JOHDANTO
Kaulavaltimon intima-median paksuuden (CIMT) mittaaminen ultraäänellä voi havaita valtimon seinämän paksuuntumisen ateroskleroosin alkuvaiheessa, ennen kuin luumenit muuttuvat huonokuntoisiksi.1 On osoitettu, että CIMT on yhteydessä ateroskleroosin ilmaantuvuuteen ja esiintyvyyteen sen kaikissa kliinisissä muodoissa2-4 ja että sydän- ja verisuonitautien riskitekijät ennustavat CIMT:tä.5 Samoin on havaittu, että CIMT taantuu eri sydän- ja verisuonitautien riskitekijöiden farmakologisen hoidon jälkeen.6 Siksi CIMT:tä pidetään sydän- ja verisuonitautien sijaismarkkerina, itsenäisenä riskitekijänä ja ateroskleroosin varhaisen havaitsemisen välineenä.1
Tutkimuksen päätavoitteena oli määrittää CIMT:n keskiarvo ja maksimiarvo kaulavaltimoiden kolmessa parhaiten tutkitussa segmentissä ateroskleroosin yhteydessä – yhteinen kaulavaltimo (CCA), kaulavaltimon sivuontelo (CS) ja sisäinen kaulavaltimo (ICA) – väestössä, jolla ei ole tunnettuja sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä, jotta se toimisi vertailukohtana normaalille CIMT:lle ja jotta voitaisiin myös yksilöidä potilaat, joilla on suurempi ateroskleroosi väestössämme. Toissijaisena tavoitteena oli tutkia CIMT:tä määrittäviä tekijöitä henkilöillä, joilla ei ole perinteisiä sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä.
MENETELMÄT
Tammikuun 2006 ja kesäkuun 2008 välisenä aikana 218 koehenkilöä rekrytoitiin Zaragozassa, Espanjassa, sijaitsevan Hospital Universitario Miguel Servet -sairaalan henkilökunnan sekä Zaragozan yliopiston henkilökunnan ja opiskelijoiden joukosta; lääketieteellinen tiedekunta oli erityisen vahvasti edustettuna, ja ”Kokemuksen yliopisto” -koulutusohjelma oli suunnattu yli 60-vuotiaille henkilöille. Tavoitteena oli saada otos, johon kuului vähintään 10 miestä ja 10 naista kuhunkin kuudesta ennalta määritellystä ikäryhmästä 18 ja 80 vuoden välillä. Mukaanottokriteereinä olivat: ei sydän- ja verisuonitauteja, ei ennenaikaisia sydän- ja verisuonitauteja ensimmäisen asteen sukulaisilla, alle 15 askin savukkeen kulutus (päivässä poltettujen savukkeiden määrä askeina kerrottuna tupakointivuosien määrällä), ei diagnoosia dyslipidemiasta, valtimoverenpainetaudista tai diabeteksesta eikä vakavaa sairautta, joka olisi vaatinut sairaalahoitoa viimeisen vuoden aikana. Jokaiselta osallistujalta saatiin kirjallinen tietoinen suostumus sairaalamme eettisen komitean hyväksymän protokollan mukaisesti.
Kerätyt kliiniset ja laboratoriotiedot on esitetty taulukossa 1. Menettely näiden tietojen saamiseksi on kuvattu aiemmin.7
>CIMT:n mittaus suoritettiin molempien kaulavaltimoiden takaseinämästä B-moodin ultraäänitutkimuksella Acuson Sequoia -ultraäänitutkimuslaitteella, joka oli varustettu lineaarisella 8 cm:n mittaisella 8 MHz:n taajuudella toimivalla anturilla. Kuvat otettiin kuudelta alueelta: CCA:n viimeiseltä senttimetriltä, CS:ltä ja ICA:n ensimmäiseltä senttimetriltä molemmilta puolilta.1 Yksi tutkija (AMB), joka on akkreditoitu Amsterdamin akateemisen lääketieteellisen keskuksen (Academic Medical Center of Amsterdam, Alankomaat) verisuonikuvantamislaboratorioon, otti lukemat käyttämällä siihen tarkoitettua eTRACK1-ohjelmistoa.
Henkilöt, joiden BMI oli >30, verenpaine >160/90 mmHg, matalan tiheyden lipoproteiinikolesteroli (LDL-C) >160 mg/dl, korkean tiheyden lipoproteiinikolesteroli (HDL-C) 200 mg/dl, verensokeri >125 mg/dl, kreatiniini >2 mg/dl tai tyreotropiini >6 µU/mL, suljettiin pois.
Jatkuvat muuttujat, joilla oli normaalijakauma, ilmaistiin keskiarvoina (SD), kun taas muuttujat, joilla ei ollut normaalijakaumaa, ilmaistiin mediaanina . Miesten ja naisten keskiarvojen välinen ero testattiin Studentin t-testillä tai Mann-Whitneyn U-testillä. CCA:n, CS:n ja ICA:n välisten keskiarvojen erojen testaamiseen käytettiin varianssianalyysia. Sen määrittämiseksi, mitkä muuttujat ennustivat CIMT:tä, käytettiin monimuuttujaista lineaarista regressiomallia. Yleistä lineaarista mallia käytettiin sovittamaan arvot muuttujiin, jotka liittyivät itsenäisesti CIMT:hen.
TULOKSET
Tulokset
Kokonaisuudessaan 221 koehenkilöä valittiin ja 138 otettiin mukaan lopulliseen analyysiin (64 miestä ja 74 naista). Kahdeksankymmentäkolme koehenkilöä (46 miestä ja 37 naista) suljettiin pois seuraavista syistä: 41:llä LDL-C >160 mg/dl, 25:llä savukkeiden kulutus >15 aski-vuotta, 10:llä BMI >30, 10:llä valtimoverenpaine >160/90 mmHg ja 2:lla muut syyt.
Kliiniset, laboratorio- ja ultraäänimuuttujat on esitetty taulukossa 1. Miehillä oli suurempi keskimääräinen ja suurin CIMT verrattuna naisiin. Sukupuolten välisillä eroilla oli taipumus pienentyä yli 50-vuotiailla potilailla (kuva 1).
Kuva 1. Tutkimuksen tulokset. Keskimääräisen maksimaalisen kaulavaltimon intima-mediapaksuuden (CIMT) vertailu ikäryhmien välillä sukupuolen mukaan.
Miehillä keskimääräisen CIMT:n normaaliarvon yläraja (jakauman 75 persentiili) vaihteli kuudella alueella alle 25-vuotiaiden 0,59 mm:stä yli 65-vuotiaiden 0,95 mm:iin (taulukko 2). 25-45-vuotiailla tämä arvo oli 0,66 mm. CIMT:n havaittiin kasvaneen huomattavasti 45 vuoden iästä alkaen. Naisilla keskimääräisen CIMT:n normaaliarvon yläraja vaihteli 0,52 mm:stä alle 25-vuotiailla 0,93 mm:iin yli 65-vuotiailla (taulukko 2). Kuuden alueen keskimääräisten enimmäisarvojen CIMT:n ylärajat (jakauman 75 persentiili) ikäryhmittäin vaihtelivat 0,81 mm:stä 1,11 mm:iin miehillä ja 0,66 mm:stä 1,13 mm:iin naisilla (taulukko 3). Segmenttikohtaisesta tutkimuksesta voidaan todeta, että kaikissa ikäryhmissä ja molemmilla sukupuolilla korkeimmat keskimääräiset ja maksimaaliset CIMT-arvot mitattiin sivuontelossa (taulukot 2 ja 3). Kuuden segmentin keskimääräinen CIMT oli mallin vahvin ennustaja (korjattu r2 = 0,669). Iän (b=.662; PP=.027), systolisen verenpaineen (SBP) (b=.135; P=.029) ja LDL-C:n (b=.131; P=.029) lisäksi. HDL-C-taso ei kuitenkaan ollut itsenäinen ennustaja. Jokaista elinvuotta kohden keskimääräinen keskimääräinen CIMT kasvoi 0,005 mm kuudessa segmentissä. Keskimääräisen suurimman CIMT:n osalta lisäys oli 0,008 mm 6 segmentissä.
Korjattaessa CIMT-arvoja iän ja sukupuolen suhteen havaittiin positiivinen yhteys kaulavaltimoiden paksuuntumisen ja SBP- ja LDL-C-tasojen välillä (kuva 2). CIMT:n lisääntymistä tapahtui minkä tahansa SBP:n nousun yhteydessä, mutta se oli selvempi yli 120 mmHg:n kohdalla. Samanlainen tilanne havaittiin LDL-C-tasoilla >125 mg/dl.
Kuva 2. Verenkierron muutokset. Kaulavaltimon intima-mediapaksuuden (CIMT) maksimipaksuuden estimoidut marginaalikeskiarvot ikään, sukupuoleen ja matalan tiheyden lipoproteiinikolesteroliin (LDLC) sopeutettuna systolisen verenpaineen kvintiileittäin (A) ja maksimipaksuuden estimoidut marginaalikeskiarvot CIMT:n maksimipaksuuden estimoidut marginaalikeskiarvot ikään, sukupuoleen ja systoliseen verenpaineeseen sopeutettuna LDL-C:n kvintiilien mukaan (B).
Pohdinta
Saadut arvot mahdollistavat CIMT:n jakauman määrittämisen henkilöillä, joilla ei ole perinteisiä sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä. CIMT on tässä väestössä voimakkaasti riippuvainen iästä ja vähäisemmässä määrin sukupuolesta, joten esitämme arvot ikäryhmittäin ja sukupuolittain. Tutkimuspopulaatio vastaa suurelta osin korkeaa sosiokulttuurista kerrostumaa. Uskomme kuitenkin, että tämä harha ei vaikuta tulosten pätevyyteen. Olemme valinneet normaalin rajaksi kuuden kaulavaltimosegmentin keskimääräiset ja maksimaaliset CIMT-arvot kussakin ikäryhmässä, koska tämä antaa johdonmukaisempaa ja täydentävämpää tietoa kuin tiedot, joissa käytetään vain CCA:ta.2-5 Valitsimme kuitenkin 75 persentiilin normaalin ylärajaksi viitaten muihin väestötutkimuksiin.2,4 Normaaliarvomme ovat CIMT-jakauman kahden ensimmäisen kvintiilin sisällä Cardiovascular Health Study -tutkimuksessa.3 Kyseisen tutkimuksen ryhmissä infarktin ja aivohalvauksen riski oli hyvin pieni (1,1 %/vuosi), koska koehenkilöt olivat yli 65-vuotiaita, ja keski-ikä oli 72,5 vuotta. Toisaalta arvomme ovat alhaisemmat kuin ARIC-tutkimuksen henkilöillä, joille ei kehittynyt sydän- ja verisuonitautia ja joiden ikäjakauma oli samankaltainen kuin meidän otoksessamme.2 Junyent ym.8 tutkivat ryhmää henkilöitä, joilla oli normaali lipidiprofiili, mutta toisin kuin meidän tutkimuksessamme, nämä kirjoittajat eivät sulkeneet pois henkilöitä, joilla oli muita riskitekijöitä, ja mittasivat vain CCA:n. CCA:n arvot olivat tutkimuksessamme pitkälti samansuuntaisia kuin heidän arvonsa.8
Ikä on tärkein muuttuja, joka liittyy kaulavaltimon paksuuntumiseen kaikissa segmenteissä sekä miehillä että naisilla tutkimuksessamme ja useimmissa väestöä koskevissa tutkimuksissa.2-5 Havaitut muutokset eivät noudattaneet lineaarista mallia. CIMT:n paksuuntuminen on selvempää 40 vuoden iästä alkaen miehillä ja 50 vuoden iästä alkaen naisilla, mikä vastaa muissa väestöryhmissä havaittua kehitystä.2 SBP ja LDL-C ovat paljon heikommin yhteydessä CIMT:n etenemiseen, joskin yhteys on vahvempi SBP:n ollessa yli 120 mmHg ja LDL-C:n ollessa yli 125 mg/dl. Tämä vahvistaa näiden kahden riskitekijän merkitystä, jopa sillä alueella, jota ei nykyisin pidetä patologisena.
LÄHTEET
Tekijät kiittävät Johan Gortia ja Eric de Grootia (Academic Medical Center, Amsterdam, Alankomaat).
FIS: PI06/0365 ja RTIC C06/01 (RECAVA), SAF2005-07042 ja ammattilaiset, joilla on terveydenhuollon erikoiskoulutus (Espanjan valtion tiedote 8. heinäkuuta 2005).