Konjunktiviitti

Synonyymit: pinkeye, vaaleanpunainen silmä

Yleiskatsaus

Käsitteellä konjunktiviitti tarkoitetaan sidekalvon tulehdusta; siihen liittyvä sarveiskalvon tulehdus antaa viitteitä keratokonjunktiviitista ja silmäluomien tulehdus viittaa blefarokonjunktiviittiin. Tässä artikkelissa käsitellään erilaisten sidekalvotulehdustyyppien diagnosointia.

Sidekalvotulehdus voidaan luokitella tarttuvaksi tai ei-tarttuvaksi sekä akuutiksi, krooniseksi tai toistuvaksi. Tarttuvan sidekalvotulehduksen syitä ovat virukset ja bakteerit. Ei-tarttuvan sidekalvotulehduksen tyypit ovat allerginen, mekaaninen/ärsyttävä/toksinen, immuunivälitteinen ja neoplastinen. Ei-tarttuvan sidekalvotulehduksen syyt voivat olla päällekkäisiä.

Konjunktiviitti on maailmanlaajuinen sairaus, joka voi koskettaa kaikkia ikäryhmiä. Sukupuolta, etnistä tai sosiaalista ylivaltaa ei ole. Vaikka sidekalvotulehdus on yleensä suhteellisen vähäinen ongelma, sillä voi olla huomattava vaikutus menetettyyn työaikaan, ja hyvin harvoin se voi johtaa pysyviin tai näköä uhkaaviin seurauksiin.

Jos arvioidaan sidekalvon ongelmaa, joka ei välttämättä ole sidekalvotulehdus, ks. erillinen sidekalvon ongelmien diagnosointi -artikkeli, jossa kerrotaan lisää sidekalvon arvioimisesta ja tarkemmin:

• Sidekalvon trauma.
• Sidekalvon degeneratiiviset tilat (pinguecula, pterygium, konkretiot, retentiokystat).
• Muut tulehdukselliset tilat (limakalvo-oireyhtymä, ligneoottinen sidekalvotulehdus).
• Rakkuloittavat limakalvosairaudet (sikatrinen pemfigoidi, Stevens-Johnsonin oireyhtymä).
• Konjunktivaalileesiot (pigmentti-, levyepiteeli- ja muut kasvaimet).

Esittely

Oireet

• Silmänpunainen silmänympärysiho, joka on tavallisesti levinnyt yleistyneenä, usein molemminpuolisena.
• Oireilu, kitkeryys ja epämukavuus ovat tyypillisiä; merkittävä kipu viittaa vaihtoehtoisiin diagnooseihin.
• Vuoto, joka voi olla vetistä, limakalvomaista, tahmeaa tai märkivää syyn mukaan.
• Fotofobia ei ole tyypillistä: se viittaa sarveiskalvon osallisuuteen.
• Näöntarkkuuden pitäisi olla muuttumaton. Kaikki näkökyvyn muutokset liittyvät näkökenttää sumentavaan kyynelehtimiseen ja vuotoon; harkitse erotusdiagnoosia, jos näöntarkkuus todella heikkenee.

Tuntomerkit

• Konjunktionaalinen injektio, jossa on laajentuneita sidekalvon verisuonia.
• Konjunktionaalinen kemoosi (sidekalvon turvotus).
• Follikkelit tai papillat:
• Konjunktivaalifollikkelit ovat pyöreitä lymfosyyttikokoelmia, jotka erottuvat selvimmin fornix inferiorissa ja jotka näkyvät pieninä, kupolimaisina kyhmyinä, jotka ovat yläosastaan kalpeat ja joissa ei ole näkyviä keskussuonia, vaikka verisuonet voivat olla niiden päällä. Niitä nähdään tyypillisesti virusten, epätyypillisten bakteerien ja toksiinien, mukaan lukien joidenkin paikallisesti käytettävien lääkkeiden (erityisesti brimonidiinin), aiheuttamissa sidekalvotulehduksissa.
• Papillat näyttävät mukulakivimäisiltä litistyneiltä kyhmyiltä, joissa on keskellä verisuonisydämiä, ja ne näyttävät pinnalta punaisilta ja tyvestä vaaleilta. Ne liittyvät yleisimmin allergiseen immuunivasteeseen, kuten vernaalisessa ja atooppisessa keratokonjunktiviitissa, tai vasteena vieraalle kappaleelle, kuten piilolinssille. Papillat peittävät ylemmän silmäluomen tervapinnan, ja ne voivat saavuttaa suuren koon (jättiläispapillaarinen sidekalvotulehdus).
• Sarveiskalvon osallistuminen (esiintyy harvoin): ödeema, neovaskularisaatio ja pistemäisiä epiteelieroosioita.

Arviointi

Historia

Kertaa täydellinen anamneesi, mukaan lukien sairauden puhkeaminen, oireiden luonne ja pahentavat tai lieventävät tekijät.

Kysy erityisesti seuraavista asioista:

• Vähäisemmät ylempien hengitysteiden sairaudet.
• Viimeaikaiset infektiokontaktit, erityisesti muihin sidekalvotulehdustapauksiin.
• Aamuvuoto ja tahmeus, koska potilas on todennäköisesti puhdistanut sen pois.
• Silmälasien tai piilolinssien käyttö (ja linssihygienia).
• Kemiallinen altistuminen (mukaan lukien työperäinen altistuminen).
• Lääkitys.
• Ultraviolettivalolle altistuminen (mukaan lukien auringonvalolamput ja hitsauslamput).
• Mahdollinen aiempi vierasesine tai silmätrauma.

Yleiseen anamneesiin on sisällyttävä:

• Tunnetut systeemisairaudet (erityisesti diabetes, autoimmuuni- ja tulehdussairaudet, HIV).
• Oireet ja merkit, jotka mahdollisesti liittyvät systeemisairauteen, allergiaan, tulehdukseen, herpes zosterin aktivoitumiseen ja autoimmuunisairauksiin.

Tutkimus

• Käyttäkää käsineitä, jos epäilette adenovirusinfektiota – tämä on erittäin tarttuva (puhdistakaa kaikki välineet käytön jälkeen).
• Etsikää merkkejä yleistyneestä huonovointisuudesta ja preaurikulaarisista imusolmukkeista.
• Tarkista näöntarkkuus.
• ulkosilmä: arvioi, onko viitteitä orbitaaliselle selluliitille, blefariitille, herpeksen aiheuttamalle ihottumalle tai nasolakrimaaliselle tukkeutumiselle.
• Konjunktio: katso tukkeutumisen mallia, erittymistä ja follikkelien tai papillien esiintymistä.
• Papillat – nämä muodostuvat, kun sidekalvon tulehdusta rajoittaa tehokkaasti kuitumainen septa, jolloin syntyy verisuonipullistumia, joita tavallisesti esiintyy ylemmässä tarsaalisessa sidekalvossa. Ne voivat sulautua yhteen muodostaen jättimäisiä (mukulakivisiä) papilleja.
• Follikkelit – nämä ovat imusolmukekertymiä, ja ne näyttävät kohonneilta hyytelömäisiltä vaaleilta kyhmyiltä (kuin pienet riisinjyvät). Niitä tavataan yleensä alemman tervasolmukkeen sidekalvolla ja ylemmän tervasolmukerajan varrella.
• Sarveiskalvo: Huomioi, onko merkkejä sarveiskalvon osallistumisesta. Värjäys on olennainen osa tutkimusta.
• Fundoskopia: Tämä on tarpeen, jos olet epävarma diagnoosista. Etsi etukammion samentumia.

Tutkimukset

Yleensä diagnoosi tehdään nopeasti anamneesin ja tutkimuksen perusteella, mutta lisätutkimukset ovat perusteltuja (lähete erikoislääkärille) seuraavissa tilanteissa:

• Vaikea märkäinen vuoto.
• Follikulaarinen sidekalvotulehdus.
• Neonataalinen sidekalvotulehdus.
• Epäselvä etiologia.
• Ei reagoi tavanomaiseen hoitoon.

Differentiaalidiagnostiikka: Tilat, jotka on suljettava pois ennen sidekalvotulehduksen diagnosointia

• Uveiitti: Merkittävän kivun, valonarkuuden ja mahdollisesti heikentyneen näöntarkkuuden pitäisi soittaa hälytyskelloja ”sidekalvotulehduksessa”, joka ei reagoi tavanomaiseen hoitoon, erityisesti potilailla, joilla on ollut aiempia jaksoja. Nämä oireet viittaavat silmän syvempiin tulehdustiloihin.
• Glaukooma: Tarkista, onko näöntarkkuus heikentynyt, samentunut sarveiskalvo, kiinteä pupilli ja akuutti systeeminen huonovointisuus. Akuutti glaukooma on erittäin kivulias ja aiheuttaa yleensä pahoinvointia ja oksentelua – sitä ei todennäköisesti sekoiteta sidekalvotulehdukseen.
• Herpes zoster ophthalmicus: merkkeihin kuuluvat voimakas herpeksen aiheuttama kipu, joka voi esiintyä ennen ihottumaa, ja klassinen vesikulaarinen ihottuma, joka vaikuttaa nenänpäähän. Siihen liittyy yleensä sidekalvotulehdus.
• Keratiitti: Tähän voi liittyä sidekalvotulehdus, mutta sitä voi esiintyä myös yksinään, usein sekundaarisena infektion seurauksena (tätä on syytä epäillä piilolinssien käyttäjillä) – kiinnitä huomiota yksipuolisuuteen, kovaan kipuun ja valonarkuuteen. Keratiittia voi esiintyä myös kohonneen pterygiumin päällä, josta voi tulla kuiva, tulehtunut ja kipeä.
• Skleriitti ja episkleriitti: Nämä ovat yksipuolisia, ja niihin liittyy paikallinen pistos ja särky (episkleriitti) tai voimakas, tylsää kipua aiheuttava kipu (skleriitti).
• Vierasesine: Potilas ei välttämättä muista tätä. Jos vierasesinettä ei löydy, mutta epäilet sitä silti vahvasti, käännä silmäluomet kahdesti paikallispuudutteen antamisen jälkeen tai käänny silmälääkärin puoleen.
• Trauma: potilas ei aina muista sitä, ja se voi olla mekaaninen tai kemiallinen. Muista, että jos silmänpalloon kohdistuu trauma ja jos potilaalla on ollut hitsausta, hiontaa tai porausta, jolloin hiukkasia on voinut lentää silmään, on harkittava silmänpallon läpäisyn mahdollisuutta ja värjättävä silmä nestevuodon varalta. Silmänpallon tunkeutuminen, joka ei koske sarveiskalvon alueita, voi olla suhteellisen oireeton.

erilaisten sidekalvotulehdusten tunnistaminen

Etiologialtaan erilaiset sidekalvotulehdukset voivat näyttäytyä samankaltaisina. On olemassa muutamia hyödyllisiä erottavia piirteitä:

Akuutit oireet

Akuutit oireet ovat tyypillisiä infektiivisille ja allergisille sidekalvotulehdusmuodoille, ja niitä esiintyy harvemmin myös infektiossa.

Infektiivisen sidekalvotulehduksen tyypillisiä piirteitä ovat muun muassa aiempi läheinen kosketus toiseen sairastuneeseen henkilöön, ylempien hengitysteiden infektioon viittaavat oireet ja yhdestä silmästä alkava ja toiselle silmälle leviävä sidekalvotulehdus. Silmät ovat usein liimautuneet yhteen unen jälkeen, tutkimuksessa voi esiintyä limaista vuotoa ja korvan edessä voi olla suurentunut imusolmuke.

Viruksen aiheuttaman sidekalvotulehduksen aiheuttajia
Näihin kuuluvat:

• Adenovirus (yleisin viruksen aiheuttama sidekalvotulehdus, joka voi olla yksittäinen tai osa epidemiaa).
• Herpes simplex virus (HSV).
• Herpes zoster ophthalmicus (HZV).
• Molluscum contagiosum.
• Moniin systeemisiin virustauteihin liittyy sidekalvotulehdus, kuten tuhkarokkoon, vihurirokkoihin, sikotautiin, tarttuvaan mononukleoosiin, varicellaan ja HIV:hen.

Bakteeriperäisen sidekalvotulehduksen aiheuttajia
Neihin kuuluvat:

• Bakteeriperäinen sidekalvotulehdus – yleisimmin Staphylococcus spp. aiheuttama, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ja Moraxella catarrhalis.
• Hyperakuutti sidekalvotulehdus on harvinainen mutta vakava sidekalvotulehdus, joka kehittyy hyvin nopeasti tippuri-infektion seurauksena.
• Klamydiaperäinen sidekalvotulehdus esiintyy useammin kroonisena sidekalvotulehduksena vastasyntyneillä (ophthalmia neonatorum) ja seksuaalisesti aktiivisilla henkilöillä.
• Konjunktiviittia esiintyy joskus borrelioosin yhteydessä, vaikkakin se johtaa useammin ylimääräiseen, syvempään silmätulehdukseen.

Allerginen/vernaalinen atooppinen sidekalvotulehdus
Näitä ovat:

• Seasonaalinen allerginen sidekalvotulehdus : toistuva sidekalvotulehdus samaan aikaan joka vuosi.
• Perenniaalinen allerginen sidekalvotulehdus: päivittäiset oireet ympäri vuoden, usein herätessä.
• Gianttipapillaarinen sidekalvotulehdus: yläluomen sisäpuolella on suuria papilleja. Sitä esiintyy pääasiassa piilolinssejä käyttävillä tai silmäleikkauksen jälkeen. Oireet etenevät yleensä hitaasti.
• Kosketusihon sidekalvotulehdus: liittyy silmätippojen käyttöön.

Tartunta
Pedikuloosi (päätäitä, häpyläitä).

Krooniset oireet (>4 viikkoa)

Useimmat bakteeri- ja virusinfektiot häviävät spontaanisti kahdessa viikossa. Klamydiainfektiot ja jotkin bakteeri-infektiot voivat hoitamattomina aiheuttaa viikkoja tai kuukausia kestävän kroonisen sidekalvotulehduksen.

Mikrobiologisia tutkimuksia ei pidetä tarpeellisina, jos infektiivinen sidekalvotulehdus on ollut lyhytaikainen, koska useimmat tapaukset asettuvat spontaanisti. Kroonisten infektioiden hoito edellyttää kuitenkin aiheuttavan organismin mikrobiologista tunnistamista. Kroonisen sidekalvotulehduksen syitä ovat:

• Pysyvä/toistuva infektiivinen sidekalvotulehdus.
• Chlamydia/trakooma.
• Molluscum contagiosum.
• Toksinen reaktio.
• Superior limbinen keratokonjunktiviitti.
• Blefariitti.

Jos follikkeleita esiintyy

Mikäli preaurikulaariset imusolmukkeet
Viittaa toksiseen sidekalvotulehdukseen, molluscumiin, pedikuloosiin.

Ei preaurikulaarisia imusolmukkeita

• Mikäli herpeksen merkkejä: viittaa HSV-konjunktiviittiin.
• Mikäli ei herpeksen merkkejä: viittaa adenoviruksen aiheuttamaan konjunktiviittiin tai klamydiaan.

Jos papilleja esiintyy

Voit selvittää vuodon tyypin

• Kova märkivä vuoto, silmäluomen turvotus: gonokokki-infektio.
• Vähäinen märkivä vuoto: muu bakteeri kuin gonokokki.
• Vetinen vuoto: allerginen, atooppinen.
• Mucoidinen vuoto: harkitse vernaalista sidekalvotulehdusta.

Katso myös erillistä Punasilmä-artikkelia, joka käsittelee punasilmäisyyden yleistä arviointia ja diagnostiikkaa perusterveydenhuollossa.

Hoito

Katso erilliset infektiivinen sidekalvotulehdus, allerginen sidekalvotulehdus ja Ophthalmia Neonatorum -artikkelit, joissa kerrotaan tarkemmin näiden sairauksien hoidosta.

Muut sidekalvotulehdustyypit

Cicatrinen sidekalvotulehdus

Cicatrinen sidekalvotulehdus

Näillä viitataan ryhmään tulehduksellisista tiloista, joilla on vaikutusta sidekalvolla. Ne johtavat arpeutumiseen (termi cicatricial tarkoittaa arpeutumista), toiminnan menetykseen ja mahdollisesti näön menetykseen. Kaikki tulisi ohjata kiireellisesti silmälääkärin tarkastettavaksi.

Primäärisen sikatrisen sidekalvotulehduksen syyt
Näitä ovat:

• Silmän limakalvopemfigoidi: Tämän ajatellaan olevan tyypin II yliherkkyysreaktio, joka vaikuttaa limakalvopintojen tyvikalvoon. Yleisimmin kyseessä ovat suun limakalvo ja sidekalvo. Hoitona ovat paikalliset steroidit ja antibiootit, mutta taudin akuutti vaihe voi edellyttää systeemistä immunosuppressiota.
• Erythema multiforme, Stevens-Johnsonin oireyhtymä, toksinen epidermaalinen nekrolyysi: Nämä tilat ovat akuutteja vaskuliitteja, jotka voivat olla saman taudin eri muotoja. Niiden ajatellaan johtuvan tyypin III yliherkkyysreaktiosta. Hoito riippuu perussairaudesta; silmätulehdus voi kuitenkin olla vakava ja vaatii todennäköisesti sekä paikallista että systeemistä hoitoa.

Sekundaarisen harsomaisen sidekalvotulehduksen syyt
Näitä ovat muun muassa:

• Trauma: mikä tahansa trauma, mukaan lukien leikkaus sekä lämpö-, kemikaali- ja säteilyvauriot, voi aiheuttaa harsomista.
• Krooninen ja vaikea anteriorinen blefariitti: blefariittiin liittyvä kyynelfilmin väheneminen voi aiheuttaa kroonista ärsytystä ja arpeutumista.
• Lääkkeet: voivat aiheuttaa lievää tai vakavaa ärsytystä. Systeemisillä lääkkeillä, kuten penisillamiinilla, ja paikallisesti käytettävillä lääkkeillä (monilla, kuten timololilla ja pilokarpiinilla) voi olla tämä vaikutus.
• Perinnölliset sairaudet: Ektodermaalinen dysplasia johtaa karvojen tai hampaiden poikkeavuuksiin, joihin voi liittyä sidekalvon arpeutumista.
• Systeemiset ongelmat: Monet tulehdus- ja autoimmuunisairaudet voivat aiheuttaa märkärakkulaista sidekalvotulehdusta, mukaan lukien ruusufinni, Sjögrenin oireyhtymä ja graft-versus-host-tauti.
• Neoplasia: Yksipuolinen sidekalvotulehdus voi harvoin edustaa talisolukarsinoomaa, sidekalvon sisäistä epiteelin sisäistä kasvainta tai levyepiteelisyöpää. Tämä on hyvin harvinaista, mutta jos olet huolissasi, pyydä kiireellisesti silmälääkärin lausunto.

Näiden tilojen hoito vaihtelee taustalla olevan syyn mukaan.

Hiljaisten silmäluomien oireyhtymä

Tämä esiintyy useimmiten lihavilla potilailla, joilla on uniapnea. Yöllinen silmäluomen ektropium johtaa sidekalvon kosketukseen vuodevaatteiden kanssa. Se voi joskus johtaa sarveiskalvon arpeutumiseen. Yläluomen turvotusta ja diffuusi papillaarinen reaktio esiintyy, ja silmäluomeen voi muodostua pannus. Tilapäistä helpotusta voidaan saavuttaa liukuvoiteilla ja luomen teippaamisella. Lopullinen hoito on kirurginen.

Giantti papillaarinen sidekalvotulehdus

Tämä on ärsyttävä sidekalvotulehdus, joka syntyy vähitellen vasteena pitkittyneelle piilolinssien käytölle, alttiina oleville sarveiskalvon ompeleille tai silmäproteesille. Sille on ominaista papillaarinen hypertrofia, limainen vuoto ja vaikeissa tapauksissa ptoosi. Hoitona on ärsyttävän tekijän poistaminen sekä viileiden pakkausten, liukuvoiteiden ja paikallisesti käytettävien syöttösoluja stabiloivien aineiden käyttö.

Parinaud’n okuloglandulaarinen oireyhtymä

Tämä harvinainen sairaus voi syntyä kissan naarmuuntumisen taudin, tularemian, sporotrikoosin, tuberkuloosin, syfiliksen ja infektiomonukleoosin seurauksena. Se ilmenee yleisenä huonovointisuutena ja yksipuolisena sidekalvotulehduksena. Se reagoi taustalla olevan syyn hoitoon.

Pedikuloosi (päätäitä, häpyläitä)

Päätäiden tai häpyläisten aiheuttamasta silmäripsien kolonisaatiosta johtuva yksi- tai molemminpuolinen tila. Aiheuttaa kutinaa, ja aikuisia täitä näkyy luomeen. Täit ja niiden munat on poistettava mekaanisesti; ripsiin käytetään silmäluomille tarkoitettua mikrobilääkettä. Päätäiden tapauksessa myös päänahka on hoidettava, kun taas häpytäiden tapauksessa tarvitaan muulle vartalolle täitä ehkäisevää hoitoa (hoito on ulotettava myös seksikumppaneihin).

Superiorinen limbinen keratokonjunktiviitti

Tämä on harvinainen, krooninen sairaus, joka koskettaa pääasiassa viisikymppisiä naisia, joilla on kilpirauhasen toimintahäiriö. Potilaat valittavat epäspesifisiä sidekalvotulehduksen tyyppisiä oireita (vierasesineen tunne, kirvely, limakalvovuotoa), jotka lisääntyvät ja vähenevät useiden vuosien ajan ennen kuin lopulta häviävät. Sidekalvo paksuuntuu sarveiskalvon ylemmän limbuksen ympärillä, ja sarveiskalvoon muodostuu panne. Sarveiskalvossa voi esiintyä pistemäisiä epiteelin eroosioita. Tilan hoitoon käytetään viileitä kompresseja, säännöllistä voitelua ja toisinaan tulehduskipulääkkeitä.

Toksinen sidekalvotulehdus

Aminoglykosidien, viruslääkkeiden tai säilöntäaineita sisältävien tippojen pitkäaikainen (>1 kk:n pituinen) käyttö ja verisuonia supistavia aineita sisältävien reseptivapaasti myytävien valmisteiden epätarkoituksenmukainen käyttö voivat aiheuttaa ärsyttävän sidekalvotulehduksen. Diagnoosi tehdään poissulkemalla. Sidekalvon hyperemiaa ja follikkeleita esiintyy. Hoitona on lopettaa haitallisen aineen käyttö ja käyttää tukitoimenpiteitä (viileitä kompresseja, säilöntäaineettomia liukuvoiteita), kunnes oireet rauhoittuvat.