Karpaalitunnelin oireyhtymän hoito:
Kämmentunnelin oireyhtymää (CTS) kutsutaan usein toistuvan rasituksen häiriöksi tai kumulatiivisen trauman aiheuttamaksi häiriöksi, koska toistuvat voimat aiheuttavat tämän tilan. Se on luokiteltu eri tavoin sairaudeksi, sairaudeksi, häiriöksi, oireyhtymäksi ja/tai vammaksi.
Sen todellisesta alkuperästä tai synnystä vallitsee edelleen epävarmuutta, ja tutkimustulokset antavat ristiriitaisia päätelmiä. Monilla ihmisillä on taipumus liittää CTS ensisijaisesti ammatillisiin olosuhteisiin, mutta yllättäen sitä esiintyy yhtä paljon myös ei-ammatillisena tai satunnaisena CTS:nä. CTS on ongelma, joka on valtava suorien ja välillisten kustannusten kannalta, ja sen esiintyvyys näyttää olevan kasvussa, erityisesti työterveysongelmana.
Carpal tunnel -oireyhtymää on esiintynyt jo pitkään, ja ensimmäiset raportit käden/ranteen kivusta/parestesiasta ja siitä johtuvasta toimintakyvyn menetyksestä ovat peräisin jo 1860-luvulta lihapakkausteollisuudesta. Viime aikoina, 1980- ja 1990-luvuilla, CTS-oireyhtymä yleistyi tietojenkäsittelyhenkilöstön, kirvesmiesten, liukuhihnatyöntekijöiden ja yleensä tietokoneiden lisääntyneen käytön (näppäimistön käyttö) myötä.1 Klassinen karpaalitunneli-oireyhtymä kehittyy, kun keskihermo puristuu tai jää puristuksiin kulkiessaan karpaalitunnelin läpi rannenivelen tasolla (ks. kuva 1).
Patofysiologia
Näyttää vallitsevan yleinen yksimielisyys siitä, että kaikki tilat, jotka aiheuttavat painetta tai puristusvoimaa keskihermoon sen kulkiessa ranteen karpaalitunnelin alueen läpi, voivat aiheuttaa keskihermon neuropatiaa/entrapmenttia ja viime kädessä CTS-oireyhtymän (ks. kuva 2).
Yleisin mekaaninen syy karpaalitunneli-oireyhtymälle saattaa olla ylikäytön aiheuttama turvotus fleksiojänteissä, jotka ovat vierekkäin ja jakavat tilaa keskihermon kanssa karpaalitunnelin alueella. Jänneturvotus suurentaa jänteitä, kun nivel- ja tulehdusneste kerääntyy jänteen ja sen vaipan väliin (tenosynoviitti) ja joskus tukahduttaa jänteen elintärkeät ravintoreitit verenkierron kautta. Kun jänteet laajenevat tai hypertrofioituvat, ne toimivat kuten tilaa vievät vauriot missä tahansa muussa kehon osassa ja alkavat tunkeutua ja/tai puristaa, tässä tapauksessa keskihermoa, joka kulkee näiden ranteen taivutusjänteiden suuntaisesti ja niitä pitkin. Mediaanihermon paine aiheuttaa laskimoiden ulosvirtauksen estymistä, vastapainetta, turvotuksen muodostumista ja lopulta hermon iskemiaa. Tämä jatkuva mediaanihermon paine johtaa lopulta kipu- ja parestesiaoireisiin ja muuttaa lopulta käden toimintaa, koska mediaanihermo on sekahermo, joka sisältää sensorisia, motorisia ja autonomisia kuituja.
Krooninen mediaanihermon neuropatia voi johtaa thenarin atrofiaan (ks. kuva 3). Myös muut sairaudet, kuten raskaus, kilpirauhasen vajaatoiminta, alkoholismi ja diabetes, voivat johtaa CTS:ään. On myös näyttöä siitä, että joillakin henkilöillä saattaa olla muita suurempi alttius sairastua CTS:ään, mukaan lukien keskihermon ja käden/ranteen anatomiaan liittyvät luiset poikkeavuudet. Useimmissa tapauksissa klassinen CTS kehittyy kuitenkin karpaalitunnelin sisäisen paineen kasvaessa, joten onnistuneimmissa toimenpiteissä on keskitytty dekompressiomenetelmiin.
Epidemiologia
Karpaalitunneli-oireyhtymä on todettu merkittäväksi kustannusten aiheuttajaksi työtapaturmavakuutuksen maksajille kaikkialla Pohjois-Amerikassa. CTS on yksi kaikkien aikojen johtavista työ- tai ammattitapaturmista. CTS:n esiintyvyydestä työympäristössä ei ole luotettavaa arviota, mutta väestöpohjaiset arviot idiopaattisen CTS:n esiintyvyydestä vaihtelevat 1-4 prosentin välillä. Joidenkin arvioiden mukaan CTS:n esiintyvyys Yhdysvalloissa on 1-3 tapausta tuhatta henkilöä kohti vuodessa ja esiintyvyys noin 50 tapausta tuhatta henkilöä kohti väestössä. Tietyissä suurissa riskiryhmissä ilmaantuvuus voi nousta jopa 150 tapaukseen tuhatta tutkittavaa kohti vuodessa, ja esiintyvyys voi olla yli 500 tapausta tuhatta tutkittavaa kohti. Kun esiintyvyystutkimuksia on tehty työympäristöissä, sairaus vaikuttaa lähes epidemialta, mutta näiden tietojen tulkinnassa on noudatettava varovaisuutta, koska on olemassa suuria eroja siinä, miten tutkimukset ovat määritelleet diagnostiset kriteerit, joita käytetään CTS:n luonnehtimiseen.
Statistisesti tarkasteltuna valkoihoisilla näyttäisi olevan suurempi riski kuin mustilla. Naisilla näyttää olevan suurempi riski kuin miehillä, ja naisten ja miesten suhde vaihtelee 3-10:1. CTS:ään sairastumisen huippuikä on 45-60 vuoden välillä. On arvioitu, että yli 8 miljoonaa amerikkalaista kärsii CTS:stä ja että yksityisten yritysten, valtion virastojen ja vakuutusyhtiöiden kesken jaetut kustannukset ovat vuosittain yli 20 miljardia dollaria pelkästään työntekijöiden korvausten osalta. Toistuvan rasituksen aiheuttamien häiriöiden arvioinnin ja hoidon kumulatiivisten kustannusten arvioidaan olevan 60-90 miljardia dollaria vuodessa, kun otetaan huomioon leikkaus- ja lääkekustannukset, ergonomiset toimenpiteet, lääkäri- ja sairaalakäynnit, kuntoutus, menetetty työaika, tilapäinen apu ja työpaikan uudelleenkoulutus.2
Diagnostiikka/hoitostrategiat
CTS:n hoitovaihtoehtoja on tarjolla yhtä monenlaisia kuin sairauden diagnosoimia henkilöitä. Valitettavasti itse sairauden (kliinisen kuvan) huonon ymmärtämisen sekä samankaltaisten CTS:ää jäljittelevien patologioiden vuoksi CTS:n diagnoosista on tullut jonkinlainen ”roskakoridiagnoosi”, jossa erilaiset käteen vaikuttavat lääketieteelliset ongelmat on epäasianmukaisesti yhdistetty CTS-diagnoosiin. Tämä on johtanut tehottomaan hoitoon ja nostanut työkyvyttömyyden kustannuksia. Karpaalitunnelin oireyhtymälle on ominaista kämmenen ja sormien (numerot 1-3) parestesia/kipu, joka vastaa keskihermon sensorista/motorista jakautumista. Osa ongelmaa on se, että meillä ei ole kultaista standarditestiä, jolla olisi yleisesti hyväksytty luotettavuus, validiteetti ja tarkkuus koko CTS:n keston ajan – ensimmäisistä oireista paranemiseen.
Jotkut saattavat väittää, että EMG on kultainen standarditesti CTS:n tunnistamiseksi ja että elektrodiagnostisen testauksen pitäisi olla erotusdiagnostiikan kärjessä. Toiset saattavat väittää, että EMG:n käyttämiseen CTS:n diagnoosivälineenä liittyy muun muassa seuraavia ongelmia: virhe signaalin (teknologisessa) ja/tai tiedonhankinnassa, virhe tulkinnassa ja EMG-tutkimuksen rajallinen kyky havaita asiaan liittyvän patologian olemassaolo tai puuttuminen ilman signaalin vääristymiä. Tiedämme, että potilailla voi olla oireita kädessä/rannekkeessa, mutta EMG-testissä ei ilmene signaalin vääristymää, mikä johtaa vääriin negatiivisiin testituloksiin. Emme ole vielä varmoja siitä, ilmenevätkö anatomiset vääristymät (keskihermon litistyminen tai hypertrofia) ennen varsinaisia sähköisen signaalin vääristymiä ja korreloivatko anatomiset epäsäännöllisyydet elektromyografisten löydösten kanssa. Toisin sanoen, johtaako suurempi hermon litistyminen tai puristuminen lisääntyneeseen sähköisen signaalin vaihteluun EMG-tutkimuksessa?
On olemassa hyvää näyttöä siitä, että keskihermossa todellakin tapahtuu morfologisia muutoksia, kuten suurentumista (akuutti turvotus) ja litistymistä (krooninen puristuminen), jotka riippuvat entrapment-ongelman laajuudesta ja kestosta. Joka tapauksessa se, onko henkilöllä CTS vai ei, määritetään parhaiten käyttämällä yhdistelmälöydöksiä, joihin kuuluvat potilaan anamneesi, lääkärintarkastus, erityiskokeet (Hoffman-Tinel, Phalen, kompressiotesti jne.), EMG-tulokset ja mahdollisesti myös magneettikuvaus- tai ultraäänitutkimustulokset. On mielenkiintoista huomata, että sekä magneettikuvauksella että diagnostisella ultraäänitutkimuksella on oma ainutlaatuinen allekirjoituksensa tai radiologiset piirteensä, jotka ovat ominaista CTS:lle – molemmat keskittyvät keskihermon anatomisiin häiriöihin.
CTS:n tähänastiset hoitomenetelmät voidaan yleisesti ottaen jakaa konservatiivisiin (ei-invasiivisiin) ja invasiivisiin tekniikoihin, ja kullakin hoitomenetelmällä on sekä kannattajia että vastustajia. Yhteistä kaikille näille CTS:n hoitomuodoille on se, että minkään niistä ei ole osoitettu olevan johdonmukaisesti tehokas ja/tai yleisesti ottaen muita parempi. CTS:n konservatiivisella hoidolla on historiallisesti pyritty saavuttamaan muun muassa tiettyjä tavoitteita:
- vähentää jänteen turvotusta (steroidi-injektiot, iontoforeesi, fonoforeesi, lepo, ultraääni, laser-akupunktio, lääkitys-NSAIDS)
- vähentää kipua (akupunktio, lääkitys-analgeetit, TENS/MENS-sovellus)
- lievittää/vähentää jänteen aktiivisuutta (yölastat, aktiviteettimuutokset kannattimet/tuet)
- jänteen kunnostaminen (voima-/venytysharjoitukset, fysioterapiaprotokollat)
- luun/hermon uudelleenasettelu/vapauttaminen (manipulaatio/säädöt, asentovapauttaminen)
- dekompressio (venyttely, kiinnitys, leikkaus, karpaalitunnelin vapautus)
Tämä viimeinen kategoria toimii siirtymäkohtana keskusteluun Eckin karpaalitunneli-oireyhtymä-järjestelmästä, johon kuuluu vahvistetun CTS-oireyhtymän sairastavan potilaan räätälöity kiinnitys (ks. kuva 4). Tämäntyyppisen tukirangan käytön peruslähtökohdat kuvataan seuraavassa jaksossa.
Eckin tukirangan käyttö CTS:n hoitoon
Käsien toistuva käyttö johtaa useimmiten sekä thenar- että hypothenar-lihasryhmien hypertrofiaan. Nämä kaksi lihasryhmää ovat kädessä anatomisesti yhteydessä toisiinsa yhteisen aponeuroosin, flexor retinaculumin tai karpaalitunnelin ligamentin avulla (ks. kuva 1). Kun liikakäytön aiheuttama hypertrofia stimuloi liikakasvua, uskotaan, että aponeuroottinen retinaculum vetäytyy entistä tiukemmalle, mikä aiheuttaa lisääntynyttä puristusta karpaalitunnelin läpi kulkeviin jänteisiin. Lisäksi ajatellaan, että thenarin ja hypothenarin hypertrofian ja siitä johtuvan lihasjänteyden lisääntymisen myötä myostaattinen refleksi lisääntyy, mikä lisää entisestään karpaalitunnelin painetta lisäämällä aponeuroottista jännitystä. Tästä johtuva korkea paine karpaalitunnelitilassa johtaa lisähermon ja jänteen ärsytykseen sekä verisuonitukoksiin ja mahdollisesti iskeemisiin muutoksiin.
Ecksin ortoosi on suunniteltu asettamaan potilas asentoon, jossa aponeuroottinen jänne on venytetty (ks. kuva 5). Näin saadaan aikaan kaksi erilaista mutta toisiaan täydentävää vaikutusta. Ensimmäinen on se, että ortoosi venyttää kireitä aponeuroottisia rakenteita hitaasti ja kestävästi koko yön ajan. Toinen on se, että laite voi väsyttää myostaattista refleksiä, mikä vähentää entisestään aponeuroosin kireyttä ja vähentää entisestään karpaalitunneliin jännitystä lisääviä rakenteita. Lopputuloksena on ei-kirurginen dekompressiovaikutus, jota Ecks-ortoosin kehittäjät pitävät parempana kuin leikkausta tai kuntoutusta. Alustavassa tutkimuksessa (julkaisematon) Ecksin kliininen työryhmä on havainnut, että 40 vahvistetusta CTS-tapauksesta 38:lla tilanne parani täysin viikon kuluessa ortoosin ensimmäisestä käyttökerrasta. Hoitovaikutus säilyi useita viikkoja sen jälkeen, ja 25:llä (66 %) potilaalla oireet eivät koskaan palanneet, kun taas 13:lla (34 %) potilaalla oireet palasivat jonkin verran, ja he ovat jatkaneet ortoosin säännöllistä käyttöä tarpeen mukaan.3
Johtopäätökset
Kämmenselkäydintunnelioireyhtymä on edelleen ärsyttävä ongelma niin teollisuudessa ammatinharjoittajilla kuin myös yleisellä lääketieteellisellä tasolla toimivalla väestöllä. Kirurgisiin dekompressiomenetelmiin liittyy huomattavia kustannuksia ja jatkuvaa sairastavuutta, ja ne johtavat usein epäoptimaalisiin tuloksiin – mukaan lukien leikkauksen jälkeinen arpeutuminen, joka joskus johtaa uusiin leikkauksiin arpien poistamiseksi.
CTS-häiriön hoidossa käytettävän ortoosin etuihin kuuluu, että (1) ortoosia käyttävillä henkilöillä ei ole menetettyä työaikaa tai toimintakyvyn menetystä (päivittäiset toiminnot), koska ortoosia käytetään vain öisin; ja (2) toisin kuin dekompressiokirurgiassa, ei ole kirurgisen arpeutumisen riskiä, koska ortoosi ei ole invasiivinen eikä vaadi kuntoutusta. Varhaiset raportit vaikuttavat lupaavilta, sillä merkittävässä osassa tutkimuspotilaista on todettu oireiden lievittyneen hyvin. Toinen mielenkiintoinen piirre tässä laitteessa on se, että laitteeseen on erityisesti suunniteltu compliance-siru, joka varmistaa, että potilas käyttää ortoosia. Tämä koskee tärkeää potilaan käyttäytymiseen liittyvää näkökohtaa, jolla on muitakin vaikutuksia kuin hoidon tehokkuus ja jota monet työntekijöiden korvausasioiden hoitajat saattavat pitää hyödyllisenä. Lisätietoa Ecksin ortoosista löytyy verkkosivuilta www.EckCTS.com.
- 1. Kao, S. Carpal tunnel syndrome as an occupational disease. Clinical Reviews. Nov-Dec 2003. 16(6): 533-542.
- 2. www.ninds.nih.gov/disorders/carpal_tunnel/detail. Carpal Tunnel Syndrome Fact Sheet. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. 2008. Accessed 10/5/2008.
- 3. Yhteydenpito ja lupa tietojen/kuvien käyttöön on antanut käsikirurgi ja tuotteen perustaja tohtori Donald Eck, D.O. sekä Professional Products Inc (PPI), Ecks-ortoosien jakelijat.
Continue Reading
Ei-kirurginen hoito karpaalitunnelin oireyhtymään