HPV-testi ja syöpä: muuttaako E6/E7 paradigman?

Periaatteessa kaikki kohdunkaulan syövät johtuvat ihmisen papilloomaviruksen (HPV) infektioista. Vuonna 2013 Yhdysvalloissa arviolta 12 340 naisella diagnosoidaan kohdunkaulan syöpä ja 4 030 naisen odotetaan kuolevan tautiin.1,2,2 HPV-infektiot aiheuttavat myös muita syöpiä; HPV:n aiheuttamien anaali- ja nielurisasyövän ilmaantuvuus on ollut kasvussa, ja uusia tapauksia on Yhdysvalloissa vuosittain yli 30 000 ja 12 000.3

Yleensä noin 75 %:lla naisista ja 50 %:lla miehistä Yhdysvalloissa on elämänsä aikana HPV4-tartunta. Nykyään yli 42 %:lla naisista on sukupuolielinten HPV-infektio, ja lähes 7 %:lla aikuisista on suun kautta tarttuva HPV-infektio.5,6 Useimmat HPV-infektiot (~90 %) paranevat itsestään kahden vuoden kuluessa.7 HPV:ksi luokitelluista monista viruksista 14 ”korkean riskin” HPV-tyypin (hrHPV) jatkuvat infektiot voivat kuitenkin aiheuttaa solumuutoksia, jotka voivat johtaa korkea-asteiseen kohdunkaulan sairauteen ja syöpään.

Kun ymmärryksemme HPV:n luonnollisesta taudinkulusta lisääntyy, lisääntyy myös ymmärryksemme HPV-testien merkityksestä kohdunkaulan syövän seulonnassa ja toteamisessa. Tämänhetkinen haaste on kehittää testejä, jotka parhaiten erottavat itsestään paranevat HPV-infektiot infektioista, jotka etenevät syövän esiasteeksi ja syöväksi. Tällaiset testit voisivat vähentää huomattavasti tarpeettomien toimenpiteiden määrää, säästää miljoonia naisia niihin liittyvältä pelolta, ahdistukselta ja kivulta sekä alentaa terveydenhuollon kustannuksia.

Kohdunkaulan syövän nykyiset seulontamenetelmät

Vaikka kohdunkaulan syöpä oli aikoinaan naisten yleisin syöpäkuolemien aiheuttaja Yhdysvalloissa, tapausten ja kuolemantapausten määrä on vähentynyt merkittävästi, koska seulontatestejä, joilla löydetään ja hoidetaan kohdunkaulan syöpää edeltävät leesiot, käytetään laajalti ennen kuin ne muuttuvat syöväksi, on käytetty.8 Nykyään 50-60 miljoonaa amerikkalaisnaista seulotaan vuosittain, jotta löydetään se alle 1 prosentti, jolla on korkea-asteinen kohdunkaulan sairaus (tunnetaan nimellä CIN2 tai CIN3) tai syöpä – vaiheet, joissa hoito on hyödyllistä.9

Yleisin seulontatesti on nestepohjainen sytologian (LBC) eli Papanicolaou- eli Pap-koe, jossa kohdunkaulan solut kerätään kohdunkaulan pyyhkäisyliuoksella ja analysoidaan sitten mikroskoopilla. Pap-testi on subjektiivinen, perustuu visuaaliseen tutkimukseen ja sytopatologin tulkintaan, ja siinä on merkittäviä laboratorioiden välisiä eroja. Yhdysvalloissa noin 8-10 prosenttia seulotuista naisista saa vuosittain epänormaalin Pap-testin tuloksen.10

DNA-testauksesta HPV:n varalta on tullut hyödyllinen lisä naisille, joilla on epänormaali Pap-testin tulos. HPV-DNA-testeillä on erinomainen herkkyys (noin 95 %) CIN2:n tai sitä korkeamman CIN2:n varalta, mutta spesifisyys on alhainen (vaihtelee 20:n ja 30:n välillä).11 Koska pysyvät HPV-infektiot aiheuttavat lähes kaiken kohdunkaulan syövän, negatiivinen HPV-DNA-testitulos auttaa sulkemaan pois mahdollisen kohdunkaulan syövän kehittymisen lähivuosina. Koska useimmilla naisilla on kuitenkin itsestään paraneva HPV-infektio, joka ei kehity syöväksi, positiivinen HPV-testitulos antaa vain vähän käyttökelpoista tietoa. Tämä pätee myös uudempiin HPV-testeihin, jotka tarjoavat genotyypin määrityksen HPV-tyypeille (16 ja 18), jotka aiheuttavat suurimman osan kohdunkaulan syövistä. HPV-DNA-testi on tällä hetkellä FDA:n hyväksymä seulontatutkimus Pap-testin yhteydessä 30-vuotiaille ja sitä vanhemmille naisille sekä lievästi epänormaalien Pap-testitulosten seurantatutkimus kaikenikäisille naisille. Alle 30-vuotiaille naisille HPV-DNA-testiä ei suositella yleiseen seulontaan, 12 koska HPV-infektiot ovat heillä yleisiä, mutta useimmat niistä paranevat itsestään. Näiden naisten HPV-DNA-seulonnassa löydettäisiin monia, joilla on vain tilapäinen HPV-infektio, mikä mahdollisesti johtaisi tarpeettomaan hoitoon ja sairastavuuteen.

Yhdysvalloissa Pap-testi on ensisijainen seulontatesti, ja HPV-DNA-testiä käytetään liitännäis- tai refleksitestinä Pap-positiivisten potilaiden lajittelussa. Kansainvälisesti suuntaus on kääntymässä päinvastaiseksi. Yhä useammat maat, kuten Kiina, Intia, Ruotsi ja Alankomaat, alkavat perustaa ohjelmia, joissa HPV-DNA-testi on ensisijainen seulontatutkimus ja Pap-testiä käytetään HPV-positiivisten potilaiden lajitteluun.

Järjestyksestä riippumatta nykyisillä seulontamenetelmillä saadaan selville suuri joukko naisia, joilla on epänormaali Pap- ja/tai HPV-positiivinen tulos mutta joilla ei ole kliinisesti merkittävää sairautta. Hoitoa tarvitsevien naisten tunnistamiseksi lääkärit turvautuvat tyypillisesti uusintatesteihin ja/tai kolposkopiaan perustuvaan biopsiaan ja histologiaan. Sen lisäksi, että kolposkopiaan perustuva biopsia on invasiivinen ja kallis, se vaatii myös subjektiivista tulkintaa, ja jotkut syövät saattavat jäädä huomaamatta näytteenottovirheiden tai muiden tekijöiden vuoksi.13

Tarpeettomat uusintatestit ja -toimenpiteet rasittavat sekä potilaita että terveydenhuoltojärjestelmää. Potilaat voivat kokea invasiivisiin toimenpiteisiin liittyvää työajan menetystä, ahdistusta ja kipua. Eräässä julkaisemattomassa analyysissä arvioidaan, että kohdunkaulan syövän seulonnan tehottomuuden vuoksi tuhlataan vuosittain yli miljardi dollaria.

Miten HPV-rokotus sopii asiaan

Mikään rokote ei ole idioottivarma, ja vaikka FDA:n hyväksymät HPV-rokotteet suojaavat tärkeimmiltä suuren riskin HPV-tyypeiltä (16 ja 18), ne eivät suojaa muilta hrHPV-tyypeiltä, jotka aiheuttavat noin 30 %:a kohdunkaulan syövistä. Jotta rokotteet olisivat tehokkaimpia, ne olisi annettava ennen kuin henkilö tulee seksuaalisesti aktiiviseksi, mutta vain noin 32 prosenttia rokotukseen oikeutetuista teini-ikäisistä tytöistä Yhdysvalloissa rokotetaan tällä hetkellä.14 HPV-rokotus ei poista syöpäriskiä, ja johtavat asiantuntijat ovat yhtä mieltä siitä, että rokotetut naiset tarvitsevat edelleen säännöllisiä kohdunkaulan syövän seulontatutkimuksia.15

E6- ja E7-onkoproteiinien havaitseminen

Kyky havaita E6- ja E7-onkoproteiinit tarjoaa uusia mahdollisuuksia parantaa kohdunkaulan syövän seulonnan tehokkuutta ja vaikuttavuutta. Tiedot ovat osoittaneet, että E6- ja E7-onkoproteiinien yliekspressio on kriittinen ja välttämätön vaihe kohti HPV:hen liittyvää taudin etenemistä ja syöpää.16 Onkogeenisten toimintojensa ohella nämä onkoproteiinit inaktivoivat kasvainsuppressoriproteiineja. Tämä häiritsee normaalia solusykliä ja solukuolemaa ja edistää samalla solujen kuolemattomuutta ja lisääntymistä. E6- ja E7-proteiinien jatkuva yli-ilmentyminen aiheuttaa kohdunkaulan syöpäsolujen proliferaatiota, ja korkea-asteisessa kohdunkaulan taudissa ja invasiivisissa kohdunkaulan syövissä on todettu korkeita E6- ja E7-pitoisuuksia.

Viime aikoina saatavilla olevilla kaupallisilla testeillä mitataan onkogeenistä aktiivisuutta epäsuorasti havaitsemalla E6E7:n mRNA:ta kohdunkaulan soluissa. HPV-DNA-testeihin verrattuna E6E7-mRNA-testit ovat spesifisempiä korkea-asteisen kohdunkaulan sairauden ja syövän suhteen.11 Vaikka tämä korkeampi spesifisyys voisi mahdollisesti auttaa vähentämään kolposkopiakäyntejä, E6E7-mRNA-testien laajamittaista käyttöönottoa rajoittaa todennäköisesti testin monimutkaisuus ja kalliiden laboratoriolaitteiden tarve. Nykyiset E6E7-mRNA-testit vaativat 28 koetinta (14 kutakin HPV-tyyppiä kohti E6:ta vastaan ja vastaavasti 14 E7:ää vastaan) ja käsittelyä joko polymeraasiketjureaktiolla (PCR) tai virtaussytometrian ja FISH:n (fluoresenssi-in-situ-hybridisaatio) yhdistelmällä.

E6E7-mRNA:t ovat esiasteina E6E7-onkoproteiineille, jotka ovat funktionaalisia biologisia molekyylejä, ja niillä on suorempaa merkitystä taudin etenemisen kannalta. E6E7-onkoproteiinien yliekspressio voidaan nyt havaita immunomäärityksillä, koska hiljattain on tullut saataville (vain tutkimuskäyttöön) anti-E6- ja anti-E7-vasta-aineita (joita kumpaakin voidaan käyttää kaikkiin 14:ään korkean riskin HPV-tyyppiin).17 Tiedot viittaavat siihen, että yksinkertaiset ja helposti toteutettavat E6E7-immunomääritykset ovat nyt mahdollisia perustason entsyymi-immunosorbenttimäärityksillä (ELISA-menetelmällä) tai virtauslaskentalaitteilla. Testeissä käytetään vain pieni määrä kohdunkaulan soluja, ja Pap-testausta varten kerätyistä kohdunkaulan pyyhkäisynäytteistä jäljelle jääneet näytteet riittävät.17 Näin ollen ylimääräistä lääkärikäyntiä ei tarvita.

Katsotaan tulevaisuuteen

HPV-testauksen merkityksen tunnustaminen lisääntyy vauhdilla, ja sitä tukee lisääntyvä maailmanlaajuinen tietoisuus HPV:n ja kohdunkaulan syövän välisestä yhteydestä. Nykyiset seulonta- ja diagnoositekniikat, joissa käytetään sekä sytologiaa että HPV-testausta, ovat olleet tehokkaita, mutta liian monille naisille tehdään edelleen tarpeettomia testejä ja toimenpiteitä. Lisäksi kehitysmaissa ei ole terveydenhuollon infrastruktuuria, joka tukisi kolposkopioita ja biopsioita, joita tarvittaisiin niiden naisten suuren määrän tutkimiseen, joilla on kliinisesti merkityksetön HPV-infektio.

Uusien merkkiaineiden, erityisesti E6- ja E7-onkoproteiinien, käyttö voi auttaa arvioimaan tarkemmin kohdunkaulan syövän riskiä HPV-infektoituneilla naisilla, ja E6E7-immunomäärityksistä odotetaan tulevan arvokas lisä nykyiseen testauksen ”työkalupakkiin”. Tulevaisuudessa E6E7-immunomääritystekniikkaa voidaan soveltaa myös anaali-, suu- ja muihin HPV:hen liittyviin syöpiin, joille ei ole tehokasta diagnostista testiä ja jotka koskevat sekä naisia että miehiä.

Tehokkaaseen ja vaikuttavaan terveydenhuoltoon kiinnitettäessä yhä enemmän huomiota lääkäreille ja laboratorioanalyytikoille on yhä enemmän kysyntää yksinkertaisesta ja vankasta tavasta, jolla voidaan erottaa esiasteet ja syöpävaiheet kliinisesti merkityksettömästä ja itsestään rajoittuvasta HPV-infektiosta. Seuraavan sukupolven HPV-testi, jolla on korkeampi spesifisyys ja joka ei häiritse kliinistä hoitoa tai laboratorion työnkulkua ja joka on yksinkertainen ja kustannustehokas toteuttaa, antaa lääkäreille paremmat mahdollisuudet arvioida riskejä, hoitaa potilaita ja parantaa tuloksia. Objektiiviset, kliinisesti merkitykselliset, korkean läpimenon immunomääritykset voivat vähentää potilaiden ahdistusta ja menetettyä aikaa, tarpeettomia uusintatestejä, invasiivisen kolposkopian/biopsian käyttöä, tarpeettomia hoitoja ja niihin liittyviä kustannuksia. Paremman potilasohjauksen ja terveydenhuoltojärjestelmän merkittävien kustannussäästöjen kaksoistavoitteet ovat näköpiirissä.

Winnie H. Wan, PhD, on OncoHealth Corp:n toimitusjohtaja, joka kaupallistaa HPV:hen liittyvien syöpien E6- ja E7-onkoproteiinien immunomäärityksiä. Hänellä on yli 20 vuoden kokemus diagnostiikka-, life science- ja biotekniikkayritysten johtamisesta.

1. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2013. http://www.cancer.org/research/cancerfactsfigures/cancerfactsfigures/cancer-facts-figures-2013. Accessed March 1, 2013.
2. Howlader N, Noone AM, Krapcho M, et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2009 (Vintage 2009 Populations), based on November 2011 SEER data submission, posted to the SEER web site, 2012. National Cancer Institute. http://seer.cancer.gov/csr/1975_2009_pops09/. Accessed March 1, 2013.
3. Chaturvedi AK, Engels EA, Pfeiffer RM, et al. Human papillomavirus and rising oropharyngeal cancer incidence in the United States. J Clin Oncol. 2011;29(32):4294-4301.
4. Myers ER, McCrory DC, Nanda K, Bastian L, Matchar DB. Matemaattinen malli ihmisen papilloomavirusinfektion ja kohdunkaulan karsinogeneesin luonnollisesta historiasta. Am J Epidemiol. 2000;151(12):1158-1171.
5. Hariri S, Unger ER, Sternberg M, et al. Prevalence of genital human papillomavirus among females in the United States, the National Health and Nutrition Examination Survey, 2003-2006. J Infect Dis. 2011;204(4):566-573.
6. Gillison ML, Broutian T, Pickard RK, et al. Prevalence of oral HPV infection in the United States, 2009-2010. JAMA. 2012;307(7):693-703.
7. Centers for Disease Control. HPV-infektio on edelleen yleinen naisten keskuudessa Yhdysvalloissa. Media Summary. July 26, 2011.
8. American College of Obstetricians and Gynecologists. Ihmisen papilloomavirusrokotus. ACOG:n komitean lausunto nro 344. Obstet Gynecol. 2006;108:699-705.
9. Global Industry Analysts. Cytoloty and HPV testing – a global strategic business report. Lehdistötiedote, 6. heinäkuuta 2012. http://www.strategyr.com/pressMCP-6893.asp. Accessed January 12, 2013.
10. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP). HPV-genotyypin määrityksen kliininen päivitys. http://www.asccp.org/Portals/9/docs/pdfs/Consensus%20Guidelines/clinical_update_20090408.pdf. Accessed March 1, 2013.
11. Szarewski A, Ambroisine L, Cadman,L, et al. Comparison of predictors for high-grade cervical intraepithelial neoplasia in women with abnormal smears. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2008;17(11):3033.
12. Centers for Disease Control. Kohdunkaulan syövän seulonta HPV-testillä ja Pap-testillä 30-vuotiailla ja sitä vanhemmilla naisilla. http://www.cdc.gov/cancer/hpv/pdf/HPV_Testing_2012_English.pdf. Accessed March 1, 2013.
13. Stoler MH, Schiffman M. Inter-observer reproducibility of cervical cytolologic and histologic interpretations: Realistic estimates from the ASCUS-LSIL triage study. JAMA. 2001;285:1500-1506.
14. Sifferlin A. HPV-tapauksia on edelleen paljon rokotteesta huolimatta. TIME. January 8, 2013.
15. Muñoz N, Bosch FX, Castellsagué X, et al. Against which human papillomavirus types shall we vaccinate and screen? Kansainvälinen näkökulma. Int J Cancer. 2004;111(2):278-285
16. Longworth MS, Laimins LA. Ihmisen papilloomavirusten patogeneesi erilaistuvissa epiteeleissä. Microbiol Mol Biol Rev. 2004;68:362-372.
17. Yang Y-S, Smith-McCune K, Darragh T, et al. Direct human papillomavirus E6 whole-cell enzyme-linked immunosorbent assay for objective measurement of E6 oncoproteins in cytology samples. Clin Vaccine Immunol. 2012;19:1474-1479.