Katekolaminerginen polymorfinen kammiotakykardia (VT) on sydämen johtumishäiriö, jossa muutokset solunsisäisessä kalsiumin säätelyssä lisäävät alttiutta kammioperäisiin rytmihäiriöihin, mistä seuraa äkkikuoleman vaara sydämen rakenteesta huolimatta. Sairastuneilla henkilöillä esiintyy yleensä rasituksen aiheuttamia pyörtymisiä, ja rytmihäiriö on tyypillisesti kaksisuuntainen VT.1
Pintaelektrokardiogrammissa ei yleensä näy poikkeavuuksia, ja diagnoosi on monimutkainen ja perustuu ympärivuorokautiseen elektrokardiografiseen seurantaan ja rasituskokeisiin. Myös adrenaliini- tai isoproterenolitestit ovat hyödyllisiä. Silti jotkut tapaukset jäävät diagnosoimatta, vaikka kliininen oire on vakava kammiovärinä (VF), joka alun perin luokitellaan idiopaattiseksi.2,3 Viime aikoina on tullut saataville geneettisiä testejä. Mutaatioita on tunnistettu jopa viidessä geenissä: ryanodiinireseptorigeenissä (RyR2), joka on yleisin geneettinen poikkeavuus, sydämen kalsekseestriinigeenissä (CASQ2),1 geenit, jotka koodaavat tiukkojen yhteyksien proteiineja, kalmoduliinigeeni ja KCNJ2.
Tässä tutkimuksessa selvitettiin kliinisiä ominaispiirteitä ja erilaisten diagnostisten testien käyttökelpoisuutta yhdeksän potilaan sarjassa, joilla oli katekolaminerginen polymorfinen VT.
Syy näiden 9 potilaan (keski-ikä 16 vuotta; 55,5 % naisia) tutkimiseen oli synkopee 7:llä, elvytys VF:n jälkeen 1:llä ja patologinen elektrokardiogrammi, jossa todettiin useita kammioekstrasystoleja 1:llä. VF:n ilmoitettiin kuuluvan kliiniseen taudinkulkuun 3:lla potilaalla (33,3 %:lla), jotka kaikki olivat ennen beetasalpaajahoidon aloittamista ja synkopeen jälkeen. Hoidon aloittamisen jälkeen ei raportoitu muita rytmihäiriötapauksia lukuun ottamatta potilasta 2, joka sai asianmukaisen sokin ainoana päivänä, jolloin hän ei ottanut beetasalpaajia (kuva).
Potilas 2. A: Potilaan lähtötilanteen elektrokardiogrammi. B: Elektrokardiogrammi suonensisäisen adrenaliini-infuusion jälkeen. C: Kammiovärinäkohtaus, joka alkoi implantoitavan kardioverteri-defibrillaattorin tallentaman kaksisuuntaisten kammiotakykardioiden sarjan jälkeen beetasalpaajahoidon tilapäisen keskeytyksen (1 vrk) jälkeen.
Potilaista 55,5 %:lla EKG:ssa ei todettu patologisia löydöksiä (taulukko). Keskimääräinen QTc-väli oli 385 (SD, 26) ms (vaihteluväli 347-425 ms) ja keskimääräinen U-aallon jännite 0,14 (SD, 0,12) mV.
Sarjaan kuuluvien 9 potilaan kliiniset ja geneettiset ominaisuudet
| Potilaat | Sukupuoli | Ikä diagnoosin toteamisajankohtana | Esimerkkinen oire | EKG | Diagnoosin viive, kuukausia | Kuntotestaus | Holter | Epinefriinitesti | Geenitutkimus | Määritelmällinen diagnoosi testi | Hoito | |
| 1 | F | 37 | Synkopee | Pitkittynyt PR | 0 | + | NSVT | NP | Negatiivinen | Harjoitustesti | BB | |
| 2 | M | 14 | Synkopee | U-aalto | 30 | – | NSVT | + | Ryanodiini | Epinefriini | BB+ICD | |
| 3 | M | 16 | Synkopee | U-aalto | 14 | – | VF | – | – | Ryanodiini | Geneettinen | BB+ICD |
| 4 | F | 19 | Synkopee | Normaali | 2 | + | VE | NP | Ryanodiini | Harjoitustesti | BB | |
| 5 | F | 16 | Synkopee | Normaali | 1 | + | VE | NP | Negatiivinen | Kuntotesti | BB | |
| 6 | M | 5 | Synkopee | Normaali | 0 | NP | PVT | PVT | PVT | Calsequestrin | Holter | BB |
| 7 | M | 1 | Synkopee | Normaali | 0 | NP | PVT | NP | Calsequestrin | Holter | BB | |
| 8 | F | 28 | SD/CRA | Normaali | 156 | – | NP | – | Ryanodiini | Geneettinen | BB+ICD | |
| 9 | F | 8 | Epänormaali EKG | VE | 6 | + | NP | NP | Negatiivinen | Kuntotesti | BB |
BB, beetasalpaajat; CRA, sydän- ja hengityspysähdys; EKG, elektrokardiogrammi; F, nainen; ICD, implantoitava kardioverterilaite; LV, vasen kammio; LVEF, vasemman kammion ejektiofraktio; M, mies; NSVT, ei-säilyvä kammiotakykardia; PVT, polymorfinen kammiotakykardia; SD, äkkikuolema, äkkikuolema; VE, kammiolisälyönnit (ventrikulaariset ekstrasystoliat); VF, kammiovärinä.
Täydentävä testi, joka täydensi diagnoosin, oli rasituskoe 44,4 %:lla, 24 tunnin Holter-seuranta 22 %:lla, adrenaliinikoe 11,1 %:lla ja geenitesti (mukaan lukien RyR2 ja CSQ2) 40 %:lla. Vaikka oireet laukaisi kaikilla potilailla huomattava fyysinen tai psyykkinen stressi, joillakin potilailla ei ollut patologisia arvoja rasituskokeessa tai adrenaliinitestissä (taulukko). Mielenkiintoista on, että rasituskokeen perusteella ei voitu tehdä diagnoosia kolmella potilaalla seitsemästä (42,8 %). Nämä potilaat tarvitsivat adrenaliini- tai geenitestin (taulukko). Potilaille 6 ja 7 ei tehty rasituskoetta, koska 24 tunnin Holter-seurannassa oli havaittu kaksisuuntainen VT. Kaikissa seitsemässä suoritetussa rasituskokeessa potilaat saavuttivat ikäänsä nähden submaksimaalisen sykkeen. Kunkin diagnoosivaiheen kumulatiivinen diagnoosiprosentti oli näin ollen 6 tapausta 9:stä ensimmäisen rasituskokeen tai 24 tunnin Holter-seurannan ensimmäisen vaiheen osalta, 1 tapausta 3:sta epinefriinitestin toisen tutkimuksen osalta ja 2 tapausta 2:sta geneettisen testin osalta, joka suoritettiin viimeisenä sen jälkeen, kun kaikki aiemmat testit olivat antaneet negatiivisen tuloksen. Geneettisen testin kokonaisherkkyys (RyR2- ja CSQ2-mutaatioiden esiintyvyys) oli 6 yhdeksästä (66,6 %) eli samankaltainen kuin aiemmissa tutkimuksissa.
Aika lopulliseen diagnoosiin oireiden alkamisen jälkeen on tärkeä parametri. Sarjassamme keskimääräinen viive diagnoosiin oli 23,2 kuukautta (mediaani 2 kuukautta; vaihteluväli 0-156 kuukautta). Sinä aikana, jolloin diagnoosi viivästyi, kliinisiä tapahtumia ilmeni kolmella potilaalla. Jotkin näistä tapahtumista, kuten VF (1 tapahtuma) tai synkopee (2 tapahtumaa), olivat vakavia.
On aiheellista huomata, kuten Kraha ym. ehdottivat tutkimuksissaan idiopaattisesta VF:stä2 , että tutkimuksessamme tarvittiin laajaa diagnostista selvitystä, jonka tarkoituksena oli havaita subkliiniset johtumishäiriöt. Tähän diagnostiikkaan kuului myös geneettinen testaus. Tältä osin potilaat 2 ja 3 olivat erityisen kiinnostavia.
Potilas 2 tuli klinikalle 11-vuotiaana poikana, jolla oli liikunnan aiheuttama pyörtyminen. Kaikkien tavanomaisten testien tulokset olivat normaalit, minkä vuoksi implantoitava Holter-laite otettiin käyttöön ja polymorfinen VT havaittiin. Vuosia myöhemmin sovellettaessa idiopaattista VF:ää sairastaville potilaille tarkoitettua diagnostista protokollaa, johon sisältyi farmakologisia ja geneettisiä testejä,2 havaittiin adrenaliinitestillä3 kaksisuuntainen VT, joka oli yhdenmukainen polymorfisen katekolaminergisen VT:n kanssa (kuva).
Potilas 3 on 16-vuotias poika, joka koki synkopeen uidessaan uima-altaassa. Täydentävät testit olivat negatiivisia (taulukko). Vuoden sisällä hänellä oli VF-episodi. Adrenaliinitesti oli negatiivinen, mutta geenitesti oli positiivinen RyR2-geenin heterotsygoottisen missense-mutaation K337N/g398923A>C osalta. Sama mutaatio todettiin myös hänen isällään ja sisarellaan.
Kuten potilassarjassamme näkyy, katekolaminerginen polymorfinen VT on diagnostinen haaste, vaikka varhainen toteaminen on välttämätöntä hoitamattomien potilaiden suuren äkkikuoleman riskin ja beetasalpaajien hyvän vasteen vuoksi.1 Yhteinen nimittäjä potilaillemme oli synkopeiden tai kammioperäisten rytmihäiriöiden laukeaminen liikunnan tai psyykkisen stressin seurauksena. Tämä tila on otettava huomioon silloinkin, kun tavanomaiset testit antavat negatiivisen tuloksen. Geneettisten testien suorittaminen voi olla erittäin hyödyllistä näillä potilailla ja auttaa diagnoosin asettamisessa, jolloin voidaan varmistaa sopivan hoidon valinta, jota toisinaan ohjaa todettu mutaatio.2,4