Iliolumbaarisella ligamentilla on tärkeä biomekaaninen rooli selkärangan ankkuroinnissa lantiorenkaaseen ja ristisuoliluunivelen stabiloinnissa. 1 Iliolumbaarinen oireyhtymä on iliolumbaarisen ligamentin patologian aiheuttama kivulias tila. Sitä esiintyy yleisesti henkilöillä, jotka nostavat raskaita taakkoja ja kääntyvät sivusuunnassa (käsityöntekijät, golfin pelaajat jne.). Patologian uskotaan olevan nivelsiteen venähdys. Kipu paikallistuu suoliluun harjun taka-/mediaaliseen osaan, voi olla jatkuvaa ja pahenee toiminnan (erityisesti vastakkaiselle puolelle taivuttamisen) seurauksena. Kipu voi kohdistua eri alueille, esim. lonkkaan, nivusiin ja välilihan rakenteisiin. Kipu on arka tunnusteltaessa suoliluun selkärangan taka-/mediaalipuolta. Erotusdiagnostiikassa on otettava huomioon muut kipulähteet – esimerkiksi quadratus lumborum -lihas, erector spinae -lihas, fasettinivelet, ristisuoliluunivel ja lonkka. Anamneesin, fyysisen tutkimuksen ja kuvantamisen yhdistelmä yhdessä asianmukaisten diagnostisten injektioiden kanssa voi johtaa oikeaan diagnoosiin.
Lonkkanivelside kulkee L5:n poikkijalan ja mediaalisen syvän suoliluun harjanteen välissä. Nivelside sijaitsee syvällä seuraaviin rakenteisiin nähden: iho, ihonalainen kudos ja erector spinae -lihas. Iliolumbaarisen oireyhtymän diagnosointi on vaikeaa ilman kuvaohjattua injektiota. Ultraäänellä on tässä tilanteessa monia etuja.
Tavoite
Tavoitteenamme oli suorittaa ultraääniohjattu diagnostinen injektio iliolumbaaliligamenttiin potilaalle, jolla oli työdiagnoosi iliolumbaalisesta oireyhtymästä. Suunnittelimme arvioivamme potilasta ennen ja jälkeen injektion kirjaamalla kipupisteet levossa, liikelaajuudessa ja provokaation yhteydessä.
Tapausselostus
46-vuotias miespotilas (BMI 28) esitti jatkuvaa, heikentävää oikeanpuoleista alaselkäkipua. Kivun alkaminen liittyi raskaan painon nostamiseen 12 kuukautta aiemmin. Hänen kipunsa oli keskimäärin 7 pistettä 10:stä (numeerinen arviointiasteikko). Kipu keskittyi oikealle suoliluun harjanteelle, ja siihen liittyi arkuutta tunnusteltaessa tätä aluetta. Kipua oli myös oikean lonkan lateraalisella alueella ja oikean nivusalueen mediaalipuolella. Lannerangan lateraalifleksio vasemmalle pahensi kipua. Neurologinen tutkimus oli normaali. Lannerangan röntgen- ja magneettikuvaus olivat normaalit.
Konservatiiviset toimenpiteet tulehduskipulääkkeillä ja fysioterapialla eivät olleet poistaneet oireita. Tämän seurauksena potilas ei pystynyt täyttämään kaikkia työvelvoitteitaan. Hän joutui valitsemaan kevyitä tehtäviä ja vähentämään työtuntejaan varastossa työskentelevänä yleistyöntekijänä.
Potilas suostui ultraääniohjattuun oikean iliolumbaaliligamentin injektioon. Hänet asetettiin makuuasentoon. Vatsan alle asetettiin tyyny lannerangan lordoosin suoristamiseksi. Käyttäjä ja ultraääninäyttö asetettiin injektoitavalle puolelle. Iho desinfioitiin antiseptisellä liuoksella ja verhoiltiin. Korkeataajuinen (10 MHz) lineaarinen ultraäänianturi (Sonosite ® , Micromaxx, Bothwell, Wash.) asetettiin ultraäänigeeliä sisältävään steriiliin tuppeen (CIVCO Medical Instruments, Kalona, Iowa). Steriili ultraäänigeeli asetettiin potilaan ja anturin väliin.
Ultraäänianturi asetettiin oikean suoliluunharjan päälle ja suunnattiin caudad-cephalad-suuntaan (ks. kuva 1). Lonkkaharju tunnistettiin (ks. kuva 2). Anturia siirrettiin mediaalisesti ja kaudaalisesti samalla kun suuntaus muutettiin vinoksi (ks. kuva 3). Näin pystyttiin visualisoimaan erector spinae -lihas (ks. kuva 4). Lihaksen alapuolella oleva hyperechoinen rakenne on lannerangan nivelside. Kun anturia siirretään mediaalisesti ja kaudaalisesti ja käännetään poikittaissuuntaiseksi, voidaan visualisoida L5:n poikittais- ja selkärangan ulokkeet. Käytettiin aseptista injektiotekniikkaa. Kun iho oli infiltroitu 1-prosenttisella lidokaiinilla, 25 G:n spinaalineulaa (Becton Dickinson S.A., Madrid, Espanja) käytettiin iliolumbaarisen ligamentin injektion antamiseen. Käytimme in-line-lähestymistapaa transduktorin mediaaliselta puolelta eli neula vietiin eteenpäin lateraalisesti ja kefaladin suuntaan (ks. kuva 3). Reaaliaikaista kuvantamista käytettiin neulan kärjen etenemiseen syvälle erector spinae -lihakseen ja paikallispuudutteen leviämisen varmistamiseen iliolumbaariligamenttia pitkin (ks. kuva 4). Paikallispuudutetta ruiskutettiin yhteensä 3 ml.
Tulokset
Potilaiden kivun voimakkuus laski 2:een 10:stä (numeerinen arviointiasteikko). Kun potilasta pyydettiin suorittamaan kontralateraalinen lannerangan fleksiotesti, hän osoitti lisääntynyttä liikelaajuutta ja vähentynyttä kipupistemäärää. Diagnoosiksi asetettiin iliolumbaalinen oireyhtymä. Potilas ohjattiin fysioterapiaan tämän diagnoosin perusteella. Tämän jälkeen potilaalle tehtiin ultraääniohjattua proloterapiaa oikeaan iliolumbaaliligamenttiin. Hän sai pysyvää kivunlievitystä ja palasi täyteen työtehtäviinsä.
Keskustelu
Selkäkipu on merkittävä työkyvyttömyyden syy. Vaikka kivun lähteitä voi olla monia, pehmytkudosvammojen (eli lihaksiin, nivelsiteisiin jne. liittyvien) ja niistä johtuvan kivun uskotaan olevan hyvin yleisiä. 2 Anamneesi ja fyysinen tutkimus ovat tärkeitä selkäkivun arvioinnissa, mutta niiden spesifisyys ei ole riittävä. 3 Pienten määrien paikallispuudutteen injektio rakenteeseen, jota pidetään kivun lähteenä (esim. fasetti- tai ristisuoliluunivelen injektiot ja itse asiassa suoliluun ja lannerangan nivelside) lisäävät diagnostisen tutkimuksen spesifisyyttä. 3
Tuloksemme viittaavat siihen, että ultraääniohjattu iliolumbaariligamentti-injektio on käyttökelpoinen (ja todennäköisesti parempi) vaihtoehto verrattuna klassiseen sokkopistostekniikkaan. 4 Iliolumbaarisen ligamentin topografinen anatomia on kuvattu hyvin. 5 Koska mediaalisen suoliluun harjan läheisyydessä on useita anatomisia rakenteita, sokean injektiotekniikan spesifisyys on kyseenalaistettava. Tämä saattaa myös selittää, miksi sokea injektiotekniikka tai tämän oireyhtymän diagnosointi ei ole yleistynyt.
Vertailtuna muihin kuvantamismenetelmiin – esimerkiksi läpivalaisuun, tietokonetomografiaan ja magneettikuvaukseen – ultraäänellä on merkittäviä etuja saatavuuden, helppokäyttöisyyden, turvallisuuden, kustannusten ja pehmytkudosten reaaliaikaisen visualisoinnin laadun suhteen. Vaikka pehmytkudosten selkäkivun uskotaan olevan hyvin yleistä, todellista esiintymistiheyttä ei ole tarkkaan määritelty. Ultraääniohjatut diagnostiset blokit voivat auttaa keräämään tietoa tällaisten tilojen esiintyvyydestä ja siten arvioimaan ongelman todellista laajuutta.
Limiitit
Tämä on tapausselostus uudesta tekniikasta, joka perustuu pistettävän alueen topografisen anatomian ja sonoanatomian tuntemukseen. Tarvitaan lisätutkimuksia injektionesteen leviämisen vahvistamiseksi (esimerkiksi magneettikuvauksella) ja kliinistä toteutettavuustutkimusta.
Johtopäätökset
Injektiotekniikoilla on merkittävä rooli selkäkivun diagnostiikassa ja hoidossa.
Ultraääniohjaus saattaa tarjota etuja selkäkivun diagnostisissa ja terapeuttisissa injektioissa. Ultraääniohjaus mahdollistaa pienten määrien paikallispuudutteen valikoivan annostelun rakenteisiin, joiden uskotaan aiheuttavan pehmytkudosselkäkipua, ja siten työdiagnoosin vahvistamisen tai poissulkemisen.
Tässä artikkelissa kuvaamme uuden tekniikan, jossa käytetään reaaliaikaista ultraääniohjausta iliolumbaaliligamentti-injektion helpottamiseksi. Potilaamme osoitti vastetta, joka oli yhdenmukainen ilioulumbar-oireyhtymän kanssa.
Jatkotutkimuksia tarvitaan johtopäätöstemme vahvistamiseksi ja tämän tekniikan kliinisen toteutettavuuden osoittamiseksi.
- 1. Pool-Goudzwaard AL, Kleinrensink GJ, Snijders CJ, Entius C ja Stoeckart R. Iliolumbaaliligamentin sacroiliac-osuus. J Anat. 2001. 199: 457-463.
- 2. Borg-Stein J ja Wilkins A. Soft Tissue Determinants of Low Back Pain. Curr Pain Headache Rep. 2006. 10: 339-344.
- 3. Laslett M. Evidence-Based Diagnosis and Treatment of the Painful Sacroiliac Joint. J Man Manip Ther. 2008. 16: 142-152.
- 4. Naeim F, Froetscher L ja Hirschberg GG. Kroonisen Iliolumbaalisen oireyhtymän hoito Iliolumbaalisen ligamentin infiltraatiolla. West J Med. 1982. 136: 372-374.
- 5. Kennedy E, Cullen B, Abbott JH, Woodley S ja Mercer S. Iliolumbaarisen ligamentin tunnustelu. NZ J Physioth. 2004. 32: 76-79.