Kirurginen vapautus jäykkiin jäätyneisiin olkapäihin | UW Ortopedia ja urheilulääketiede, Seattle

Leikkaus arpikudoksen poistamiseksi ja kontraktuurien vapauttamiseksi voi vähentää kipua ja parantaa toimintakykyä jäykissä olkapäissä, jotka eivät ole vastanneet kuntoutukseen tai fysioterapiaan

Viimeisin päivitetty: Keskiviikko, 26. tammikuuta 2005

Esittely

Tämä on tietoa, jota voidaan jakaa potilaille, kun he harkitsevat kirurgista vapautusta olkapään jäykkyyden vuoksi. Ennen kuin niitä voidaan soveltaa tiettyyn kliiniseen tilanteeseen, ne on kuitenkin räätälöitävä potilaan, ongelman ja kirurgin mukaan.

Kotiharjoitusohjelma

Useimmat potilaat, joilla on jäykät olkapäät, voivat parantaa mukavuuttaan ja toimintakykyään kotiharjoitusohjelman avulla. Lääkäri voi harkita avointa kirurgista irrotusta harvoille jäykille olkapäille, jotka eivät parane sitkeällä harjoittelulla.

Tarkoitus

Kirurgisen irrotuksen tarkoituksena on leikata läpi kiinnikkeet, arpikudos ja muut rakenteet, jotka saattavat haitata olkapään liikettä.

Vaihtoehtoja leikkaukselle

Tämä toimenpide on puhtaasti elektiivinen. Vaihtoehtoina ovat harjoitusten jatkaminen tai nykyisen liikelaajuuden hyväksyminen.

Riskit

Open release on kirurginen toimenpide, joten siihen liittyy joitakin riskejä. Näitä ovat anestesian, infektion, hermovamman, verisuonivamman, olkapään liiallisen löysyyden ja epävakauden, olkapään pysyvän tai lisääntyneen jäykkyyden, murtuman, lisääntyneen kivun tai uusintaleikkauksen tarpeen riski.

Leikkauksen jälkeen

Leikkauksen jälkeen on tärkeää, että aloitat uudelleen jäykän olkapään harjoitteet, jotta kiinnikkeillä ei ole tilaisuutta muodostua uudelleen.

Kokenut kirurgi voi löysätä olkapäätä leikkauksen yhteydessä, mutta vain sinä itse voit ylläpitää liikettä paranemisvaiheen aikana. Näitä harjoituksia on jatkettava jopa vuoden ajan leikkauksen jälkeen. Jos olet huolissasi kyvystäsi suorittaa tämä tärkeä osa hoitoa, keskustele asiasta lääkärisi kanssa ennen leikkaukseen ryhtymistä.

Olet todennäköisesti sairaalassa, kunnes harjoitusohjelmasi on käynnistynyt hyvin. Kotiutumishetkellä lääkärisi kannustaa sinua olemaan fyysisesti aktiivinen ja välttämään narkoosi- ja unilääkkeitä. Et voi ajaa autoa vähintään kahteen viikkoon tämän toimenpiteen jälkeen, joten sinun on varauduttava asianmukaisesti liikkumiseen tänä aikana.

Kenen tulisi harkita leikkaushoitoa

Avointa kirurgista irrotusta harkitaan tietoisille, suostumuksensa antaville potilaille, jos manipulaatio ei ole indikoitu tai se ei onnistu palauttamaan liikettä jäykkään olkapäähän. Potilaan roolia toipumisprosessissa korostetaan.

Kirurgiset lähestymistavat

Jäykkyyden tyyppi sanelee kirurgisen lähestymistavan refraktääriseen jäykkään olkapäähän.

Tavanomainen lähestymistapa

Lähestymme tavallisesti leikkauksen jälkeistä jäykkää olkapäätä leikkausviillon kautta, joka mahdollistaa pääsyn edelliseen leikkauspaikkaan. Tämä johtuu siitä, että tiheimmät kiinnikkeet ja arpi sijaitsevat yleensä kirurgisen viillon alapuolella. Idiopaattiseen jäykistyneeseen olkapäähän päästään deltopektoraalisen lähestymistavan kautta, joka mahdollistaa pääsyn rotaattoriväliin, liikerajapintaan, subscapularikseen ja glenohumeraalinivelen kapseliin. Kirurginen vapautus on monin tavoin analoginen subscapulariksen ja kapselin vapautuksen kanssa, joka suoritetaan glenohumeraaliartroplastian aikana.

Etenemme peräkkäin läpi sarjan erillisiä olkapään vapautuksen vaiheita ja arvioimme uudelleen liikelaajuuden jokaisen vaiheen jälkeen. Jatkamme näiden vaiheiden läpikäyntiä, kunnes haluttu liikelaajuus on saavutettu.

Vaihe yksi

Humeroskapulaarisen liikerajapinnan palauttaminen: In vivo -magneettikuvaustutkimuksemme osoittivat, että humeroscapulaarisen liikerajapinnan kohdalla on yleensä huomattava ekskursio. Kirurgisen toimenpiteen ja trauman jälkeisessä jäykässä olkapäässä adheesiot tai ”pistehitsit” ovat yleisiä yhtäältä deltoideuksen, akromionin, korakoakromiaalisen nivelsiteen, korakoidaalilihaksen ja korakoidaalilihaksen ja toisaalta rotaattorimansetin ja humeruksen välillä. Nämä pistehitsit voivat käytännössä eliminoida liikkeen rajapinnassa. Näin ollen jokaisen rajapinnan alueen on oltava sileä ja vapaa kiinnikkeistä, jotta olkapää voi saavuttaa normaalin liikelaajuutensa. Toisinaan liikerajapinta voi olla peittynyt ja sitä voi olla vaikea tunnistaa.

”Täysin jumissa olevassa olkapäässä” aloitamme akromionin alta tietäen, että se on osa liikerajapinnan ulompaa osaa. Kun leikkaamme akromionin ja koroakromiaaliligamentin alta veitsellä, voimme vapauttaa sen alla olevan mansettikudoksen. Pyörittämällä olkaluuta sisä- ja ulkokiertoon tämän leikkausvaiheen aikana jatkamme leikkausta korakoakromiaalisen kaaren alta korakoidaalikaareen. Sen jälkeen terävä dissektio jatkuu korakoidaalilihaksen ja korakoidaalilihaksen alapuolella vapauttaen sen alapuolella olevan subscapularis-lihaksen.

Korakoidaalilihaksen ja subscapulariksen väliset adheesiot aiheuttavat merkittävän rajoituksen ulkorotaatiolle, mikä johtuu tässä kohtaa esiintyvän interfaattisen liikkeen suuruudesta. On muistettava, että plexus brachialis, erityisesti lihas- ja kainalohermot, ovat lähellä ja haavoittuvia. Näin ollen pysymme lateraalisesti korakoideuslihaksista (”turvallinen puoli”) leikaten subscapulariksen pinnalla, kun sitä ulkokierretään, sen sijaan että sukeltaisimme mediaalisesti korakoideuslihaksista (”itsemurha”).

Vaavalla tavalla terävä dissektio jatkuu lateraalisesti acromionista, jotta liikerajapinta deltoideuksen ja kiertäjäkalvosimen välille saadaan palautettua. Jälleen kerran hermojen syöttö, tässä tapauksessa kainalohermon haarat, sijaitsevat liikerajapinnassa. Välttelemme niitä pitämällä terävän leikkauksen kiertäjäkalvosimen ja proksimaalisen olkaluun pinnallisella puolella. Jos dissektio tunkeutuu deltoideuslihakseen, sen hermosyöttö, kainalohermo, on vaarassa.

Vaihe kaksi

Kiertäjäkalvosimen avaaminen: Kuten cadaver-tutkimuksemme on osoittanut, rotaattorivälin kireys voi merkittävästi rajoittaa glenohumeraalisen liikkeen laajuutta. Vapautamme kiertäjäkalvosinintervallin irrottamalla jyrkästi subscapularis- ja supraspinatusjänteet irti kiinnikkeistään korakoidaaliluun tyvestä. Varmistamme tämän vapautuksen täydellisyyden viemällä tylpän elevaattorin jänteiden väliin molemmin puolin korakoidaalihaaraketta.

Kolmas vaihe

Subscapulariksen pituuden ja ekskursiosuunnan palauttaminen

: Subscapularis ja anteriorinen kapseli voivat olla supistuneet ja arpeutuneet, erityisesti aikaisemman olkapään etuosan vamman tai leikkauksen jälkeen. Suoritamme subscapularis-jänteen ja kapselin koronaalitasossa tapahtuvan ”Z”-pidennyksen askeleen leikkauksella. Leikkaamme jänteen pinnallisen lateraalisen puolen pienemmän tuberositeetin kohdalta läheltä hauislihaksen pitkää päätä. Sen jälkeen jänne halkaistaan mediaalisesti koronaalitasossa. Lopuksi viimeistelemme leikkauksen mediaalisen puolen leikkaamalla jäljelle jäävän jänteen ja kapselin glenoid labrumin vierestä. Toimenpiteen päätteeksi ompelemme pinnallisen läpän lateraalisen pään syvän läpän mediaaliseen päähän.

Jokainen askeleen leikkauksella saatu senttimetri subscapulariksen pidentymistä lisää ulkorotaatiota noin 20 astetta. Ennen sulkua tehdään ”360 asteen” vapautus subscapularisjänteestä korakoideuslihaksesta anteriorisesti, kainalohermosta alapuolella, kapselista ja lapaluun kaulasta posteriorisesti ja korakoideuksesta yläpuolella. Tämän vapautuksen pitäisi palauttaa subscapulariksen normaali ”pomppiminen” ja ekskursio.

Vaihe neljä
Kapselin vapautus: Kapselin kireys on tärkein osa idiopaattista jäätynyttä olkapäätä, mutta se voi olla myös merkittävä osa traumaperäistä ja leikkauksen jälkeistä jäykkää olkapäätä. Kirurgisessa irrotuksessa kapselin kireä kudos leikataan juuri lateraalisesti glenoidilabrumista. Kapseli voidaan vapauttaa valikoivasti tai ympäriinsä jäykkyyden mukaan. Ympärysmittainen kapselin vapautus voidaan aloittaa anterosuperiorisesti ja viedä sitten alaspäin glenoidin etuosaa pitkin. Vapautamme inferiorisen kapselin jyrkästi, kun sormi suojaa kainalohermoa. Tällä vapautuksella paljastetaan kolmipäisen hauislihaksen alkuperä infraglenoidisesta tuberculum infraglenoideumista. Asetamme yläraajan pään retraktorin niveleen ja kierrämme sitä hieman, jotta takaosan alempi kapseli saadaan jännitettyä niin, että se voidaan turvallisesti leikata. Kierrättämällä retraktoria hieman enemmän jokaisen takimmaisen kapselin vapautuksen yhteydessä voimme vapauttaa takimmaisen kapselin turvallisesti aina hauislihasjänteen alkulähteeseen asti supraglenoidisen tuberculuksen kohdalla. Tämän jälkeen pidennetty subscapularisjänne ommellaan kapseliin, joka on kiinnittynyt pienempään tuberositeettiin.