Viime marraskuussa American College of Cardiology ja American Heart Association julkaisivat ensimmäiset uudet verenpainetaudin hoito-ohjeet sitten vuoden 2003. Yhden yön aikana noin 30 miljoonalla amerikkalaisella kasvoi korkea verenpaine.
Kymmenien vuosien ajan korkea verenpaine määriteltiin useimmilla potilailla 140/90 mmHg:ksi tai korkeammaksi (ensimmäinen luku mittaa systolista verenpainetta, kun sydän supistuu; toinen mittaa diastolista painetta, kun sydän rentoutuu).
Uudet ohjeet alentavat kynnysarvon kaikilla potilailla 130/80:een, ja muutos on herättänyt keskustelua lääkäreiden keskuudessa lääketieteellisessä kirjallisuudessa ja joukkotiedotusvälineissä.
Keskustelimme lääketieteen tohtori Andrew Moranin, sisätautilääkärin kanssa Columbian yliopiston Irvingin lääketieteellisestä keskuksesta, selittääksemme, mitä uudet ohjeet merkitsevät potilaille ja lääkäreille. Moran on johtava tutkija NIH:n rahoittamassa hankkeessa, jossa verrataan Yhdysvaltain kansallisten verenpainetaudin hoitosuositusten tehokkuutta ja kustannuksia. JAMA Internal Medicine -lehti kutsui hänet äskettäin kommentoimaan viimeaikaista verenpainetautitutkimusta.
Suuntaviivat alentavat korkean verenpaineen diagnoosin kynnystä 130/90:een. Miksi tätä muutettiin?
Aiemmissa ohjeissa verenpainetauti diagnosoitiin aikuisilla, joiden verenpaine oli yli 140/90, ja hoidolla pyrittiin alentamaan useimpien potilaiden verenpainetta niin, että systolinen paine oli alle 140.
Nykyaikaista alempaa kynnysarvoa verenpainediagnoosin tekemiselle perustellaan lukuisilla suurilla havainnointitutkimuksilla, joissa on todettu, että jopa niillä henkilöillä, joiden systolinen verenpaine on yli 130 tai diastolinen verenpaine yli 80, on suurentunut sydänsairauksien tai aivohalvauksen riski.
Uudet ohjeet poikkeavat aiemmista siinä, että niissä suositellaan lääkitystä aikuisille, joiden verenpaine on välillä 130/80-140/90 ja joilla on jokin seuraavista riskitekijöistä: diabetes, krooninen munuaissairaus, sydän- ja verisuonitauti tai 10 vuoden ennustettu sydän- ja verisuonitautiriski on vähintään 10 prosenttia. Lääkitystä suositellaan myös 65-vuotiaille tai sitä vanhemmille aikuisille, joiden systolinen verenpaine on vähintään 130. Myös hoitotavoitteet ovat uusia, ja kaikkien verenpainelääkitystä käyttävien aikuisten tavoitteena on päästä alle 130/80. Yli 65-vuotiailla tavoitteena on saavuttaa systolinen paine alle 130.
Uuteen hoitosuositukseen vaikuttivat voimakkaasti SPRINT-tutkimuksen (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) tulokset, jotka julkaistiin vuonna 2015. SPRINT-tutkimuksessa verrattiin verenpainetaudin tehohoitoa (tavoitesystoliseen paineeseen 120) tavanomaiseen hoitoon (tavoitesystoliseen paineeseen 140) yli 9300 potilaalla, joiden systolinen verenpaine oli 130 tai korkeampi ja joilla oli suuri sydän- ja verisuonitautiriski. Tutkimuksessa todettiin, että tehohoito vähensi sydän- ja verisuonitautitapahtumia ja kuolemantapauksia verrattuna standardihoitoon.
Miksi luulette, että yleisö ja lääkärit ovat hämmentyneitä uusista ohjeista?
Luulen, että vaikeinta on ymmärtää, että matalan riskin nuorilla potilailla, joiden systolinen paine on 130-140, lääkitys on harvoin aiheellinen. Heille diagnosoidaan verenpainetauti, mutta ainoa suositus on parantaa ruokavaliota ja liikkua enemmän. Diagnoosin päätarkoitus tässä ryhmässä on ilmoittaa ihmisille heidän riskistään ja motivoida heitä tekemään käyttäytymismuutoksia.
Mitä ihmiset eivät ymmärrä kuullessaan korkean verenpaineen raja-arvoista, on se, että verenpaineen ja sydänkohtaus- ja aivohalvausriskin välillä on jatkuva yhteys. Ihmisillä, joilla on luonnostaan matalampi verenpaine, on pienempi riski sairastua näihin sairauksiin. Ihmisillä, joiden verenpaine on 130/90, on suurempi riski kuin ihmisillä, joiden verenpaine on 120/80 – vaikka molempia arvoja pidettiin aiemmin normaaleina. Joten jopa kohtalaisen korkea verenpaine (alle aiempien diagnostisten raja-arvojen) on epäterveellistä.
Klinikkakäytäntöä koskeva suuri kysymys on, päteekö ”matalampi on parempi” aina silloin, kun alennamme verenpainetta lääkehoidolla? Se ei ole sataprosenttisen selvää. Lääkkeet voivat olla hengenpelastavia, mutta liika lääkitys voi myös johtaa ei-toivottuihin seurauksiin, kuten huimaukseen, kaatumisiin, korkeaan kaliumpitoisuuteen tai munuaisvaurioihin.
Vahvimmat todisteet tukevat intensiivistä hoitoa verenpaineen alentamistavoitteeseen potilailla, joilla on diagnosoitu sydänsairaus tai aivohalvaus.
Joidenkin lääkäreiden mukaan nämä ohjeet johtavat lääkäreitä liian aggressiiviseen hoitoon. Pitääkö se mielestänne paikkansa?
En usko. Vaikka verenpainediagnoosia laajennettiin, verenpainelääkitys ei ole indikoitua matalan riskin potilaalle, jolla on lievästi kohonnut verenpaine.
Meillä havaittiin useammin tiettyjä vakavia haittatapahtumia – verenpainetauti, pyörtyminen, elektrolyyttihäiriöt ja akuutti munuaisvaurio – SPRINT-hankkeen intensiivisen hoidon haarassa. Vaikka SPRINTin intensiivisestä hoidosta oli hyötyä iäkkäille ja heikkokuntoisille osallistujille, kliinikot ovat huolissaan siitä, että tutkimuksen osallistujat olivat muilta osin terveempiä kuin väestö yleensä, mikä tarkoittaa, että saatamme aliarvioida intensiivisestä verenpainehoidosta johtuvien haittavaikutusten riskiä.
Lääkäreiden ja potilaiden on punnittava odotettavissa olevia hyötyjä ja riskejä ja päätettävä yhdessä, hoidetaanko verenpainetta vai ei ja kuinka intensiivisesti sitä hoidetaan. Potilaille, joilla on sydän- ja verisuonitauti tai suuri riski sairastua sydän- ja verisuonitautiin, ylivoimainen näyttö tukee lääkehoitoa.
JAMA Internal Medicine -lehdessä hiljattain julkaistussa kommentissasi kirjoitit kirjoittajiesi kanssa, että on aika omaksua ”tarkkuuslähestymistapa” päättäessä siitä, ketä hoidetaan korkean verenpaineen vuoksi. Mitä tarkoitatte?
Ryhmämme arvioi, että jopa 16,8 miljoonaa yhdysvaltalaista aikuista täyttää SPRINT-kelpoisuuskriteerit ja että heille voitaisiin harkita intensiivistä verenpainelääkitystä, mukaan lukien 51 prosenttia heistä, jotka ovat tällä hetkellä hoitamattomia. Intensiivinen hoito vaatii enemmän vastaanottokäyntejä, lääkkeitä ja investointeja, ja on epäselvää, onko Yhdysvaltain terveydenhuoltojärjestelmällä kapasiteettia tarjota näin paljon ylimääräistä hoitoa.
Tarkkuuslähestymistapa voi auttaa meitä tunnistamaan optimaaliset potilaat – ne, joilla on suurin odotettavissa oleva hyöty ja pienin odotettavissa oleva riski – ja asettamaan heidät etusijalle intensiiviseen hoitoon. Ryhmäni on käynnistämässä NIH:n rahoittamaa tutkimusta, SPRINTin liitännäistutkimusta nimeltä ”Optimize SPRINT”, kehittääkseen menetelmän näiden potilaiden tunnistamiseksi.
Kuten mainitsit edellä, kuulemme usein, että vain puolet verenpainetautia sairastavista tietää, että heillä on verenpainetauti, ja monilla niistä, jotka tietävät verenpainetaudin, sitä ei ole hallinnassa. Onko tämä parantunut ajan myötä? Onko havaittavissa huolestuttavia suuntauksia?
Harkitessamme matalampia verenpaineen kynnysarvoja lääkityksen aloittamiselle ja panostusta korkean riskin aikuisten intensiiviseen verenpainehoitoon on tärkeää arvioida, miten olemme onnistuneet saavuttamaan vanhan ”vakiotavoitteen” 140/90 mmHg.
On pelottava tosiasia, että viimeisimmässä yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa (2015-2016) alle puolet verenpainetautipotilaista sai verenpaineensa hallintaan alle 140/90. Tämä on käänne, sillä yli 50 prosentilla verenpaine oli saatu hallintaan vuosina 2009-2014.