Ejakulaatiokanavan obstruktio
Ejakulaatiokanavan obstruktio (EDO) on harvinainen syy OA:n syntyyn, ja sitä esiintyy 1-5 %:ssa tapauksista (Meacham ym., 1993; Matsumiya ym., 1994). Näiden potilaiden klassinen esiintymistapa on kivuliaan siemensyöksyn, hedelmättömyyden ja hematospermian muodostama kolmikko. Potilailla voi olla aiempi virtsatietulehdus, lisäkivestulehdus, välilihan trauma tai kivesten tai välilihan kipu.
EDO voi olla synnynnäinen tai hankittu, ja yleisimmin se johtuu joko kystanmuodostuksesta tai tulehduksen jälkeisestä muutoksesta. Mullerian kanavan (eturauhasen utrikkeli) tai Wollfian kanavan (divertikulaarinen) kystat ovat tyypillisesti synnynnäisiä, ja ne esiintyvät eturauhasen mediaalipuolella ejakulaatiokanavien välissä tukkien ne. Eturauhaskystat aiheuttavat vain harvoin EDO:ta. Kun eturauhaskysta ei ole suurentunut, se ei näy transrektaalisessa ultraäänitutkimuksessa (TRUS). Suurentuneena utrikulaarikystat voidaan kuitenkin havaita TRUS-kuvauksella, ja ne löydetään usein satunnaisesti muista syistä tehtävien tutkimusten yhteydessä. Oireellisina nämä kystat voivat vaikuttaa LUTS:iin ja aiheuttaa kipua, hematospermiaa, virtsatieinfektioita tai hedelmättömyyttä. Hoitoa suositellaan vain oireisille potilaille, ja se koostuu joko kystan punktiosta tai endoskooppisesta marsupialisaatiosta (Coppens ym., 2002).
Tulehduksen jälkeisen EDO:n yleisin syy on virtsaputken eturauhastulehdus. Postoperatiiviset kiinnikkeet TURP:n jälkeen ovat iatrogeeninen syy. Muita, harvinaisempia EDO:n syitä ovat mm. siemennestekivekset, kalkkeutumat verumontanumin lähellä tai synnynnäinen siemensyöksytiehyen atresia. Noin 50 %:lla idiopaattista EDO:ta sairastavista potilaista on CF-mutaatioita, joten geneettistä seulontaa suositellaan kaikille potilaille, joilla on epäselvästä syystä johtuva EDO (Jarvi ym., 1995).
Potilaille, joilla on EDO, tulisi tehdä siemennesteen analyysi, joka tyypillisesti paljastaa atsoospermian, johon liittyy alhainen siemennesteen tilavuus, pH < 7,2 ja fruktoosin puuttuminen näytteestä. On tärkeää seuloa potilaat, joilla on alhainen siemensyöksytilavuus, sen varmistamiseksi, etteivät he käytä lääkkeitä, jotka heikentävät siemensyöksyä. Potilaat, joilla esiintyy joko jatkuvaa tai toistuvaa hematospermiaa, olisi myös arvioitava TRUS-kuvauksella. Tämä on kultainen standardi EDO:n diagnosoinnissa. Suurentuneet siemennesteen rakkulat (leveys > 1,5 cm) tai siemensyöksykanavat (halkaisija > 2,3 cm) TRUS-kuvauksessa viittaavat EDO:n olemassaoloon, erityisesti yhdessä kystan tai kalkkeutumisen näkymisen kanssa kanavan alueella. TRUS on hyödyllinen myös pahanlaatuisuuden poissulkemisessa, jota esiintyy noin 4 %:lla potilaista, joilla on pysyvää hematospermiaa (Ahmad ja Krishna, 2007).
Vaikka se kuvattiin alun perin miehillä, joilla oli täydellinen tukos, EDO:n ajatellaan edustavan tautien kirjoa. Potilailla, joilla on joko yksipuolinen tai osittainen kahdenvälinen tukos, voi esiintyä atsoospermian sijasta oligoasthenozoospermiaa. Tällaisen tilan diagnoosia ja hoitoa ei ole vielä tutkittu perusteellisesti. Heillä voi olla myös normaali siemensyöksyjen määrä. Sitä vastoin potilailla, joilla on täydellinen tai toiminnallinen täydellinen bilateraalinen obstruktio, esiintyy vähäistä ejakulaatiota ja atsoospermiaa.
EDO:ta olisi hoidettava miehillä, joilla on häiritsevää ejakulaatiokipua tai postejakulaation jälkeistä kipua, hedelmättömyyttä tai toistuvaa/pysyvää hematospermiaa. Ensimmäinen askel on kaikkien sellaisten lääkkeiden lopettaminen, jotka vähentävät ejakulaatiomäärää tai johtavat ejakulaatiohäiriöihin. Jos tämän ei uskota olevan syy, oireilevien potilaiden vakiohoitona on ejakulaatiokanavien transuretraalinen resektio (TURED). Kyseessä on avohoidossa tehtävä toimenpide, jossa sähkökauterisilmukalla varustettua kysturetroskooppia käytetään verumontanumin resektioon keskiviivalla. Jos potilaalla on yksipuolinen tukos, verumontanum voidaan leikata vain siltä puolelta. Toinen tekniikka on tehdä useita viiltoja verumontanumiin resektoimatta rakennetta. On tärkeää käyttää sähkökauteria harkiten, kun saavutetaan hemostaasi näissä toimenpiteissä, koska on olemassa ejakulaatiokanavien fulguraatio- ja uudelleen tukkeutumisriski. Resektion päätteeksi on usein nähtävissä maitomaista nestettä, joka virtaa takaisin avoimista kanavista; tämä on merkki siitä, että toimenpide on onnistunut. Siemennesteen analyysiarvot paranevat jo 2 viikkoa leikkauksen jälkeen, ja niitä seurataan, kunnes ne normalisoituvat. Tutkimuksissa 20-30 %:lla potilaista saatiin TURED-menetelmän jälkeen aikaan raskaus, ja tulokset olivat samat potilailla, joilla oli osittainen tai täydellinen tukos. TURED-operaatioon liittyviä yleisiä haittavaikutuksia ovat epididymo-ortkiitti ja vetinen siemensyöksy. Reobstruktiota esiintyy myös merkittävällä vähemmistöllä potilaista, ja se voi vaatia uutta TUREDia.