HopkinsMedicine

Hän oli käsiraudoissa kaiteeseen kiinnitettynä rikollisten joukossa kaupungin vankilassa, ja hän kamppaili kiivaasti vapautuakseen. Vartijat seisoivat valmiina ampumaan hänet, jos hän karkaisi. Paniikissa kolmelta yöllä Robert (ei hänen oikea nimensä), yksityisasianajajana Baltimoressa, soitti vaimolleen, jotta tämä hakisi hänet välittömästi. Hän kertoi odottavansa ulkona penkillä.

”Ei hätää. Olet Johns Hopkinsin sairaalassa. Teho-osastolla. Mene takaisin nukkumaan”, hänen vaimonsa sanoi yrittäen lohduttaa.

”Tule nyt. Miten voit jättää minut tänne?” hän rukoili.

Järkyttyneenä ja peloissaan hän soitti vielä kolme kertaa sinä yönä.

63-vuotias potilas, joka oli saapunut Johns Hopkinsin kirurgiselle teho-osastolle leikkauksen jälkeen, jossa oli leikattu keuhkolaajentuma, johon oli liittynyt vakava infektio, kärsi deliriumista, yhä useammin tunnistettavasta ilmiöstä, jota tavataan fyysisesti sairailla potilailla eri puolilla Yhdysvaltoja sijaitsevissa sairaaloissa.

Kun lääkärit kehittävät enemmän taitoja teknisesti kehittyneissä teho-osastoissa, he pelastavat yhä useampia potilaita aiemmin katastrofaalisista sairauksista. Kolikon toinen puoli: Sairaimmat eloonjääneet kokevat usein deliriumia jossain vaiheessa hoitojaksoa. Tilaa esiintyy 70-80 prosentissa akuutin hengitysvajauksen tapauksista New England Journal of Medicine -lehdessä vuonna 2013 julkaistun tutkimuksen mukaan. Iäkkäillä teho-osastolla deliriumin osuus on vastaavasti noin 80 prosenttia, sanovat asiantuntijat.

Deliriumpotilaiden kuvaamat kuvitelmat ovat omituisia: lapsia juoksentelemassa eläinten päiden kanssa, hoitajia, jotka tappavat tai raiskaavat potilaita, lentämistä Kreikkaan sairaalasängyllä, uppoutumista verimereen ja muita skenaarioita suoraan tieteisfiktion kauhusarjasta.

Usein nämä episodit voivat olla vääriä tulkintoja lääketieteellisistä menettelyistä tai sairaalassa tapahtuvista toiminnoista. Esimerkiksi Johns Hopkinsin sairaalan teho-osastolla ollut miespotilas kuvitteli, että hänen peniksensä leikattiin irti, kun häntä katetroitiin. Vaikeaa infektiota sairastava asianajaja, joka oli vakuuttunut siitä, että hän oli vankilassa, taisteli sängyn vieressä olevia fyysisiä rajoituksia vastaan.

Niin fantastisilta kuin nämä tarinat voivatkin kuulostaa, potilaat, jotka kokevat tällaisia näkyjä, ovat vakuuttuneita siitä, että ne ovat todellisia. ”Se ei ollut millään tavalla unta. Minä taistelin. Tunsin sen fyysisesti, emotionaalisesti”, sanoo Robert, joka on saanut terveytensä takaisin ja unohtanut suurimman osan teho-osastolla tehdyistä toimenpiteistä vankilavisiota lukuun ottamatta.

Vaikka tavallinen painajainen tai painajaisunelma on helppo ravistella pois, deliriumiin liittyvät aistiharhat voivat jatkua kuukausia. Delirium voi ilmetä myös hiljaisena masennuksena (joka jää huomaamatta, kun potilas vaipuu vaisuun uneen), mutta sillä voi silti olla pitkäaikaisia vaikutuksia terveyteen ja paranemiseen. Johns Hopkinsissa ja muualla viime vuosina tehdyissä tutkimuksissa delirium on yhdistetty pidempiin sairaalajaksoihin, pitkäaikaisiin kognitiivisiin toimintahäiriöihin, traumaperäiseen stressihäiriöön (PTSD) – ja jopa kuolemaan.

Iäkkäillä potilailla suhteellisen lyhytkestoinen delirium voidaan sekoittaa dementiaan, mikä johtaa tarpeettomaan laitoshoitoon hoitokodeissa. Lapsilla on huoli siitä, että lasten teho-osastolla havaittu delirium voi johtaa kognitiivisiin häiriöihin.

Vaikka deliriumin tiedetään liittyvän infektioihin ja jopa alkoholin tai huumeiden vieroitukseen, sen esiintymisestä teho-osastolla on vasta viime aikoina tullut hälytysmerkki muista kognitiivisista ongelmista.

Psykiatri Karin Neufeld, American Delirium Societyn puheenjohtaja, kuuluu niihin Johns Hopkinsin sairaalassa työskenteleviin henkilöihin, jotka johtavat Hopkinsin sairaalassa – ja valtakunnallisesti – ponnisteluja deliriumin nostamiseksi valokeilaan siinä toivossa, että sen ennaltaehkäisyä ja hoitoa voitaisiin parantaa.

Mutta se edellyttää kulttuurin muutosta teho-osastolla, hän sanoo.

”On olemassa vanhanaikainen oletus, että jos potilas on sairas, hänen pitäisi nukkua, ja että potilaiden rauhoittaminen, kun he ovat hyvin sairaita, on ystävällinen asia. Mutta me emme halua, että potilaat nukkuvat päivisin”, sanoo Neufeld, joka on yleisen sairaalapsykiatrian johtaja. ”On mahdollista, että yksi syy siihen, miksi deliriumiin liittyy niin huonoja tuloksia, on se, että ihmiset heikkenevät sängyssä makaamisesta ja saavat kaikenlaisia komplikaatioita, kuten heikentyneen kyvyn ajatella selkeästi, jopa kuukausia toipumisen jälkeen.”

”Meidän on pyrittävä auttamaan potilaita olemaan hereillä ja valppaana päivisin, vaikka he olisivat hyvin sairaita”, hän sanoo. Terveydenhuoltohenkilöstön asenteen muuttamisen on tapahduttava ”yksikkö kerrallaan” sairaaloissa eri puolilla maata, hän sanoo.

Uusi protokolla

Tämä ponnistus Johns Hopkinsissa alkoi jo vuosia sitten pitkälti kriittisen hoidon fysikaalisen lääketieteen ja kuntoutuksen ohjelman lääketieteellisen johtajan Dale Needhamin johtaman tutkimuksen ansiosta. Vuonna 2004 hän alkoi perehtyä deliriumin vaikutukseen akuuttia hengitysvaikeusoireyhtymää (ARDS) sairastavilla potilailla, jotka kuuluvat sairaalan vakavimmin sairaisiin. ”Saimme suuren apurahan ARDS:stä selviytyneiden fyysisen ja psyykkisen terveyden seurausten tutkimiseen. Emme tienneet paljoakaan näistä pitkän aikavälin tuloksista”, Needham sanoo.

”Aloin tarkastella tietoja, ja omat potilaamme saivat usein deliriumia ja saivat voimakasta sedaatiota. Lisäksi huomasimme, että monilla oli PTSD, ja heillä oli kauheita muistoja hoitajista, jotka yrittivät tappaa heidät, ja potilaista, jotka luulivat tulleensa raiskatuiksi ja muuta sellaista… Halusin miettiä uudelleen lähestymistapaamme sedaatioon ja deliriumiin teho-osastolla.”

Needham tarkasteli ensin potilaiden saaman sedaation määrää – ja tyyppiä. Suuret bentsodiatsepiiniannokset ja opiaatit osoittautuivat syyllisiksi deliriumiin, sillä ne usein hävittävät potilaan muistin kaikista todellisista kokemuksista teho-osastolla, mikä vain lisää sekavuutta.

”Opimme muuttamaan sedaatiota”, hän sanoo. ”Tämä oli todella suuri asia.” Needhamin tutkimuksen perusteella Hopkinsin MICU:n lääketieteelliset tiimit havaitsivat, että potilaat voivat olla tyytyväisiä vain ajoittaiseen matala-annoksisten opiaattien käyttöön bentsodiatsepiinien ja opiaattien jatkuvien infuusioiden sijaan. ”Lähestymistapamme on yksinkertaisesti vähentää bentsodiatsepiinien käyttöä tai mahdollisuuksien mukaan poistaa se kokonaan”, hän sanoo. ”Nämä havainnot ovat yksi niistä, jotka ovat muokanneet ohjeita, joita sairaalat käyttävät nykyään kaikkialla Yhdysvalloissa.”

Viime kesäkuussa Critical Care Medicine -lehdessä julkaistussa artikkelissa Needham ja hänen kollegansa kertoivat uudesta protokollasta MICU:n potilaille. Siinä vaaditaan rauhoittavien lääkkeiden antamista pienempinä määrinä ja vain ”tarpeen mukaan” eikä jatkuvasti. ”Rauhoittavien infuusioiden käyttöä voidaan vähentää huomattavasti ja valveillaolopäiviä ilman deliriumia lisätä merkittävästi jopa vaikeasti sairailla, mekaanisesti ventiloitavilla ARDS-potilailla”, tutkijat raportoivat.

Needham on myös havainnut, että liikunta voi parantaa potilaan fyysistä ja psyykkistä vointia. Hän ja hänen kollegansa kehittivät harjoituksia – muun muassa pyöräilyä sängyssä käyttäen erityisesti kehitettyä laitetta ja jalkojen lihasten sähköstimulaatiota. Tavoitteena on ehkäistä lihasten kuihtumista, joka vie potilaiden voimat ja liikkuvuuden.

Univaje on toinen muokattavissa oleva deliriumin riskitekijä, Needham kertoo. Hän ja Biren Kamdar, aiemmin keuhko- ja tehohoitolääketieteen apulaisprofessori ja nyt UCLA:ssa, kehittivät teho-osaston ”unen tarkistuslistan” yksittäisille potilaille, mukaan lukien ei kofeiinia klo 15 jälkeen, verhot kiinni klo 22 mennessä, silmäsuojukset, hiljainen musiikki ja korvatulpat sekä ohjeistus sopimattomien unilääkkeiden välttämiseksi.

Johns Hopkinsissa Sheikh Zayed Towerin kulmassa sijaitsevat teho-osastot ovat täynnä päivänvaloa ja laajoja näkymiä Baltimore Cityyn ja satamaan, mikä auttaa potilasta orientoitumaan päivään ja yöhön. Sairaanhoitajilla on keskeinen rooli potilaiden uudelleensuuntautumisessa, olipa kyse sitten The Today Show’n käynnistämisestä, joka on tuttu aamurituaali, tai valojen sammuttamisesta säännöllisesti kello 22:een mennessä tai potilaan unisyklin ja delirium-episodien seurannasta.

Hoidettaessa deliriumia tehohoitoryhmän on tietysti tiedettävä, milloin potilas on vajonnut oireyhtymään. Tämä ei ole aina ilmeistä, sillä jotkut deliriumpotilaat – sen sijaan, että olisivat kiihtyneitä – ovat rauhallisia ja hiljaisia. Niinpä ”nyt teemme deliriumin arvioinnin osana rutiinihoitoa”, Needham sanoo. Se sisältää seulontatyökalun, jossa sairaanhoitajat kysyvät näennäisen yksinkertaisia kysymyksiä: ”Onko meressä kaloja?”. Voiko kivi kellua vedessä?” Päivittäisillä kierroksilla hoitotiimi keskustelee deliriumin arvioinnin tuloksista, minkä jälkeen hoitosuunnitelma määritellään tulosten perusteella.

Iäkkäiden potilaiden kohdalla on erityisen tärkeää tehdä ero dementian ja deliriumin välillä, toteaa psykiatri Karin Neufeld. Ennen leikkausta iäkkäät potilaat tulisi testata jo olemassa olevien kognitiivisten häiriöiden varalta; henkilöt, joilla on muistin heikkenemistä, sairastuvat todennäköisemmin leikkauksen jälkeiseen deliriumiin, ja heitä olisi seurattava tiiviisti.

Kun painajainen jatkuu

Joillakin teho-osastopotilailla esiintyy deliriumia ja heistä kehittyy traumaperäinen stressihäiriö. Sairaalasta lähdön jälkeisinä kuukausina tällaiset potilaat välttelevät asioita, jotka muistuttavat heitä sairaalahoidosta, heillä on univaikeuksia ja yleisesti ottaen he tuntevat olevansa vaarassa, sanoo O. Joseph Bienvenu, psykiatri Johns Hopkinsin sairaalasta.

PTSD:tä sairastavien potilaiden ennustaminen on hankalaa, lisää Bienvenu, joka on tutkinut ja hoitanut monia kriittisesti sairaita potilaita. Viime vuonna tehdyssä tutkimuksessa hän havaitsi, että yksi kolmesta ARDS-potilaasta kokee PTSD:tä vuoden kuluttua hoitotapahtumasta.

Bienvenu tarjoaa tapauksen Garysta*, joka tuli Bienvenun hoitoon. Kahden lapsen isä vaikutti painonnoston ansiosta hyväkuntoiselta, ja hänellä oli vakaa, vaativa työ päivittäistavarakaupan johtajana, kunnes hän sairastui heikentävään keuhkosairauteen, joka vei hänet MICU:lle.

Kun hän palasi sairaalasta kotiin, hän yllättyi toipumisensa tiellä olevista esteistä. ”Minulla oli paljon erilaisia unia”, hän muistelee. ”Näin veriympyröitä. Lapsia juoksentelemassa eläinten päiden kanssa. … Luulin, että joku oli leikannut penikseni irti. Luulin, että nämä asiat olivat totta. Ja katsoivat minua kuin hullua.”

Voimien puute ja muistivaikeudet myös yllättivät ja lannistivat häntä. Hän ei pystynyt kävelemään kuin muutaman korttelin. Ja hän kadotteli asioita, jotka olivat aiemmin olleet rutiininomaisia. Kognitiiviset ongelmat pitivät hänet poissa työelämästä vuoden ajan.

Peläten uutta traumaattista kokemusta, Garylle tuli pakkomielle terveydestään ja pöpöjen välttämisestä. Ensimmäisestä vilustumisen häivähdyksestä hän meni sairaalaan. Hän ei halunnut halata lapsiaan tai päästä heidän lähelleen. Hän puhui jatkuvasti vaimolleen ja muille ystävilleen ja työtovereilleen siitä, kuinka lähellä kuolemaa hän oli ollut.

”Miten saada ihmiset takaisin elämän hevosen selkään, niin että he näkevät maailman vähemmän uhkaavana paikkana?” Bienvenu sanoo.

”On käynyt ilmi, että tieto näyttää antavan ihmisille mahdollisuuden käsitellä tapahtunutta ja todella vähentää PTSD:tä. Se voimaannuttaa potilasta.” Kognitiivinen käyttäytymisterapia, joka auttaa tehokkaasti sodan uhreja ja veteraaneja selviytymään PTSD:stä, voi auttaa tehohoidosta selviytyneitä, Bienvenu on havainnut, vaikka hoidon tulisi suuntautua siihen, mitä todella tapahtui.

”Garyn kaltaiset ihmiset ovat niin kiitollisia siitä, että heillä on joku, jonka kanssa he voivat puhua siitä”, Bienvenu sanoo. Hän työskentelee Needhamin, Neufeldin ja muiden kanssa käsitelläkseen deliriumista selviytyneiden mielenterveyden tarpeita sen jälkeen, kun he ovat lähteneet sairaalasta.

Päiväkirjaprojekti

Esimerkiksi Bienvenu johtaa teho-osaston ”päiväkirjaprojektia”. Loppukesästä alkaen kaikki MICU:n sairaanhoitajat kirjaavat selkokielellä, mitä potilas kokee joka päivä, ja toimittavat myös kuvia. Myös perheenjäseniä pyydetään kirjoittamaan.

Kun potilaat eivät lääkityksen tai sairauden vuoksi muista mitään tilastaan, tehohoitopäiväkirjan on tarkoitus tarjota lähtökohta sairauden käsittelemiselle.

Tällaiset päiväkirjat, joita käytettiin ensimmäisen kerran Tanskassa 1950-luvulla ja nykyään eri puolilla Skandinaviaa ja Englantia, ovat osoittautuneet edulliseksi tavaksi vähentää masennuksen ja ahdistuneisuuden – ja myös traumaperäisen stressiterveyden häiriön (PTSD:n) – esiintyvyyttä tehohoidosta eloonjääneillä. Critical Care -lehdessä julkaistussa tutkimuksessa englantilainen sairaanhoitaja Christina Jones, joka oli käsitteen edelläkävijä, raportoi, että vain 5 prosentilla potilaista, jotka pitivät tehohoitopäiväkirjaa, oli PTSD-oireita kolme kuukautta sairaalasta kotiutumisen jälkeen, kun taas 13 prosentilla potilaista, jotka eivät käyttäneet päiväkirjaa. Päiväkirjat osoittautuivat vähentävän stressiä ja PTSD:tä myös hoitajilla.

Hopkinsin sairaalassa päiväkirjaprojektia johtaa sairaanhoitaja Rebecca Sajjad, joka kouluttaa MICU:n sairaanhoitajia kirjoittamaan kronologisia narratiiveja kaikkien tehohoitopotilaidensa kokemista lääketieteellisistä hoitotoimenpiteistä ja tiloista.

”Selitämme, mitä tapahtuu ei-teknisellä kielellä. Niille, joilla on PTSD, on hyvin vaikea vakuuttaa heitä siitä, että heidän ’näynsä’ eivät olleet todellisia. Siksi teho-osaston päiväkirjat ovat niin tärkeitä. Niiden avulla on helpompi selittää, miksi heillä on reikä kaulassaan, mistä tuo arpi on peräisin ja miksi he tuntevat olonsa heikoksi”, Sajjad sanoo. ”Se vaikuttaa siihen, miten potilaat näkevät itsensä ja miten he toipuvat.”

Ann Parker, keuhko- ja tehohoitolääketieteen toista vuotta opiskeleva apulaisprofessori, työstää parhaillaan ehdotusta toisenlaisesta seurantatoimenpiteestä. Hänen suunnitelmansa:

”Haluamme antaa ihmisille työkaluja, joiden avulla he voivat aktiivisesti selviytyä kaikista stressitekijöistä, joita he kohtaavat”, hän sanoo, ”jotta he voivat olla ennakoivia omassa toipumisessaan.”