Perikardiaalinen tuberkuloosi
Perikardiaalisen tuberkuloosin kuvailevaa epidemiologiaa ei ole tarkkaan määritelty, mutta yleensä sillä on taipumus sairastaa iäkkäämpiä henkilöitä, erityisesti ei-valkoisia henkilöitä ja miehiä. Sydänpussin perikardium voi tulla mukaan alkuvaiheen bacillemian aikana, jolloin tauti etenee varhain kliinisesti ilmeiseksi taudiksi tai puhkeaa uudelleen rauhallisen jakson jälkeen. Hematogeenista kylvöä voi esiintyä myös endogeenisen reaktivaation aikana. Vaihtoehtoisesti tauti voi laajentua suoraan viereisestä tautipesäkkeestä keuhkoparenkyymistä, keuhkopussista tai trakeobronchiaalisista imusolmukkeista sydänpussin sisään. Sydänpussi on keuhkopussin tavoin seroosipinta, joka pystyy erittämään suuria määriä nestettä tulehduksen seurauksena. Kuten tuberkuloottisessa pleuriitissa, johon liittyy nestevuotoa, on todennäköistä, että yliherkkyys vaikuttaa voimakkaan tulehdusreaktion ja runsaan nestevuodon syntymiseen sydänpussissa. Tämä selittäisi sen, että tuberkuloosibasillien eristäminen sydänpussinesteestä on suhteellisen harvinaista, että neste ei ole märkivää ja että tuberkuloosin vastaiseen kemoterapiaan reagoidaan yleensä nopeasti useimmissa tapauksissa. Sitä vastoin kaseoottisen imusolmukkeen repeäminen sydänpussin sisään voi aiheuttaa kontaminaation paljon suuremmalla määrällä organismeja, suuremman tulehdusreaktion, jossa neste on paksumpaa ja märkivämpää, ja suuremman todennäköisyyden joko varhaisiin tai myöhäisiin hemodynaamisiin vaikutuksiin.
Tuberkuloottisen sydänpussitulehduksen yleisimmälle muodolle tai muodolle on ominaista sydänpussinesteen erittyminen, jossa on vain vähäinen sydänpussin paksuuntuminen tai sydänpussin osallistuminen. Koska useimmissa tapauksissa neste kerääntyy hitaasti, sydänpussi voi laajentua niin, että siihen mahtuu suuria määriä (2-4 litraa) ilman ilmeistä hemodynaamista haittaa. Kardiopulmonaaliset oireet ilmenevät yleensä myöhemmin, ja niihin kuuluvat yskä, hengenahdistus, ortopnea, nilkan turvotus ja rintakipu. Rintakipu voi toisinaan muistuttaa anginaa, mutta yleensä sitä kuvataan tylsäksi ja kipeäksi, ja siihen vaikuttavat usein asento ja sisäänhengitys.
Neste itsessään on tavallisesti serosangviinista tai toisinaan karkean veristä, se on eksudatiivista, ja sen valkosolujen määrä vaihtelee 500:sta 50 000:een soluun/µl:n välillä, keskiarvon ollessa 5 000:sta 7000:een soluun/µl:n välillä.425 Solut ovat pääasiassa mononukleaarisia, vaikkakin polymorfonukleaarisia leukosyyttejä esiintyy toisinaan enemmänkin. Sydänpussinesteestä on löydetty tuberkuloosibakteereita noin 25-30 prosentissa tapauksista (preparaatti ja viljely yhdistettynä).425 Sydänpussin biopsia, jossa tehdään sekä histologinen että bakteriologinen arviointi, antaa paljon todennäköisemmin diagnoosin, vaikka epäspesifinen histologinen kuvio ja se, että organismeja ei ole saatu talteen, eivät sulje pois tuberkuloottista syytä.
Vaikkei sitä olekaan hyvin dokumentoitu, näyttää siltä, että jos potilas selviää subakuutista vaiheesta ilman hoitoa, krooninen fibroottinen perikardiitti seuraa lähes aina. Ennen tuberkuloosilääkityksen tuloa eräässä sarjassa potilaista, joilla oli tuberkuloottinen perikardiitti, 88 %:lle kehittyi merkkejä kroonisesta ahtaumasta.426 Supistumista on havaittu kehittyvän myös tuberkuloosin vastaisen kemoterapian aikana, joskin se näyttää olevan harvinaista potilailla, joilla on ollut oireita alle kolme kuukautta; se on yleistä potilailla, joilla on ollut oireita yli kuusi kuukautta.
Fibroottinen reaktio etenee viskeraalisen ja parietaalisen sydänpussin täydelliseen sulautumiseen ja sydämen koteloitumiseen jäykkään arpiin, joka usein kalkkeutuu. Sepelvaltimoverenkierron heikkeneminen on yleistä. Tässä vaiheessa histologinen kuvio on yleensä epäspesifinen, joten tuberkuloottisen etiologian vahvistaminen on harvinaista.
Tuberkuloottisen perikardiitin lopullinen diagnoosi edellyttää tuberkulobasillien tunnistamista sydänpussinesteestä tai kudoksesta. Vaikka se ei olekaan ratkaisevaa, koteloituvien granulomaattien osoittaminen sydänpussissa ja johdonmukaiset kliiniset olosuhteet ovat vakuuttavia todisteita tuberkuloottisesta etiologiasta. Vähemmän vakuuttava mutta silti vakuuttava todiste on toisenlaisen tuberkuloosin löytyminen potilaalta, jolla on määrittelemättömän syyn omaava sydänpussitulehdus. Noin 25-50 prosentilla tuberkuloottista perikardiittia sairastavista potilaista on näyttöä muiden elinten, erityisesti keuhkopussitulehduksen, osallistumisesta perikardiitin toteamishetkellä.427 Vielä vähemmän suora ja enemmän aihetodiste tuberkuloottisesta etiologiasta on positiivisen keskivahvan TST- tai IGRA-reaktion ja selvittämättömän syyn omaavan sydänpussitulehduksen yhdistelmä.
Perikardiaalisen tuberkuloosin mahdollisesti hengenvaarallisen luonteen vuoksi tuberkuloosilääkehoito on aloitettava viipymättä, kun diagnoosi on tehty tai sitä on vahvasti epäilty. Näyttää siltä, että ahtauman todennäköisyys on suurempi potilailla, joilla on ollut oireita jo pidempään; näin ollen varhainen hoito voi vähentää tämän komplikaation esiintyvyyttä. Useissa tutkimuksissa on esitetty, että kortikosteroideilla on suotuisa vaikutus sekä tuberkuloottisen perikardiitin, johon liittyy effuusio, että ahtauttavan perikardiitin hoidossa.428-430 Kortikosteroidien vaikutuksia tuberkuloottisessa perikardiitissa tarkastelleiden tutkimusten meta-analyysissä päädyttiin kuitenkin siihen, että vaikka steroideilla saattaisi olla merkittävä vaikutus, tutkimukset olivat liian pieniä ollakseen ratkaisevia.428 Kortikosteroideja olisi kuitenkin annettava potilaille, joilla on todettu tuberkuloottinen perikardiitti ja jotka saavat riittävää tuberkuloosilääkitystä ja joilla ei ole merkittäviä vasta-aiheita. Optimaalista hoito-ohjelmaa ei tunneta, mutta suositeltu hoito on päivittäinen prednisoni, 60 mg/vrk neljän viikon ajan, jonka jälkeen 30 mg/vrk neljän viikon ajan, 15 mg/vrk kahden viikon ajan ja 5 mg/vrk yhden viikon ajan.299 Kortikosteroidihoitoa ei pidä käyttää, jos on vahva epäilys siitä, että infektion aiheuttaa lääkkeille vastustuskykyinen organismi, jollei riittävää tuberkuloosin vastaista solunsalpaajahoitoa pystytä varmistamaan.
Hämodynamiikan vaarantuessa sydänpussin perikardiektomia on välttämätön. Vaikka perikardiektomia yleensä parantaa verenkiertoelimistön tilaa, paraneminen on yleensä väliaikaista. Perikardiaaliset ikkunat, joissa on salaojitus vasempaan pleuraaliseen tilaan, tuovat myös yleensä vain tilapäistä helpotusta. Perikardiektomiapotilaiden valintakriteerit eivät ole selvät lukuun ottamatta niitä potilaita, joilla on refraktorinen hemodynaaminen tila.