Jännitteetön emättimen teippi (TVT): muokattu tekniikkamme-vaikuttavat ratkaisut postoperatiiviseen TVT-korjaukseen

Vaiheet

Vaihe 1

Potilas asetetaan vaakasuoraan selkäasentoon. Desinfektion jälkeen virtsarakko tyhjennetään transuretraalisen Foley-katetrin kautta. Paikallispuudutusaineita (0,5 % lidokaiinia ja suprareniinia) ruiskutetaan vatsaontelon ihoon hieman häpyluun yläpuolelle ja alaspäin häpyluun takaosaa pitkin Retziuksen tilaan (kuva 1). Häpyluun yläreunan yläpuolelle tehdään kaksi pientä viiltoa, joihin TVT-neulat tuodaan myöhemmin. Sitten annostellaan paikallispuudutteita emättimen seinämään sub- ja parauretraalisesti, noin 1 cm virtsaputken suuaukon alapuolelle. Ohjaamme pitkää, taivutettua neulaa sormenpääohjauksella häpyluun ympäri, jotta voimme infiltroida emättimen kautta Retziuksen tilan ja fascia pelvinaa. Paikallispuudutteita lisätään 50-80 ml, ja niitä täydennetään usein suonensisäisillä rauhoittavilla lääkkeillä (esim. remifentaniili ja ultiva).

Vaihe 2

Vaihe 2

Virtsaputki ja virtsarakon kaula tunnistetaan suoralla metallisella kädensijalla, joka työnnetään Foley-katetrin sisään. Suburetraalisen emättimen seinämän keskiviivaan tehdään 1 cm:n pituinen sagittaalinen viilto, joka alkaa noin 1,5 cm ulomman virtsaputken suuaukon alapuolelta (kuva 2). Leikkauksen jälkeisten tyhjennysvaikeuksien (esim. virtsainkontinenssi) välttämiseksi viillon on oltava mahdollisimman säästäväinen, sillä parauretraalinen kudos ei saa loukkaantua.

Vaihe 3

Sivusuunnassa tästä viillosta tehdään tylppä, tiukasti subvaginaalinen dissektio virtsaputken kummallekin puolelle Lexer-saksilla (kuva 3). Nämä kaksi tunnelia, joiden leveys on täsmälleen Prolene-nauhan leveys, on luotava fascia vaginaliksen alle, jotta asetettava Prolene-verkko ei vaikuta emättimen limakalvoon ja näin ollen aiheuta ongelmia.

Vaihe 4

Suora metallinen insertioväline auttaa lateralisoimaan virtsaputken ja virtsarakon vasemmalle, dorsaaliselle puolelle, kun TVT-neula työnnetään valmisteltuun oikeanpuoleiseen parauretraaliseen viiltoon (kuva 4). Neulan kärki ohjataan ensin taivutettuna oikean subvaginaalisen tunnelin läpi kohti urogenitaalista diafragmaa ja käännetään sitten tarkasti sagittaalisesti.

Vaihe 5

Laskeutumalla neulan kahva alas ja sormenpäiden ohjaamana lävistämme endopelvisen faskian. Neula ohjataan retropubisen tilan kautta häpyluun takapuolta pitkin Retziuksen tilan kautta kohti vatsan ihoviiltoa, jossa se tuodaan ylös. Neula jää paikalleen, ja metallikahva irrotetaan (kuva 5). On tärkeää ohjata neula (terävässä kulmassa) häpyluuta pitkin ”ajelemalla” luun takaosaa (kuva 6). Tällä menettelyllä ehkäistään komplikaatioita, kuten virtsarakon perforaatiota, erityisesti aiempien leikkausten jälkeen, joissa on postoperatiivista arpeutumista cavum Retzii:n ympärillä.

Ennen kuin aloitetaan kystoskopia ehjän virtsarakon varmistamiseksi, vaiheet 4 ja 5 toistetaan toisella neulalla virtsaputken vasemmalle puolelle. Muokattu menetelmämme säästi aikaa eikä siinä ilmennyt mitään haittoja viimeisten 800 suoritetun TVT-toimenpiteen aikana.

Vaihe 6

Suora metallinen katetrin ohjain poistetaan, ja virtsarakko valmistellaan sytoskopiaa varten 400 ml:lla suolaliuosta. Sytoskopia suoritetaan 70 asteen Storz-optiikalla, jotta kaikki virtsarakon limakalvon alueet voidaan tarkastaa (kuva 7). Jos kyseessä on perforaatio, TVT-neula on poistettava vaginaalisesti ja aloitettava uusi läpivienti, jonka jälkeen suoritetaan jälleen sytoskopia.

Vaihe 7

Jos virtsarakko on ehjä, neulat vedetään kokonaan vatsaontelon ihon läpi ja irrotetaan Prolene-teipistä (kuva 8). Kocherin puristimet kiinnittävät teipin päät. TVT-slingin on oltava tasaisesti keskimmäisen virtsaputken pintaa vasten. Nyt voidaan aloittaa jännitystesti. Potilasta pyydetään yskimään voimakkaasti virtsan pidätyskyvyn tarkistamiseksi. Jos virtsavuotoa esiintyy, hihnojen päitä vedetään hieman, kunnes kontinenssi on varmistettu. Tärkeää on, että slingin on oltava vain löysästi virtsaputken ympärillä ilman jännitystä ja kohoamista. Oikeaa säätöä varten käytämme Cooperin saksia, jotka asetetaan teipin ja virtsaputken väliin. Muovitupet poistetaan, ja teipin vatsanpäät leikataan ihon alle. Teippiä ei tarvitse kiinnittää. Emättimen viillot ommellaan yksittäisillä imeytyvillä Vicryl-solmuilla, ja vatsaontelon ihoviillot suljetaan teipillä. Pidämme parempana, että virtsarakkoa ei tyhjennetä 2 tuntiin. Täysi virtsarakko ehkäisee leikkauksen jälkeistä verenvuotoa puristamalla retropubikaalista tilaa. Leikkauksen jälkeisen verenvuodon komplikaatioprosenttimme on 0,3 % ja siten paljon pienempi kuin aiemmin julkaistut tiedot. Yksi gramma kefotiamia (Spizef) annetaan perioperatiivisesti. TVT:n alhaisia komplikaatiolukuja voidaan verrata kolposuspension komplikaatioihin .

Komplikaatioiden hoito

Virtsarakon perforaatio (jopa 11,6 %) ja verenvuoto (jopa 3,3 %) ovat yleisimpiä leikkauksen aikana todettuja komplikaatioita. Virtsaamisvaikeudet (jopa 17 %) ovat yleisin leikkauksen jälkeinen komplikaatio, joka johtaa usein uusintaleikkaukseen . Jos slingi asetetaan liian tiukasti virtsaputken ympärille (kuva 9), alle 45 asteen pienentynyt kallistuskulma lisää virtsanpidätyksen riskiä, joka diagnosoidaan ultraäänitutkimuksella.

Syyn jännittyneeseen nauhaan ei tarvitse olla pelkästään iatrogeeninen. Koska proleeniverkon rakenne säilyttää vetovoiman, on vaarana postoperatiivinen obstruktio ja virtsaputken kohoaminen, vaikka rintaremmi olisi sijoitettu oikein. Esimerkiksi muovilevyjen poistaminen voi aiheuttaa intraoperatiivista vetoa teippirakenteessa, joka siirtyy postoperatiivisesti slingiin virtsaputken ympärille. Siksi toistuvia intraoperatiivisia säätöjä, kuten saman slingin löysäämistä tai kiristämistä, tulisi välttää.

Jos kyseessä on virtsaretentio (>100 ml) ja/tai liian tiukasti asetettu TVT (diagnosoitu sonografialla), toimitaan seuraavasti. (Emme enää käytä yleisiä menetelmiä, kuten virtsaputken laajentamista tai nauhan pidentämistä Hegar-kahvalla, joka kaventaa nauhaa ja heikentää silmän vakautta.)

TVT:n löysääminen paikallispuudutuksella ja/tai rauhoittavilla lääkkeillä (i.v.)

Prolene-nauhan paljastamiseksi on poistettava suburetraalisen kolpotomian yhteydessä käytetyt Vicryl-ompeleet (kuva 10). Tämän jälkeen rintarangan toinen puoli otetaan kiinni Overhold-puristimella. Kun potilasta pyydetään yskimään, TVT:n varovainen löysääminen voi jatkua, ja kirurgi kiinnittää aina huomiota siihen, ettei korjausta ylitetä. Useimmissa tapauksissamme Prolene-teipin löysääminen onnistui hyvin. Muut teippimateriaalit kuin TVT:n Prolene-verkko aiheuttivat kuitenkin vaikeuksia niiden erilaisten verkkorakenteiden vuoksi. TVT:n onnistuneen korjauksen jälkeen kolpotomia voidaan sulkea tavalliseen tapaan. TVT:n löysääminen kuvatulla tavalla on mahdollista vain ensimmäisten 14 päivän aikana leikkauksen jälkeen. Mutta mitä tapahtuu, jos teippi on liian kireällä ja potilaalla ilmenee oireita (esim. kipua tai dyspareuniaa ja/tai virtsanpidätyskykyä) viikkojen, kuukausien tai jopa vuosien kuluttua? Kirjallisuudessa on esitetty kaksi ratkaisua. Ensimmäinen on teipin täydellinen poistaminen ja uuden säädetyn TVT:n asettaminen. Tähän toimenpiteeseen liittyy huomattava kudostrauma, eikä se takaa leikkauksen jälkeistä aikaa ilman komplikaatioita. Toinen vaihtoehto on teipin jakaminen suburetraalisesti. Tätä toimenpidettä suositellaan aikaisintaan 2 kuukautta leikkauksen jälkeen, koska kudoksen pitäisi olla saavuttanut tietty koostumus, jotta rasitusinkontinenssin ilmaantuminen vähenisi. Siksi kehitimme yksilöllisesti sovitetun menetelmän teipin pidentämiseen Prolene-interponaatilla.

TVT:n pituuden pidentäminen

Vaihe 1

Emättimen limakalvoa leikataan vaakasuunnassa 1,5 cm:n matkalta juuri asetetun teipin alapuolelta (kuva 11). Paljastettu sidekudos irrotetaan varovasti sidekudoksesta ja mobilisoidaan kummallekin puolelle (noin 3 cm). Heti kun Overhold-kiinnittimet kiinnittävät molempien sivujen päät, teippi voidaan leikata puoliksi suburetraalisesti.

Vaihe 2

Molempiin teipin päihin ommellaan 1,5 cm × 6,5 cm:n (leveys × pituus) kokoinen 1,5 cm × 6,5 cm:n (leveys × pituus) kokoinen Prolene-interponaatti, joka on 2 cm:n etäisyydellä päällekkäin (kuva 12). Käytetään upotettua yksittäistä Vicryl-solmua.

Vaihe 3

Testaamme juuri sovitetun nauhan kireyden, kontrolloimme verenvuotoa ja ompelemme emättimen limakalvon uudelleen (kuva 13). Antibiootteja annetaan perioperatiivisesti. Tähän mennessä olemme tehneet 12 TVT-laajennusta. Potilaita seurattiin 18 kuukauden ajan tonometrialla ja ultraäänitutkimuksella, mikä osoitti hyviä kliinisiä tuloksia. Kolmessa tapauksessa havaittiin kuitenkin teipin eroosiota. Yhdessä tapauksessa se saatiin korjattua paikallisella estrogeenihoidolla. Toisessa tapauksessa estrogeenihoito ei onnistunut. Siksi meidän oli paljastettava teippi ja peitettävä se mobilisoidulla emätinkudoksella. Tämän jälkeen leikkauksen jälkeinen 1 vuoden mittainen ajanjakso oli komplikaatiovapaa. Yksi potilas, jolla oli dyspareunia, hoidettiin toisella klinikalla, jossa TVT poistettiin kokonaan. Tässä yhteydessä meillä ei ole tietoja lopputuloksesta. Kokemuksemme perusteella suosittelemme nyt pysyvää paikallista estrogeenihoitoa jokaisen TVT:n laajennuksen jälkeen. Lisäksi TVT tulisi mahdollisuuksien mukaan peittää ylimääräisellä mobilisoidulla emätinkudoksella kolpotomian sulkemisen yhteydessä.

TVT:n pituuden vähentäminen

Jos teippi asetetaan liian löysästi virtsaputken ympärille, TVT on tehoton. Ponnistusinkontinenssi jatkuu ja tekee TVT:n korjauksen tarpeelliseksi lyhentämällä pituutta.

Vaihe 1

Taas paljastamme teipin, irrotamme sen sidekudoksesta ja kiinnitämme sen kahdella Overhold-puristimella (kuva 14). Seuraavaksi irrotamme palan suburethral-slingistä (~1 cm).

Vaihe 2

Transektoidun nauhan taakse laitetaan Prolene-interponaatti (4 cm × 1,5 cm), jotta yksilöllisesti korjatut päät voidaan ommella kiinni yksittäisillä solmuilla (kuva 15). Jälleen seuraa emättimen limakalvon yleinen sulkeminen.