Hypertropia (pystysuora karsastus)

Mitä on hypertropia?

Yleisesti karsastus (tai tropia) määritellään taajuuden (ajoittainen tai jatkuva), lateraalisuuden (oikea, vasen tai vuorotteleva) ja suunnan (vaaka- tai pystysuora) mukaan.

Horisontaalista karsastusta kutsutaan esotropiaksi (silmän kääntyminen sisäänpäin) tai eksotropiaksi (silmän kääntyminen ulospäin). Pystysuorasta karsastuksesta käytetään nimitystä hypotropia (silmän kääntyminen alaspäin) tai hypertropia (silmän kääntyminen ylöspäin).

Hypertropia on siis vertikaalisen karsastuksen muoto, jossa toinen silmä poikkeaa ylöspäin verrattuna toiseen silmään.

Hypertropian syyt

Yleisin syy hypertropiaan on jonkin aivohermon, kolmannen tai neljännen hermon, halvaus (heikkous). Hypertropiaa voi esiintyä myös samanaikaisesti lapsuusiän karsastuksen, esotropian tai eksotropian kanssa. Muita hypertropian syitä ovat ongelmat, jotka voivat olla synnynnäisiä (esiintyä syntymän yhteydessä) tai kehittyä myöhemmin:

• kolmannen tai neljännen aivohermon halvaus
• Brownin oireyhtymä: Silmälihaksen kireän jänteen ongelma
• Duanen oireyhtymä: Ongelma silmälihasten väärässä innervaatiossa

Hypertropian merkit ja oireet

Hypertropia voi olla ajoittaista (tapahtuu satunnaisesti) tai jatkuvaa, ja oireita voi olla tuskin havaittavissa. Yleisimpiä oireita ovat:

• Yksi tai molemmat silmät harhailevat ylöspäin
• Pään kallistus silmien virheasennon kompensoimiseksi

Hypertropiaa sairastavilla voi olla myös seuraavia oireita, olivatpa he siitä tietoisia tai eivät.

Suppressio

Suppressio ei ole potilaan havaitsema vaan pikemminkin havainnoitsijan. Tukahduttaminen tapahtuu, kun näköjärjestelmä tukahduttaa poikkeavasta silmästä tulevan kuvan. Suppression määrä, joka voi vaihdella pienistä suppressioskotoomista binokulaarisessa fuusiossa suuriin suppressioalueisiin vaurioituneella puolella ja amblyopiaan, riippuu useista eri tekijöistä, kuten karsastuksen koosta ja alkamisiästä.

Diplopia

Diplopia on lääketieteellinen termi kaksoiskuvalle. Kun kyseessä on hypertropia, diplopia on pystysuora.

Sekaannus

Näkösekaannus syntyy, kun kaksi kuvaa havaitaan samassa paikassa, mikä johtuu verkkokalvon vastaavuuspisteiden virheellisestä kohdentumisesta fovealla. Tämä oire on harvinainen verrattuna diplopiaan.

Hypertropian arvioinnissa käytettävät testit

Hirschbergin testi

Optometristin silmien edessä oleva valonlähde suunnataan potilaan silmiin, kun potilasta pyydetään fiksoimaan valonlähde suoraan. Sarveiskalvon valorefleksi havaitaan. Hirschbergin testiä pidetään normaalina, kun sarveiskalvon valorefleksit ovat hieman nenän suuntaisia (noin 5º, kappakulman vuoksi). Jos kyseessä on hypertropia, poikkeavan silmän valorefleksi sijaitsee korjaavan silmän valorefleksin alapuolella. Poikkeaman suuruus voidaan karkeasti arvioida kertomalla poikkeaman mm:n määrä 15PD:llä.42,43

Krimskyn testi

Tässä testissä käytetään prismoja Hirschbergin testin täydentämiseksi. Prismat asetetaan poikkeavan silmän eteen, hypertropian tapauksessa pohja alaspäin, ja niitä lisätään asteittain, kunnes saadaan neutraali Hirschbergin testi. Se on erityisen hyödyllinen potilailla, jotka eivät tee hyvää yhteistyötä edellisessä testissä, erityisesti heikkonäköisillä.

Peitto-/peittotesti

Peitto-/peittotestin avulla voidaan diagnosoida tropiat, kun se suoritetaan oikein. Tätä varten optikon on peitettävä lyhyesti silmä, joka on kiinnittymässä, ja katsottava, tapahtuuko toisen silmän refiksaatioliike. Jos kyseessä on hypertropia, ei-fiksoiva silmä liikkuu alaspäin, kun se ottaa fiksaation vastaan. Jos refiksaatiota ei havaita, toinen silmä voi olla kiinnittyvä silmä, jolloin se peitetään ja testi suoritetaan uudelleen. On erittäin tärkeää, että peittäminen on hyvin lyhyt, sillä pitkittynyt peittäminen rikkoo binokulaarisen fuusion ja aiheuttaa mahdollisen forian, joka voidaan tulkita virheellisesti -tropiaksi. Puhtaaseen -foriaan ei liity positiivista peitto-/peittotestiä, kun taas -tropiaan liittyy myös positiivinen vaihtoehtoinen peittotesti.

Simultaaninen prisman peittotesti

Testi, jonka avulla voidaan arvioida -tropian aiheuttamaa poikkeamakulmaa. Poikkeamakulmaa vastaa PD:n määrä, joka on lisättävä, jotta poikkeavan silmän refiksaatioliikkeet saadaan kumottua. Tätä ei pidä sekoittaa -phoria-komponentin korjaamiseen tarkoitettuun vuorottelevan prisman peittokokeeseen, jolloin binokulaarinen fuusio keskeytyy. Jos kyseessä on lihaspareesista tai restriktiivisistä oireyhtymistä johtuva inkomitanttinen karsastus, yksi prisma asetetaan sen silmän päälle, jossa on rajoitettu duktio, primaarisen poikkeaman mittaamiseksi, ja toinen prisma asetetaan hyvän silmän eteen sekundaarisen poikkeaman mittaamiseksi. Poikkeama on aina suurempi, kun silmä, jolla on rajoittuneet ductiot, kiinnittyy (eli prisma on normaalin silmän päällä)

Worth 4 Dot Test

Mahdollistaa diplopian ja suppression diagnosoinnin. Kummankin silmän eteen asetetaan erilainen valosuodatin, vihreä ja punainen valosuodatin. Potilasta pyydetään katsomaan neljää eri pistettä: kaksi vihreää pistettä kummallakin puolella, yksi punainen piste ylhäällä ja yksi valkoinen piste alhaalla, jotka muodostavat ristin. Vihreitä pisteitä voi nähdä vain se silmä, jossa on vihreä valosuodatin, ja punaista pistettä vain se silmä, jossa on punainen valosuodatin, kun taas valkoisen pisteen voi nähdä molemmilla silmillä. Jos potilas näkee 5 valoa 4 valon sijasta, kyseessä on diplopia. Jos toisen silmän näkemät valot ovat odotetun sijainnin alapuolella, se tarkoittaa, että kyseinen silmä on hypertrooppinen (kuva heijastuu verkkokalvon ylempiin kvadrantteihin, jotka havaitsevat alemmat näkökentät). Jos potilas näkee vähemmän kuin 4 valoa, kyseessä on suppressio.

Punaisen suodattimen testi

Sama periaate kuin Worthin pistetestissä, mutta vain yksi valonlähde ja yksi valosuodatin (punainen) tutkittavan silmän edessä. Potilaan näkemä vaaleanpunainen valo on normaali testitulos. Jos havaitaan kaksi valoa, kyseessä on diplopia. Jos potilas näkee vain valkoisen valon, kyseessä on silmän suppressio punaisella suodattimella.

Maddoxin sauvatesti

Yksi Maddoxin sauva asetetaan kummankin silmän eteen, kun potilasta pyydetään katsomaan valonlähdettä. Näin kumpikin silmä näkee vain yhden lineaarisen valoviivan. Pystysuoran tropiikin testaamiseksi Maddox-sauvat on asetettava siten, että ne luovat raitoja 180º asteen kulmassa. Jos yksi juova havaitaan toista alempana, kyseessä on hypertropia/phoria. Koska Maddoxin sauvatesti on erittäin dissosiatiivinen, sen avulla ei voida tehdä erotusdiagnoosia -phorian ja -tropian välillä.

Bagolinin raidallisen linssin testi

Tämä testi on hyvin samankaltainen kuin Maddoxin sauvatesti sillä erotuksella, että Bagolinin raidalliset linssit mahdollistavat paremman näkymän perifeeriseen näkökenttään ja antavat siten enemmän binokulaarisia vihjeitä. Näin dissosiaatioita esiintyy vähemmän ja on mahdollista erottaa paremmin toisistaan pieni suppressioskotooma, jossa on perifeerinen fuusio, ja suuri suppressioskotooma.

Hypertropian hoito

Hypertropian hoidossa pyritään varmistamaan molempien silmien kunnollinen näkeminen ja silmien kohdistaminen. Yleisiä hoitovaihtoehtoja ovat:

• Lasit, joilla korjataan näköongelmia, kuten likinäköisyyttä, kaukonäköisyyttä tai astigmatismia, jotka saattavat vaikuttaa hypertropiaan. Tähän voi sisältyä prismalinssien käyttö.
• Näköterapia, jälleen usein yhdessä silmälasien tai prismalinssien kanssa.
• Silmälaastari vahvan silmän päälle parantamaan heikon silmän näkökykyä.
• Silmälihasten leikkaus silmien uudelleensuuntaamiseksi.