KÄYTTÖSÄÄNNÖKSET
Kelpoiset kaupallisesti vakuutetut potilaat, joilla on voimassa oleva Tudorza® Pressair® (aklidiniumbromidin inhalaatiojauhe) -lääkkeen lääkemääräys ja jotka esittelevät osallistuvissa apteekeissa tämän säästökortin, maksavat 10 dollaria per 30. päivä.päiväannos (1 inhalaattori), jos heidän omasta taskusta maksettavat kustannukset ovat yli 10 dollaria. Potilaat, jotka maksavat reseptinsä käteisellä, maksavat enintään 10 dollaria kustakin reseptistä. Tämä tarjous on voimassa 12 käyttökertaa, ja jokainen inhalaattori lasketaan yhdeksi käyttökerraksi. Muita rajoituksia voidaan soveltaa. Potilas vastaa mahdollisista veroista. Kortin voimassaolo päättyy 31.12.2020. Jos potilaalla on kysyttävää tästä tarjouksesta, soita numeroon 1-844-892-7872.
Ei voi siirtää, vain yksi per henkilö, ei voi yhdistää muihin tarjouksiin. Mitätön siellä, missä se on lailla kielletty, verotettu tai rajoitettu. Potilaat, apteekkarit ja lääkkeen määrääjät eivät voi hakea korvausta sairausvakuutuksesta tai kolmannelta osapuolelta mistään osasta potilaan tämän tarjouksen kautta saamaa etua.
Circassia pidättää oikeuden peruuttaa, kumota tai muuttaa tätä tarjousta, kelpoisuutta ja käyttöehtoja milloin tahansa ilman ennakkoilmoitusta. Tämä tarjous ei ole sidottu mihinkään aiempiin, nykyisiin tai tuleviin ostoihin, mukaan lukien täydennykset. Tarjous on esitettävä yhdessä voimassa olevan TUDORZA PRESSAIR -reseptin kanssa ostohetkellä.
Jos potilaan kaupallinen vakuutus ei kata TUDORZA PRESSAIR -lääkettä, tämän tarjouksen käyttäminen sallii hänen terveydenhuollon palveluntarjoajansa tai apteekkihenkilökunnan luovuttaa rajoitettuja tietoja tietyille Circassia-toimittajille sen selvittämiseksi, voiko lisäresursseja olla saatavissa, ja toimimaan potilaan puolesta näiden resurssien saatavuuden edellyttämien prosessien käynnistämiseksi.
KÄYTTÄMÄLLÄSI TÄMÄN KORTIN SINÄ JA APTEEKKARI YMMÄRRÄTTE JA SITOUTUUTTE TÄYTTÄMÄÄN NÄITÄ VALINTAKELPOISUUSVAATIMUKSIA JA KÄYTTÖEHTOJA.
Apteekkarin ohjeet potilasta varten, jolla on tukikelpoinen kolmannen osapuolen maksaja: Vakuutetuille/korvattaville potilaille: Tämä vähentää tukikelpoisen potilaan omavastuukustannuksia 10 dollariin 30 päivän toimituksen osalta.
Vakuutetuille/ei-kattaville potilaille: Toimita korvausvaatimus ensin ensisijaiselle kolmannen osapuolen maksajalle ja toimita sitten erääntynyt saldo Change Healthcare -yhtiölle toissijaisena maksajana (COB) potilasvastuun määrällä ja voimassa olevalla muulla katekoodilla 8. Tämä vähentää tukikelpoisen potilaan omavastuukustannuksia 10 dollariin 30 päivän toimituksen osalta.
Vakuutetuille/ei-kattaville potilaille: Jos ensisijaisen korvausvaatimuksen lähetys osoittaa hallinnoitua hoitoa koskevaa rajoitusta (step-edit, ennakkolupa tai NDC-lohko), jatka korvausvaatimuksen käsittelyä ja lähetä maksettava saldo Change Healthcare -yhtiölle toissijaisena maksajana COB:nä potilasvastuun määrällä ja voimassa olevalla Other Coverage Code -koodilla, joka on 3. Tämä pienentää tukikelpoisen potilaan omavastuukustannuksia 10 dollariin 30 päivän toimituksen osalta. Korvaus saadaan Change Healthcare -yhtiöltä.
Apteekkarin ohjeet käteisellä maksavalle potilaalle: Lähetä tämä korvaushakemus Change Healthcare -palveluun. Tarvitaan voimassa oleva Other Coverage Code (esim. 1). Korvaus saadaan Change Healthcare:ltä.
Valid Other Coverage Code Required. Jos sinulla on kysyttävää verkkokäsittelystä, soita Circassia Connectin numeroon 1-844-892-7872.
Ohjelmaa hallinnoi ConnectiveRx Circassian puolesta.
Kelpoisuus
Olet ehkä oikeutettu tähän tarjoukseen, jos sinulla on kaupallinen vakuutus ja vakuutuksesi ei kata reseptisi kaikkia kustannuksia, tai jos et ole vakuutettu ja olet itse vastuussa reseptisi kustannuksista.
Potilaat, jotka ovat rekisteröityneet valtion tai liittovaltion rahoittamaan reseptivakuutusohjelmaan, eivät ole oikeutettuja tähän tarjoukseen. Tähän kuuluvat potilaat, jotka ovat kirjoilla Medicare Part D-, Medicaid-, Medigap-, Veterans Affairs (VA), Department of Defense (DOD) -ohjelmissa tai TriCare-ohjelmissa, sekä potilaat, jotka ovat oikeutettuja Medicare-korvaukseen ja jotka ovat kirjoilla työnantajan sponsoroimassa ryhmäpoikkeuslääkeohjelmassa tai eläkeläisille tarkoitetussa valtion tukemassa reseptilääke-etuusohjelmassa.
Jos olet kirjoilla osavaltion tai liittovaltion rahoittamassa reseptivakuutusohjelmassa, et voi käyttää tätä säästökorttia, vaikka valitsisit, että sinut käsitellään vakuuttamattomana (käteisellä maksavana) potilaana.
Tämä tarjous ei ole vakuutus, ja se on tarkoitettu vain Yhdysvalloissa ja Puerto Ricossa asuville ja yli 18-vuotiaille potilaille. Jos käytät postimyyntiapteekkia, ota yhteyttä apteekkiin varmistaaksesi, hyväksytäänkö tämä tarjous.
PP-TUD-US-0051 7/19