Heteroforia eli latentti karsastus määritellään tilaksi, jossa silmät primääriasennossa tai niiden liikkeessä pysyvät fiksaatiopisteessä vain rasituksessa, korjaavien fuusioefleksien avulla. Kun fuusion vaikutus poistetaan, toisen silmän näköakseli poikkeaa.
Ortophorialle on ominaista molempien silmien täydellinen kohdistus kaikissa katseasennoissa ja kaikilla fiksaatioetäisyyksillä siten, että näköakselit ovat samansuuntaiset etäisyyksien osalta ja konvergenssi on asianmukainen lähellä. Ortoforia sinänsä on harvinainen. Heteroforiaa esiintyy yleensä jonkin verran.
George T Stevens (1886) otti käyttöön termin heteroforia ja määritteli sen silmälihasten epänormaaliksi säätelyksi tai näkölinjojen taipumukseksi johonkin muuhun suuntaan kuin yhdensuuntaisuuteen, mikä pätee myös karsastukseen. Heteroforiassa binokulaarinen näkö säilyy tavallisesti, mutta se edellyttää suurempaa voimankäyttöä kuin mitä silmän lihasten täydellinen tasapaino vaatii. Siten sulautumismekanismi pitää poikkeaman piilevänä. Karsastuksessa esiintyy diplopiaa, ja sen voittamiseksi toinen kuva suppressoidaan pitkään. Näin ollen heterofoorian ja karsastuksen välinen jakolinja lepää kyvyssä tai kyvyttömyydessä ylläpitää binokulaarista näköä.
Käsite heteroforia on peräisin kreikan kielen sanasta heteros, joka tarkoittaa toista, erilaista; ja phoria, joka tarkoittaa tuovaa, vertailevaa.
Kaikki silmien kohdentumisen anomaliat jaetaan kahteen luokkaan
- Latentti poikkeama.
- Manifesti poikkeama.
Heteroforiassa on kyse näköakselin suhteellisesta poikkeamasta, jota sulautumismekanismi pitää kurissa, ja kun tämä mekanismi häiriintyy, phoria rikkoutuu tropiaksi (karsastukseksi), jolloin poikkeamasta tulee manifesti.
Oireet:
Oireiden mukaan heteroforia voidaan jakaa kompensoituneeseen ja ei-kompensoituneeseen tyyppiin.
I. Kompensoitu heteroforia: Siihen ei liity mitään oireita. Kompensointi riippuu neuromuskulaarisen voimavaran reservistä, jolla lihasepätasapaino voidaan voittaa.
II. Dekompensoitu heteroforia: Oireita syntyy, kun fuusioamplitudit eivät riitä poikkeaman hallintaan. Jopa invalidisoiva sairaus voi saada aikaan oireita aiemmin oireettomalla potilaalla. Siihen liittyy oireita, kuten
- Lihasväsymyksen oireita: Nämä johtuvat hermolihaslihaksen varavoiman jatkuvasta käytöstä. Yleisiä oireita ovat
– Päänsärky.
– Astenopia (silmien väsyminen).
– Fotofobia (lisääntynyt valoherkkyys).
– Vaikeus vaihtaa tarkennusta läheltä kauas ja päinvastoin.
- Oireet, jotka johtuvat epäonnistumisesta binokulaarisen yksinäköisyyden ylläpitämisessä: Näitä ovat
– Näön hämärtyminen.
– Sanojen ahtautuminen lukiessa.
– Stereosilmäisyyden vaikeus.
– Ajoittainen diplopia.
– Ajoittainen karsastus ilman diplopiaa.
- Virheellisestä asentotunnosta johtuvat oireet: Nämä aiheuttavat
– Ongelmia etäisyyksien ja asentojen arvioinnissa, erityisesti liikkeessä olevien kohteiden osalta.
Syyt:
Heterofoorian syyt ryhmitellään
- Staattisiin syihin eli anatomisiin tekijöihin: Heteroforiaa aiheuttavia anatomisia tekijöitä ovat
– Orbitaalinen epäsymmetria: Voi johtua silmäkuoppien koosta, suuntautumisesta ja muodosta.
– Silmien välisen etäisyyden (IPD) poikkeavuudet: Laaja IPD liittyy eksoforiaan ja pieni IPD esoforiaan.
– Globusten koko ja muoto.
– Silmänulkoisten lihasten epänormaali voima tai rakenne.
– Retrobulbaarisen kudoksen, orbitaalisten faskiakudosten ja ligamenttien tilavuus.
– Silmien toonisen innervaation poikkeava keskusjakauma.
– Silmän optisen akselin poikkeavuus.
- Kineettiset syyt (fysiologiset tekijät): Näitä voivat olla
– Ikä: Esoforia on yleistä nuoremmissa ikäryhmissä verrattuna eksoforiaan. Eksoforiaa esiintyy useammin iäkkäiden ryhmässä.
– Konvergenssi: Liiallinen konvergenssin käyttö voi aiheuttaa esoforiaa, kuten nähdään kahdenvälisissä synnynnäisissä myoopeissa. Vähäinen konvergenssin käyttö johtaa eksoforiaan, kuten presbyopiassa (ikään liittyvä näön heikkeneminen).
– Akkommodaatio: Lisääntynyt akkommodaatio johtaa esoforiaan, jota esiintyy hypermetropiassa (kaukonäköisyys) ja myös henkilöillä, jotka tekevät liikaa lähityötä. Vähentynyt akkommodaatio liittyy eksoforiaan, kuten nähdään yksinkertaisessa myopiassa.
– Dissosiaatiotekijät: Toisen silmän pitkäaikainen jatkuva käyttö voi johtaa eksoforiaan. Tämä on nähtävissä yksisilmäistä mikroskooppia käyttävillä henkilöillä ja yksisilmäistä suurennuslasia käyttävillä kellosepillä.
- Neurogeeniset syyt: Alemman motoneuronin sairaus johtaa inkomitanttiseen heteroforiaan (poikkeamat, jotka vaihtelevat katseen suunnan mukaan) ja ylemmän motoneuronin sairaus johtaa komitanttiseen heteroforiaan (poikkeamat ovat samat kaikissa katsesuunnissa tietyllä fiksaatioetäisyydellä).
Riskitekijöitä kompensoitumattomalle heteroforialle ovat
- Yleinen heikkous ja alentunut elinvoima.
- Henkinen stressi.
- Fuusioreservin riittämättömyys.
- Lisääntyvä ikä.
- Tarkkuushommat.
Foveaalisen diplopian välttämiseksi voi kehittyä sensorisia adaptaatioita, kuten epänormaali verkkokalvokorrespondenssin häiriö ja kuvan vaimennus. Intermittoiva heterotropia on heteroforia, joka katkeaa heterotropiaksi. Tässä potilaalla on välillä heteroforiaa ja välillä heterotropiaa.
Diagnostiikka
Heteroforian diagnosointiin on erilaisia menetelmiä. Ei ole mitään syytä uskoa, että heterofooriat ovat pienempiä verrattuna heterotropiaan. Heteroforia voi olla niinkin suuri kuin 25˚ ja heterotropia voi olla niinkin pieni kuin 5˚ (mikrotropia). Poikkeaman luonne riippuu fuusioamplitudin asteesta.
Potilaan tutkiminen käsittää yksityiskohtaisen anamneesin ja taittovirheen määrittämisen (retinoskooppi) sykloplegiassa. Silmien liikkeet olisi myös testattava kaikissa katseasennoissa. Heteroforian arvioinnissa tärkeitä testejä ovat muun muassa
- Cover- Uncover-testi: Se olisi suoritettava sekä kauko- että lähinäön osalta. Potilaan toinen silmä peitetään, kun toinen silmä kiinnittyy kaukana olevaan kohteeseen. Sen jälkeen silmä otetaan pois, ja kaikki silmän liikkeet fiksaation ottamiseksi huomioidaan. Testi toistetaan toisella silmällä. Huomioidaan poikkeaman suunta, poikkeaman aste ja palautumisnopeus. Jos oikea silmä poikkeaa katseen ollessa suojassa, havaitaan kiinnitysliike (palautuminen BSV:hen), kun silmä paljastetaan. Oikean silmän adduktio osoittaa eksoforiaa ja abduktio esoforiaa. Ylös- tai alaspäin suuntautuva liike osoittaa vertikaalista foriaa. Peitteen poistamisen jälkeen palautumisen nopeus ja sujuvuus osoittaa motorisen fuusion voimakkuuden.
- Vaihtoehtoinen peitetestaus: Vaihtoehtoinen kansitesti saa aikaan dissosiaation, joka paljastaa kokonaispoikkeaman, kun fuusio on häiriintynyt. Se suoritetaan peitto-peitto -testin jälkeen. Sulkijalevyä siirretään nopeasti edestakaisin silmästä toiseen useita kertoja. Kun peitin on poistettu, havaitaan palautumisen nopeus ja sujuvuus, kun silmät palaavat dissosioitumista edeltävään tilaan. Potilaalla, jolla on hyvin kompensoitu heteroforia, silmät ovat suorat ennen testin suorittamista ja sen jälkeen, kun taas potilas, jolla on huono kontrolli, voi dekompensoitua ilmeiseksi poikkeavuudeksi.
- Maddoxin sauvatesti: Maddoxin sauva koostuu sarjasta sulautuneita sylinterimäisiä punaisia lasisauvoja, jotka muuttavat valkoisen valopisteen punaiseksi raidaksi. Sauvojen optinen ominaisuus aiheuttaa sen, että valojuova on 90˚:n kulmassa sauvojen pitkän akselin kanssa. Maddoxin sauva asetetaan toisen silmän eteen, ja potilas kiinnittää molemmilla silmillään valopisteen. Potilailta kysytään, kulkeeko Maddoxin sauvan tuottama juova toisen silmän näkemän kiinnitysvalon läpi. Kun sauva asetetaan vaakasuoraan, syntyy pystysuora juova, josta saadaan käsitys ekso- tai esoforiasta. Pystysuoraan sijoitettu sauva tuottaa kuitenkin vaakasuoran juovan, ja se kuvaa hyper- tai hypoforiaa. Toisen silmän eteen voidaan asettaa prismoja, jotta juova kulkee fiksaatiopisteen läpi, jolloin voidaan arvioida virheen aste. Yhden metrin tai viiden metrin etäisyydelle sijoitettua Maddoxin tangenttiasteikkoa voidaan käyttää heteroforian asteen mittaamiseen suoraan asteikolta.
- Maddoxin siipitesti: Tätä käytetään heteroforian asteen mittaamiseen lähellä fiksaatiota. Mittari on rakennettu siten, että oikea silmä näkee vain valkoisen pystysuoran nuolen ja punaisen vaakasuoran nuolen, kun taas vasen silmä näkee vain vaaka- ja pystysuorat numerorivit. Potilas asettaa Maddox-siiven etukappaleen nenän päälle ja katsoo okulaareissa olevan raon läpi. Potilaan oikea silmä näkee valkoisen asteikon ja vasen silmä nuolen. Asteikolla oleva numero, jonka läpi valkoinen nuoli kulkee, antaa vaakasuuntaisen heteroforian mittaustuloksen. Vastaavasti vertikaalisen asteikon lukema mittaa vertikaalista foriaa. Sykloforia voidaan todeta säätämällä punaisen nuolen akseli vaakasuoran asteikon suuntaiseksi.
- Synoptoforia: Tätä voidaan käyttää myös heteroforian asteen mittaamiseen.
- Lähellä konvergenssipistettä: Läheinen konvergenssipiste on lähin piste, johon silmät voivat säilyttää binokulaarisen fiksaation. Se voidaan mitata Royal Air Force (RAF) -säännöllä, joka nojaa potilaan poskiin. Kohde siirretään hitaasti sääntöä pitkin kohti potilaan silmiä, kunnes toinen silmä menettää fiksaation ja siirtyy sivusuunnassa. Subjektiivinen konvergenssin lähipiste on piste, jossa potilas ilmoittaa diplopian. Normaalisti konvergenssin lähipisteen tulisi olla lähempänä kuin 10 senttimetriä ilman kohtuutonta ponnistelua.
- Akkommodaation lähipiste: Akkommodaation lähipiste on lähin piste, johon silmät pystyvät säilyttämään selkeän tarkennuksen. Se voidaan mitata myös RAF-säännöllä. Potilas fiksoi painetun viivan, jota sitten siirretään hitaasti kohti potilasta, kunnes se hämärtyy. Etäisyys, jolla hämärtyminen havaitaan ensimmäisenä, luetaan säännöstä, ja se tarkoittaa akkommodaation lähipistettä. Akkommodaation lähipiste taantuu iän myötä. Kun akkommodaation lähipiste siirtyy niin kauas, että lukeminen vaikeutuu ilman optista korjausta, kyseessä on presbyopia.
- Fuusioavaruuden mittaaminen: Fuusioamplitudit mittaavat vergensioliikkeiden tehokkuutta. Niitä voidaan testata prismapalkeilla tai synoptofoorilla. Yhä voimakkaampi prisma asetetaan toisen silmän eteen, joka sitten abduktoituu tai adduktoituu (riippuen siitä, onko prisma base-in vai base-out), jotta bifoveaalinen fiksaatio säilyy. Kun fuusioamplitudia suurempi prisma saavutetaan, syntyy diplopia tai toinen silmä ajautuu vastakkaiseen suuntaan, mikä osoittaa vergensiokyvyn rajan.
- Binokulaarisen näön arviointi.
Heterofoorian kliiniset tyypit:
Näitä ovat
- Eksoforia: Sille on ominaista silmien taipumus erkaantua toisistaan, jota kontrolloidaan fuusioamplitudilla. Se on passiivinen prosessi toisin kuin esoforia (joka on aktiivinen prosessi). Alle 9 prismadioptrian eksoforia ei yleensä ole merkittävä. Eksoforiaa on kolmea eri tyyppiä
– Divergenssiylimäärätyyppi.
– Perustyyppi.
– Konvergenssiheikkotyyppi.
- Esoforia: Sille on ominaista silmien taipumus poiketa sisäänpäin, jota fuusioimpulssit hillitsevät. Se johtuu joko hypermetrooppisesta taittovirheestä tai suuresta akkommodatiivisen konvergenssin ja akkommodaation (AC/A) suhteesta tai lisääntyneestä lähityön määrästä. Esoforiaa on kolmea tyyppiä.
– Konvergenssin ylityyppi.
– Perustyyppi.
– Divergenssin heikkotyyppi.
- Hyperforia: Hyperforialle on luonteenomaista silmien taipumus poiketa pystysuorassa suunnassa ylöspäin, jota fuusioampulssit pitävät kurissa.
- Hypoforia: Hypoforialle on ominaista silmien taipumus poiketa alaspäin vertikaalisessa suunnassa, jota fuusioamplitudit pitävät kurissa.
- Sykloforia: Sykloforialle on ominaista silmien taipumus kääntyä sagittaalisen akselinsa ympäri (antero-posterior), jota fuusioamplitudit pitävät kurissa. Tämä voi olla
– Inksykloforia: Inksykloforialle on ominaista sarveiskalvon yläpään kiertyminen sisäänpäin.
– Eksykloforia: Eksykloforialle on ominaista sarveiskalvon yläpään kiertyminen ulospäin.
- Anisoforia: Anisoforia on se heteroforian tyyppi, jossa lihasepätasapainon aste vaihtelee konjugoituneen katseen suunnan mukaan.
Differentiaalidiagnostiikka:
Heteroforia on erotettava heterotropiasta.
Hoito
Hoito on indikoitua dekompensoituneessa heteroforiassa. Vähemmän vaikea-asteinen heteroforia ilman oireita ei vaadi hoitoa lukuun ottamatta taittovirheen korjausta, jos sellainen on olemassa.
Lääkehoito
I. Optinen:
- Esoforia:
– Potilaalle annetaan täydellinen taittovirheen korjaus, kun taittovirheen taittovirhe osoittaa merkittävän määrän hypermetropiaa (+1,25 dioptriaa tai enemmän).
– Potilaita, joilla on korkea AC/A-suhde ja oireinen esoforia ilman hypermetropiaa, voidaan hoitaa miotiikalla tai bifokaalisilla silmälaseilla.
– Base-out-prismoja näkömukavuuden lisäämiseksi potilailla, joilla on ei-akkommodatiivinen esoforia. Fuusion divergenssimekanismin täydellisen toimimattomuuden estämiseksi korjataan vain puolet tai kolmannes poikkeamakulmasta. Tämä ei korjaa piilevän poikkeaman perimmäistä syytä. Sitä käytetään pääasiassa iäkkäillä potilailla, joilla on oireinen esoforia ja jotka eivät reagoi ortoptiseen hoitoon. Sitä voidaan käyttää myös nuoremmilla potilailla ennen leikkausta.
- Esophoria:
– Potilaat, joilla ei ole astenopiaa, eivät tarvitse hoitoa.
– Merkittävät taittovirheet, erityisesti anisometropia, aniseikonia, afakia, väärän voimakkuuden omaava silmänsisäinen linssi (IOL) (pseudofakia) ja astigmatismi, on hoidettava terävien verkkokalvokuvien aikaansaamiseksi, jotka lisäävät ärsykkeen sulamista. Alle 2 dioptrian hypermetropia voidaan jättää korjaamatta lapsilla, mutta vanhemmilla potilailla se on korjattava asthenopian välttämiseksi. Presbyopiaa sairastaville potilaille annetaan heikoimmat bifokaalilinssejä, jotka mahdollistavat miellyttävän lähinäön. Puolet eksodeviaatiosta voidaan hoitaa lähinäköä varten perusprismoilla. Myooppiset virheet korjataan kokonaan.
– Miinuslinssit voivat vähentää eksodeviaatiota potilailla, joilla on korkea AC/A-suhde.
– Nuoremmilla lapsilla, joilla on konvergenssin vajaatoiminnan eksodeviaatio, voidaan tilapäisenä toimenpiteenä kokeilla miinuslinssejä alemman segmentin bifokaaleina. Divergenssiylijäämän eksodeviaatiossa voidaan kokeilla miinuslinssejä ylemmän segmentin bifokaaleina.
– Prismoja voidaan käyttää eksodeviaation postoperatiiviseen ylikorjaukseen. Sitä käytetään joskus preoperatiivisesti bifoveaalisen stimulaation tehostamiseksi.
- Hyperforia:
– Prismoja laseissa voidaan kokeilla myös valikoiduissa hyperforiatapauksissa. Prisma määrätään siten, että sen kärki on hyperforian suuntaan, jolloin se korjaa vain puolet tai korkeintaan kaksi kolmasosaa heteroforiasta.
II. Ortoptiikka:
Tämä on hoidon peruspilari. Potilailla, joilla on keskivaikeaasteinen eksoforia tai esoforia ja joiden binokulaarinen toimintakyky on kohtuullinen, ortoptiset suoritukset ovat ensisijainen hoitomuoto. Potilaille, joilla on konvergenssin vajaatoiminta, tehdään konvergenssiharjoituksia synoptofoorilla. Samoin potilaille, joilla on divergenssin vajaatoiminta, tehdään divergenssiharjoituksia.
III. Miotiikkalääkkeet:
Miotiikkalääkkeet voivat olla käyttökelpoisia korkean AC/A-suhteen vuoksi esiintyvässä lähiesoforiassa. Ne helpottavat perifeeristä akkommodaatiota niin, että tarvitaan normaalia vähemmän innervaatiota ja näin ollen tapahtuu normaalia vähemmän akkommodatiivista konvergenssia.
Kirurginen hoito:
Tämä on indikoitu potilailla, joilla on ajoittainen eksotropia ja joilla on merkkejä pahenemisvaiheesta muodossa
- Exotropia kestää yli 50 % valveillaoloajasta.
- Potilaalla on astenopian tai diplopian oireita.
- Potilaalle kehittyy epänormaali verkkokalvon vastaavuus tai suppressio.
- Stereotarkkuus heikkenee.
- Kehittyy sekundaarinen konvergenssin vajaatoiminta.
- Kehittyy poikkeavuus.
Kirurgisen toimenpiteen tavoitteena on vahvistaa heikkoa lihasta tai heikentää vahvaa lihasta. Iäkkäitä potilaita tulisi hoitaa konservatiivisesti heikentyneen fuusiokyvyn vuoksi. Nuoremmat potilaat, joilla on pieni kirurginen ylikorjaus, voidaan helposti hoitaa fuusiokonvergenssilla, koska fuusiokapasiteetti on hyvä.
Kirurgiset toimenpiteet, jotka voidaan suorittaa, ovat
- Bi-mediaalinen resessio: Bi-mediaalinen resektio tehdään tapauksissa, joissa on konvergenssiylijäämä.
- Bilateraalinen resektio: Bilateraalinen resektio tehdään, jos kyseessä on divergenssin vajaatoiminta.