Kalvojen keinotekoinen puhkaisu, joka tunnetaan myös nimellä lapsiveden puhkaisu tai amniotomia, on yleinen käytäntö monissa synnytysyksiköissä ympäri maailmaa. Joissakin paikoissa sitä pidetään rutiininomaisena, kun taas toisissa sitä käytetään pitkittyneen synnytyksen nopeuttamiseksi.
Viimeaikaiset tutkimukset kuitenkin viittaavat siihen, että tästä käytännöstä on suhteellisen vähän hyötyä äidille ja että se voi mahdollisesti aiheuttaa haittaa. Miten kätilöiden tulisi siis suhtautua tähän toimenpiteeseen?
Mitä on kalvojen keinotekoinen puhkaisu (ARM)?
Munasolukalvojen keinotekoinen puhkaisu (ARM) synnytyksen alkuvaiheessa on yksi yleisimmin toteutetuista toimenpiteistä kätilötyössä. Kalvot puhkaistaan emätintutkimuksen aikana virkatun kaltaisella pitkävartisella koukulla, jolloin lapsivesi vapautuu.
Es ajatellaan, että kalvojen puhkaisu vapauttaa kemikaaleja ja hormoneja, jotka voivat stimuloida ja nopeuttaa supistuksia ja siten lyhentää synnytyksen kestoa (Smyth, Alldred ja Markham 2007).
ARM tehdään myös sikiön päänahka-elektrodien asentamiseksi, jos tehostettua seurantaa tarvitaan. Se on yksinkertainen toimenpide, joka tehdään, kun kohdunkaula on osittain laajentunut ja tyhjentynyt ja sikiö on kehräsasennossa pää tai muu esillä oleva osa hyvin kohdunkaulan kohdalla, jotta vältetään napanuoran esiinluiskahdus (Romm 2010).
Varotoimenpiteenä sikiön tarkkailun olisi aina liityttävä toimenpiteeseen sekä lapsiveden värin arviointiin, jonka olisi oltava kirkasta eikä siinä saisi olla mekoniumvärjäytymiä, sillä se voi viitata sikiön ahdistukseen.
Vaikka ARM voi mahdollisesti nopeuttaa synnytystä, se on myös toimenpide, joka voi aiheuttaa merkittävää kivun lisääntymistä, koska vauvan pää painaa suoraan kohdunkaulaa synnytyksen loppuajan (RCM 2012).
Lyhentääkö ARM spontaania synnytystä?
ARM-toimenpide on yleinen kätilötoimenpide, ja sitä pidetään usein rutiininomaisena osana aktiivisesti hoidettua synnytystä. Tuoreessa Cochrane-katsauksessa ei kuitenkaan pystytty tekemään varmoja johtopäätöksiä pelkän amniotomian käytöstä synnytyksen lyhentämiseksi verrattuna naisiin, jotka eivät saaneet mitään toimenpidettä.
Joidenkin todisteiden mukaan amniotomian ja laskimonsisäisen oksitosiinin yhdistetty käyttö on tehokkaampaa kuin pelkkä amniotomia,
mutta kalvojen varhaisen puhkeamisen on todettu liittyvän myös keisarileikkausten osuuden lisääntymiseen (Romm 2010).
Vastoin näitä havaintoja Smyth, Alldred ja Markham (2007) kuitenkin esittävät, että synnytyksen alkuvaiheessa tehty amniotomia johtaa myös siihen, että kohdunkaulan täysi laajentuma saavutetaan aikaisemmin. Nämä tulokset ovat heidän mukaansa tarpeeksi rohkaisevia, jotta voidaan vaatia lisää satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, joissa verrataan sekä varhaisen että myöhäisen amniotomian vaikutuksia synnytyksen kestoon.
Hiersch ym. (2014) toteaa, että myometriumin sähköinen aktiivisuus lisääntyy merkittävästi ARM:n jälkeen ja augmentaatio on tehokkainta naisilla, joilla on matalampi painoindeksi ja matalammat alkuvaiheen perussupistukset.
Hyötyjä ehdotetuista hyödyistä huolimatta on yhä enemmän näyttöä siitä, että varhaiseen kalvojen puhkeamiseen liittyy myös merkittäviä riskejä ja haittoja. Royal College of Midwivesin (2012) mukaan sitä tulisi käyttää vain silloin, kun synnytys on edennyt epänormaalisti.
Asiteita ARM:ää vastaan
Viidessä satunnaistetussa, kontrolloidussa tutkimuksessa Storgaard ja Uldbjerg (2009) totesivat aiemmista tutkimuksista poiketen, että ARM:llä ei ollut eroa synnytyksen ensimmäisen vaiheen kestoon, kun sitä arvioitiin viidessä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa.
Muut tutkimukset, joissa on arvioitu ARM:n käyttöä spontaanissa synnytyksessä, eivät myöskään löytäneet näyttöä ensimmäisen vaiheen lyhenemisestä, ja niissä päädyttiin siihen johtopäätökseen, että rutiininomaista amniotomiaa ei pitäisi suositella osana tavanomaista synnytyksen hallintaa ja hoitoa (Smyth, Markham ja Dowswell 2013).
Vastaavasti Royal College of Midwives (RCM 2012) totesi äskettäistä Cochrane-katsausta kommentoidessaan, että sen lisäksi, että ei ollut näyttöä tilastollisesta erosta synnytyksen ensimmäisen vaiheen pituudessa, amniotomiaan liittyi myös mahdollisesti lisääntynyt keisarileikkauksen riski.
Lisääntyneen äidin kivun lisäksi Romm (2010) toteaa seuraavat tärkeät riskitekijät, jotka liittyvät ennenaikaiseen kalvojen puhkeamiseen:
- Kohdunsisäinen infektio,
- Umbilikaalinen napanuoran prolapsi ja
- Okkulttisen placenta previan tai vasa previan katkeaminen, johon liittyy myöhempi äidin verenvuoto.
Synnytys muuttuu kivuliaammaksi ARM:n myötä
Ehkä yksi suurimmista argumenteista ARM:ää vastaan on ehkä se, että äidit kertovat sen tekevän synnytyksestä kivuliaamman. National Childbirth Trustin tekemässä ja Royal College of Midwivesin raportoimassa laajassa tutkimuksessa (2012) tutkittiin 3000 naista. Tulokset olivat yksiselitteisiä, sillä kaksi kolmasosaa naisista raportoi supistusten nopeuden, voimakkuuden ja kivun lisääntyneen kalvojen puhkeamisen jälkeen.
Supistuksista oli näiden naisten mielestä vaikeampi selviytyä, minkä lisäksi he tarvitsivat enemmän kipulääkettä ja kokivat synnytyksen fysiologian häiriintyneen, minkä vuoksi he eivät olleet yhtä tyytyväisiä synnytykseensä kokonaisuudessaan (RCM 2012).
Muutoksen tekeminen tapoihin ja perinteisiin
Tapojen ja perinteiden vetovoiman voittaminen voi olla haasteellista, kun on kyse vakiintuneiden käytäntöjen muuttamisesta. ARM:n tapauksessa monet tutkijat kommentoivat sitä, että kätilöt harvoin kysyivät äidiltä lupaa ennen tämän toimenpiteen suorittamista tai monissa tapauksissa edes keskustelivat siitä, mitä oli tarkoitus tapahtua.
Tämä ilman suostumusta tapahtuva puuttuminen on yksi amniotomiaan liittyvä näkökohta, joka voitaisiin ja jota pitäisi muuttaa, ja vaikka kommunikaatiotaidot ovatkin yleisesti ottaen parantuneet viime vuosina, nyt vaaditaan, että amniotomia tulisi suorittaa vain tietoisella suostumuksella.
Myös monet kirjoittajat toteavat, että viimeaikaisen tutkimusnäytön valossa ARM:n mahdollisista kielteisistä vaikutuksista olisi keskusteltava avoimesti ja naisille olisi annettava aikaa harkita vaihtoehtojaan. Toisin sanoen naiselta ei pitäisi kysyä suostumusta välittömästi ennen emätintutkimusta tai sen aikana (RCM 2012).
Johtopäätös
Vaikka on totta, että ARM voi johtaa hieman lyhyempään synnytykseen kuin jos kalvojen annetaan puhjeta spontaanisti, ARM aiheuttaa myös suurempaa kipua, mikä saattaa johtaa epiduraalisten lääkkeiden käytön lisääntymiseen ja keisarinleikkausten määrän kasvuun.
Millä tahansa toimenpiteellä, joka häiritsee naisen kykyä selviytyä synnytyksestä, on merkittäviä vaikutuksia hänen fyysiseen ja psyykkiseen hyvinvointiinsa, sillä se voi aiheuttaa hänelle traumoja ja vähentää hänen luonnollisia selviytymiskykyjään.
Tämä on johtanut siihen, että monet kätilöt ovat ehdottaneet, että niin kauan kuin se on kliinisesti turvallista, olisi ensin kokeiltava muita hyvänlaatuisia menetelmiä hitaasti etenevän synnytyksen stimuloimiseksi, kuten asentojen muuttamista ja liikkumista, jotta vältettäisiin intensiivisempien toimenpiteiden tarve.
- Hiersch, L, Rosen, H, Salzer, L, Aviram, A, Ben-Haroush, A & Yogev, Y 2014, ’Does artificial rupturing of membranes in the active phase of labor enhance myometrial electrical activity?’, The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, vol. 28 no. 5, pp. 515-518, katsottu 16.5.2020, https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.3109/14767058.2014.927431
- Royal College of Midwives 2012, Evidence Based Guidelines for Midwifery-Led Care in Labour: Rupturing Membranes, RCM, katsottu 17.5.2020, https://www.rcm.org.uk/media/2275/evidence-based-guidelines-rupturing-membranes.pdf
- Romm, A 2010, Botanical Medicine For Women’s Health (Kasviperäinen lääketiede naisten terveydelle), Churchill Livingston, s. 398-415.
- Smith, L 2020, Prelabour Rupture Of Membranes: Induce Or Wait? – Evidently Cochrane, Evidently Cochrane, katsottu 17.5.2020, https://www.evidentlycochrane.net/prelabour-rupture-membranes-induce-wait/
- Smyth, R, Alldred, S & Markham, C 2007, ’Amniotomy for shortening spontaneous labour’, Cochrane Database of Systematic Reviews, katsottu 17.5.2020, https://www.researchgate.net/publication/5901525_Amniotomy_for_shortening_spontaneous_labour_Protocol
- Smyth, R, Markham, C & Dowswell, T 2013, Amniotomy For Shortening Spontaneous Labour, Cochrane, katsottu 17.5.2020, https://www.cochrane.org/CD006167/PREG_amniotomy-for-shortening-spontaneous-labour
- Storgaard, L & Uldbjerg, N 2009, ’The Use of Amniotomy to Shortening Spontaneous Labour. A Survey of a Cohrane Review”, Ugeskr Laeger, vol. 16 no. 47, pp.3438-40, katsottu 17.5.2020, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19925730/