaalan avohoito-osastolla, erotetaan kahteen laskuun – toiseen lääkärin palveluista ja toiseen kaikista muista kustannuksista. Nämä ei-lääketieteelliset maksut heijastavat kustannuksia kaikesta ei-lääketieteellisestä toiminnasta, mukaan lukien sellaiset erät kuin laitteet, yleishyödylliset palvelut, huolto, tarvikkeet ja ei-lääketieteellinen henkilökunta, kuten sairaanhoitajat ja muu henkilökunta. Kun lääkäri tarjoaa palvelua sairaalan osastolla, lääkäri laskuttaa alennettua palvelumaksua, koska sairaala, ei lääkäri, vastaa käyntiin liittyvistä ”vastaanottokuluista”, mukaan lukien kaikki muu ei-lääketieteellinen tukihenkilöstö.
”Olemme sitoutuneet avoimuuteen potilaitamme ja yhteisöämme kohtaan. Kannustamme potilaita soittamaan numeroon 504-702-2081 ja keskustelemaan taloudellisista kysymyksistä tai pyytämään yksityiskohtaisen laskun. Louisianan asukkaat voivat myös olla oikeutettuja taloudelliseen apuun. Potilaat voivat ottaa yhteyttä Financial Counseling -toimistoon numerossa 504-702-3500 saadakseen lisätietoja.”
Raportointimme aikana erään New Orleansin lääketieteellisen laitoksen sisäpiiriläinen lähetti meille useita vuosia vanhan taulukon, jonka kuvailtiin olevan useita vuosia vanha, sillä ehdolla, ettemme mainitsisi sisäpiiriläisen tai laitoksen nimeä, ja josta kävi ilmi, miten lääkärinpalkkio ja laitosmaksu suhteutuvat toisiinsa joukosta tavanomaisia käyntejä. Mielestämme tämä on vanhentunut; näkemissämme esimerkeissä saman laitoksen maksut olivat yli 1 000 dollaria. Klikkaa taulukkoa nähdäksesi yksityiskohdat.
Tulane University Medical Center mainittiin yhteistyökumppaneidemme raportoinnissa Tulanen urheilulääketieteellisellä klinikalla käyneen naisen muhkean laitosmaksun lähteenä. Tulanen omistaa tietenkin HCA Healthcare -ketju, joka on jättimäinen yhdysvaltalainen voittoa tavoitteleva konserni.
Tässä on Tulanen lausunto, jonka on antanut Sarah Balyeat HCA Healthcare -yksiköstä:
”Tulane Institute of Sports Medicine on Tulane Medical Centerin omistama ja ylläpitämä sairaalan poliklinikka. Tulane Institute of Sports Medicineissä potilaita hoitavat lääkärit ovat Tulane University Medical Groupin palveluksessa. Siksi potilaat saattavat saada kaksi erillistä laskua jokaisesta klinikkakäynnistä. Lääkärin lasku on Tulane University Medical Groupin, ja se kattaa hoitoa antaneen lääkärin palkkiot. Tilalaskelma on Tulane University Hospital & Clinicin (Tulane Medical Centerin virallinen nimi) laatima, ja se kattaa tilojen käytöstä, tarvikkeista ja henkilökunnan palveluista perittävät maksut. Yhteenlasketut maksut muodostavat kokonaismaksun kustakin klinikkakäynnistä.”
Mitä mieltä sairaalan ulkopuoliset lääkärit ovat tästä?
He ovat ärsyyntyneitä, kuten voitte kuvitella.
Dr. Brobson Lutz,yksityislääkäri New Orleansissa ja entinen kaupungin terveysjohtaja kolmen peräkkäisen pormestarin aikana, pitää yksityisvastaanottoa New Orleansin haulikkorakennuksesta, joka sijaitsee Ochsner Baptistin, yhden Ochsnerin sairaalaketjuun kuuluvan usean sairaalan, varjossa. Tässä muutamia asioita, joita hän sanoi Jed Lipinskillemme haastattelussa.
”Itsenäiset perusterveydenhuollon klinikat ovat yhtä hyvin varustettuja ja miehitettyjä kuin sairaalan sisällä olevat perusterveydenhuollon laitokset. Monissa tapauksissa ne ovat paremmin varustettuja. Ja silti maksat enemmän sairaalassa olevasta klinikasta.”
”Näillä lähiklinikoilla, kuten Tulane Institute of Sports Medicine, on periaatteessa samat toimintakulut kuin yksityisvastaanotollani. Ja silti ne saavat laitosmaksun, koska ne ovat sidoksissa sairaalaan. Se ei ole epäoikeudenmukaista vain potilasta kohtaan, vaan myös perusterveydenhuollon lääkäriä kohtaan.”
Miksi se on epäoikeudenmukaista heitä kohtaan?
”Koska yksityispraktiikan ylläpitokustannukset nousevat jatkuvasti, kun taas vakuutusyhtiöiden korvausmäärät ovat tasaantuneet. On vaikea pitää hyviä työntekijöitä niillä korvauksilla, joita saamme. Esimerkiksi jättäydyin hiljattain pois Humanan verkostosta, koska he korvasivat minulle alle 80 prosenttia Medicaren korvauksista, kun taas Ochsnerille korvattiin yli 120 prosenttia Medicaren korvauksista. Ja silti nuo sairaalat perivät laitosmaksuja sen päälle ja vain lyövät rahaa.”
Mitä mieltä olet siitä, että Nancy Dubois sai laitosmaksun käynnistään?
”Mielestäni häntä on huijattu. Hänellä saattoi olla olkapääkipuja matkalla sisään, mutta matkalla ulos hänet ryöstettiin.”
Miten laitosmaksuihin on päädytty?
”Epäilen, että kuten monille asioille lääketieteessä, laitosmaksujen perimiselle oli alun perin jokin syy. Potilaiden vastaanottaminen tietyissä tilanteissa oli kalliimpaa. Mutta lääketieteessä, kuten muissakin elämän asioissa, kun rullaa juoksuhaudoille, huijarit alkavat käyttää sitä hyväkseen. Näin on käynyt laitosmaksujen kanssa.”
Tämä kaikki vaikuttaa huonolta ajatukselta. Mitä mieltä sisäpiiriläiset ovat tästä, kun heitä ei mainita nimeltä?
Saimme tämän nimettömältä henkilöltä, joka vastasi laitosmaksuraporttiimme.
”Ammattilainen voi laskuttaa vain ammattikomponentin eli tulkkauksen joko sairaalassa tai sen ulkopuolella. Kardiologiassa esim. valtuutetut kardiologit lukevat kaikki EKG:t, myös omansa, ja laskuttavat sen mukaisesti. Hallitus sallii laitosmaksun, jos tulkinta tehdään sairaalassa avohoitona. Jos kyseessä on liittovaltion potilaan sairaalahoito, se laskutetaan diagnoosin mukaisen kokonaiskorvauksen eli DRG-luokituksen mukaisesti. Jotkut kardiologit tekevät sopimuksen, jonka mukaan jokin yritys tuo laitteet, ja kyseinen yritys laskuttaa teknisen maksun ja lääkäri laskuttaa lukeman. Ymmärtääkseni koska kyse ei ole sairaalasta, laitosmaksua ei peritä. Globe-lehdessä oli noin 10 vuotta sitten artikkeli potilaasta, jonka ihotautilääkärin lasku nousi 150:stä 600:aan, koska ihotautilääkäri oli siirtynyt sairaalan palvelukseen, minkä vuoksi siihen lisättiin laitosmaksu. Jäljempänä oleva vastaus on yritysten hölynpölyä ja vähättelee suurten järjestelmien harjoittamaa rahanahneutta ja potilaiden varastamista. Sairaalateollisuuden lobbaus on luultavasti syynä siihen, että La:ssa on edelleen käytössä saldolaskutus. Päivystys, sairaalalääketiede, leikkauskeskukset ja endoskopiakeskukset kiertävät kaikki lain tarkoitusta kustannusten hillitsemiseksi. Vapaasti seisovat päivystys- ja leikkauskeskukset, endoskopiakeskukset, keskukset ja kaihileikkaamot ovat kaikki kumppanuusjärjestelyjä, joilla pyritään keräämään laitosmaksuja, joista osa palautuu ”palveluntarjoajille”.
”Toistaiseksi kaikki voittavat, mutta apina näkee, apina tekee, ja jos saldolaskutus poistetaan, ne taittuvat kuin halpa teltta”. Jatkakaa kaivamista, on aika, että tämä kaikki paljastuu.”