Audiometria

Timothy C. Hain, MD – Sivu viimeksi muokattu:

Audiometria on termi, jota käytetään kuvaamaan kuulon muodollista mittaamista. Mittauksen suorittaa yleensä ”audiologi” ”audiometrillä”, vaikka viime aikoina, kun audiologeista on pulaa, yhä useammat testit tehdään teknikkojen toimesta. Toivottavasti seuraavien noin 10 vuoden aikana suurin osa testeistä voidaan tehdä yleisön toimesta, koska saataville on tulossa ohjelmistoja, joilla kuuloa voidaan testata älypuhelimilla ja vastaavilla laitteilla. Tämä vapauttaa audiologit hoitamaan vaikeita tapauksia ja antaa heille enemmän aikaa auttaa ihmisiä kuulokojeiden valinnassa.

Audiometria on subjektiivinen testi – se ei ole objektiivinen mittaus. Se riippuu siitä, että ihmiset painavat nappia tai nostavat kätensä ylös, kun he kuulevat äänen. Yhteistyötä tarvitaan.

Kuulon testaamiseen on myös muita tapoja kuin audiogrammiin lähettäminen.

Kuulon testejä ovat muun muassa:

Klassiset ”Rinne ja Weber” -testit, jotka tehdään virityshaarukoilla. Katso lisätietoja tältä sivulta.

Aivan viimeaikainen kehitys on mahdollisuus tehdä seulonta-audiometria omalla kännykällä. Tee se niin sanotusti itse. Tämä tulee luultavasti muuttamaan radikaalisti tapaa, jolla kuulontutkimus tehdään, koska nyt voi testata kuulon heti. Katso lisätietoja tältä sivulta.

Puhdasääniaudiometria

Audiogrammi (kuva 1) — tämä on normaali.	Aurikaalinen audiometri, jollaista käytetään Chicagon huimauksessa ja kuulossa

Puhdasääniaudiometriassa kuulo mitataan taajuuksilla, jotka vaihtelevat matalista äänistä (250 Hz) korkeisiin ääniin (8000 Hz). Tämä on vain osa ihmisen koko kuuloalueesta, joka ulottuu 20 ja 20 000 hertsin välille. Useimmat audiometrit on kuitenkin suunniteltu siten, että ne eivät pysty menemään niin matalalle tai korkealle kuin useimmat hyvät äänentoistojärjestelmät. Yksi kliinisessä käytössämme käyttämistämme audiometreistä on esitetty yllä.

Puhdasääniaudiometrian ydinmenetelmänä on esittää sarja ääniä toiseen korvaan lähellä kynnysarvoa (äänenvoimakkuus, jonka henkilö pystyy juuri ja juuri havaitsemaan) ja pudottaa voimakkuutta 10 db:n askelin, kunnes henkilö lakkaa reagoimasta – nostamalla kätensä tai painamalla nappia. Sitten kuuloa testaava henkilö nostaa voimakkuutta uudelleen 5 db:n askelin, kunnes henkilö alkaa jälleen reagoida. Tämä tehdään tavallisesti kuudella oktaavilla – -250, 500, 1000, 2000, 4000 ja 8000. Siinä on suurin osa siitä !

Tätä menetelmää käytetään myös älypuhelimien audiogrammeissa.

Koodaus ulostulon näyttämiseen.

Kunkin taajuuden kynnysarvo kullekin korvalle piirretään kuvaajaan (ks. yllä). Oikea korva piirretään yleensä PUNAISENA ja ”o”-merkkinä ja vasen sinisenä ”x”-merkkinä. On olemassa erityisiä symboleja olosuhteille, joissa kuulokoe tehdään (ks. alla).

Audiogrammin tulkintaan käytettävä avain

Kuulokkeet

Audiometriassa käytetään kahta pääasiallista korvakuuloketyyppiä — insert-kuulokkeita (”ER-3”) ja tavallisia kuulokkeita (”TDK”). Muunkinlaisia voidaan käyttää, kunhan joku kalibroi ne.

Insert-kuulokkeet ovat periaatteessa ”korvanapit”, joita kutsutaan eri nimellä. Insert-kuulokkeiden etuna on se, että ne estävät ympäristömelun, ja niillä on myös vähemmän taipumusta kuulua toiseen korvaan. Niiden suurin haittapuoli on se, että niitä on hieman hankalampi käyttää (ne on asetettava oikein), ja myös se, että ne antavat vääriä lukemia henkilöillä, joiden korvatorvissa on rei’ityksiä.

Esimerkki normaalista audiogrammista (lisää esimerkkejä lopussa)

Esimerkki audiogrammista henkilöllä, jolla on normaali kuulo, on esitetty yllä kuvassa 1. Kuulotaso (HL) ilmaistaan määrällisesti suhteessa ”normaaliin” kuuloon desibeleinä (dB), ja suuremmat dB-luvut osoittavat huonompaa kuuloa. dB-pistemäärä ei tarkoita todellista prosentuaalista kuulon heikkenemistä, mutta 100 dB:n kuulon heikkeneminen vastaa kuitenkin lähes täydellistä kuuroutta kyseisellä taajuudella. Pistemäärä 0 on normaali. On mahdollista, että pistemäärä on alle 0, mikä merkitsee keskimääräistä parempaa kuuloa. Joskus tätä esiintyy myös tilassa, jota kutsutaan ”ylemmän kanavan dehisenssiksi”.

Puhtaan äänen keskiarvo (PTA) on 500, 1000 ja 2000 Hz:n puhtaan äänen kuulokynnysten keskiarvo.

Kuva 4:Audiogrammi potilaalle, jolla on akustinen neurooma

Kuulon heikkenemistä kuvataan usein sanoin seuraavasti:

• Normaali kuulo
  • < 25 db HL (aikuiset)
  • < 15 db HL (lapset)
• Lievä kuulon heikkeneminen = 25-40 db HL
• Keskivaikea kuulon heikkeneminen = 41-65 db Hl
• Kova kuulonalenema = 66-90 db HL
• Pitkälle edennyt kuulonalenema = 90+db HL

Miksi ihmiset tekevät audiogrammeja (eikä tietokoneita ?)

Kuulon testaaminen ei ole lainkaan vaikea prosessi, ja monet ”teolliset” tietokonetaudiometrit voivat helposti tehdä tämän prosessin itse. Voit jopa tehdä seulonta-audiogrammin itsellesi älypuhelimella. Aina ne eivät tee hyvää työtä — kuten tällä kuulotestipetoksia käsittelevällä sivulla osoitetaan.

Toisinaan tarvitaan ihmisen panosta, koska joskus kuulotestin aikana on tehtävä päätöksiä. Nämä päätökset ovat yleensä tarpeen vain silloin, kun kuulo on varsin epänormaali. Yksi näistä päätöksistä on nimeltään ”peittämisdilemma”.

Jos kuulo on epänormaali, harkitse seuraavien toimenpiteiden tekemistä:

• ilmanjohtokyvyn peittäminen
• Luunjohtokyvyn testaaminen
• Objektiivinen kuulotestaus (esim. OAE, ABR, vastaavat testit, jotka eivät vaadi yhteistyötä)

Tietenkin on olemassa monia paljon monimutkaisempia päätöksiä ja ajatusprosesseja, jotka voivat mahdollisesti esiintyä henkilöillä, joilla on kuulohäiriöitä. Edellä mainitut kolme prosessia ovat kuitenkin tärkeimmät. Yleisesti ottaen näitä ei voida tehdä ilman audiologia, vaikka peittäminen on teoriassa mahdollista. Ei ole olemassa ”internetin” luujohtoaudiometrejä.

Kun kyseessä on kuulonalenema, seuraavaksi yritetään selvittää, johtuuko kuulonalenema sensorisesta ongelmasta (sensorineuraalinen kuulonalenema) vai mekaanisesta ongelmasta (konduktiivinen kuulonalenema). Tämä erottelu tehdään käyttämällä luuvibraattoria, joka ohittaa välikorvan mekaaniset osat. Jos kuulo on parempi luun avulla kuin ilman avulla, tämä viittaa johtavaan kuulon heikkenemiseen.

Luujohtokykytutkimus

Luujohtokykytutkimus suoritetaan samalla tavalla kuin ilmajohtokykytutkimus, mutta ääni lähetetään korvaan ”luuvärähtelijän” eikä kuulokkeen kautta.

Luujohtokokeeseen on useimmiten harvoin syytä, jos ilmajohtoaudiogrammi on normaali. Näin ollen se on jossain määrin harkinnanvaraista.

Poikkeuksena tähän yleissääntöön on ylemmän kanavan dehiskenssi. Tämä on tila, jossa kuulo näyttää olevan jopa normaalia parempi. Nämä ihmiset voivat joskus jopa kuulla silmiensä liikkuvan !

Kun otologi ja audiologi tai teknikko työskentelevät yhdessä tiiminä, otologin tulisi kertoa audiologille tai teknikolle, tarvitaanko luustoa, vaikka kuulo olisi normaali. Kun audiologi on jo tehnyt VEMP:n, joka viittaa SCD:hen, niin tottakai luustoa pitäisi tehdä, vaikka ilma olisi normaali. Yllä olevassa audiogrammissa ilma on normaali, mutta luujohtuminen on normaalia parempi (tällä 59-vuotiaalla henkilöllä). Miettikääpä tätä – parempi kuulo kuin normaalilla 20-vuotiaalla?

Luujohtumistestaus henkilöille, joilla on kuulonalenema, tulisi tehdä peittämällä (ks. alla), jotta estetään stimuloidun puolen äänen siirtyminen hyvälle puolelle.

Masking (ks. lisää täältä)

Masking tarkoittaa sitä, että vastakkaiseen korvaan laitetaan jonkin verran ”melua” korvaa testattaessa. Syy tähän on estää testattavan puolen äänen siirtyminen hyvälle puolelle.

Puheaudiometria

Puheaudiometria henkilölle, jolla on normaali kuulo

Puheaudiometriaan kuuluu valinnaisesti joukko erityisiä osatestejä. Puheaudiometriaan kuuluu sanaluettelon esittäminen, jotta nähdään, pystyvätkö potilaat erottelemaan sanoja toisistaan. Vertaamalla puheen ymmärtämistä odotettuun puheen ymmärtämiseen voidaan tehdä johtopäätöksiä keskeisestä prosessoinnista ja keskeisestä kuulovajeesta. Puheen pitäisi olla osa alkuperäistä ”täydellistä” audiogrammia.

Yksi perusmittauksista on puheen vastaanottokynnys (SRT). Tässä testissä määritetään alin voimakkuuden taso (db HL), jolla potilas pystyy tunnistamaan oikein 50 % tavallisista kaksitavuisista sanoista, kuten pesäpallo, lentokone, sieni. Näitä kaksitavuisia sanoja kutsutaan nimellä ”spondees”, joka tulee kreikan sanasta ”spondeios”, joka tarkoittaa juomassa käytettävää mittaria. Sanaluettelot esitetään parhaiten CD-levyltä – niitä kannattaa hankkia useita. CD-soittimen äänenvoimakkuus on tietenkin kalibroitava siten, että esitettyjen sanojen äänenvoimakkuus on sama kuin audiometrin äänenvoimakkuus.

SRT (dB)	Vammaisuusaste
-10-15	Ei lainkaan
16-25	Lievä
26-40	Lievä
41-55	Keskivaikea
56-70	Keskivaikea-vaikea
70-90	vaikea-asteinen
90 ylöspäin	Profound

SRT:n pitäisi olla läheisessä sopusoinnussa puhdasäänisen kynnyksen tulosten kanssa. Nyrkkisääntönä voidaan sanoa, että puhtaan äänen keskiarvon eli PTA:n (ks. edellä) pitäisi vastata SRT:tä 5 dB:n sisällä ja puheen havaitsemiskynnystä (SDT) 6-8 dB:n sisällä. Merkittävä ero näiden kahden kynnyksen välillä herättää kysymyksiä puhdasäänikynnysten pätevyydestä tai liioitellusta kuulovammasta. SRT on yleensä parempi kuin PTA huonokuuloisilla. On monia muita menetelmiä, joita voidaan käyttää liioitellun kuulonaleneman havaitsemiseen.

Sanan tunnistaminen

Sanantunnistustestit (tunnetaan myös nimellä puhe-erottelutestit) arvioivat henkilön kykyä ymmärtää puhetta, kun se esitetään äänekkäällä voimakkuudella, joka on reilusti yli kynnyksen. Tässä testissä käytetään yhden tavun yksittäisiä sanoja. Tulos esitetään prosentteina.

Kuulovian tyypin ja asteen ja sanantunnistuspistemäärän (WRS) välillä pitäisi olla korrelaatio, mutta tämä riippuu kuulovian syystä. Esimerkiksi henkilö, jolla on keskivaikea konduktiivinen kuulonalenema, saattaa saada sanantunnistustestissä 88 %:n pistemäärän, mutta henkilö, jolla on samanlainen keskivaikea retrokokleaarinen kuulonalenema, saattaa saada vain 28 %:n pistemäärän.

Roll-over viittaa sanojen vääristymiseen, jota esiintyy suurilla äänenvoimakkuuksilla. Kun kyseessä on rollover, WRS pahenee kovemmilla esityksillä. Tämä johtuu yleensä 8. hermon vauriosta.

WRS:stä voi olla apua kuulokojeen käyttökelpoisuuden ennustamisessa. WRS:n lisääntyminen vahvistuksen myötä viittaa siihen, että kuulokojeesta voisi olla hyötyä. Ns. 50-50-säännön mukaan kuulokojeista on hyötyä lähinnä silloin, kun PTA on < 50 ja WRS > 50. Kuulokojeesta on harvoin paljon hyötyä, kun WRS on < 50. Tämä johtuu siitä, että WRS kuvastaa niiden sanojen prosenttiosuutta, jotka ihminen tunnistaa, kun äänenvoimakkuus on säädetty kovemmalle.

WRS:llä on joitakin rajoituksia – – suurin osa meistä ei kommunikoi yksitavuisella puheella, joten hyvä tulos WRS:ssä ei välttämättä korreloi hyvän toiminnallisen suorituskyvyn kanssa. Pisteet painottuvat myös korkeataajuisten konsonanttien havaitsemiseen. Huono suorituskyky yliarvioi arkipäivän kommunikaatiokyvyn heikkenemistä potilailla, joilla on korkeataajuinen kuulonalenema. WRS aliarvioi myös kuulo-ongelmia melussa.

Kompleksiset puhetestit

Kompleksisia puhetestejä käytetään pääasiassa keskeisen kuulon prosessoinnin (CAP) arvioinnissa. Henkilöillä, joilla on CAP, voi olla normaali puhdasäänikynnys ja ehkä jopa normaali sanantunnistuskyky, mutta he eivät kykene käsittelemään monimutkaisia puhesignaaleja. Eräässä yleisesti käytetyssä testissä kummallekin korvalle esitetään samanaikaisesti kaksi eri sanaa (dikotominen tehtävä). Henkilöt, joilla on normaali CAP, voivat toistaa molemmat sanat helposti, kun taas henkilö, jolla on ohimolohko-ongelma, saattaa olla kykenemätön toistamaan sanaa, joka esitetään vaurion kontralateraaliseen korvaan. Tämä tulos muistuttaa samanaikaisten visuaalisten tai sensoristen ärsykkeiden tuloksia henkilöillä, joilla on parietaalilohkon häiriöitä.

Audiometrien kalibrointi

Käytännössä kuulon mittaukset ovat merkityksettömiä, ellei ärsykkeitä ole kalibroitu. Jokaisen käyttämäsi järjestelmän yksittäisen osan tulisi olla kalibroitu – äänen tuottavan sähkölaitteen ja äänen lähettävien kuulokkeiden tai kaiuttimien.

Käytännössä sähkölaitteet (kuten digitaaliset audiometrit tai CD-soittimet) eivät koskaan ajaudu taajuuden tai äänenvoimakkuuden suhteen. Kun niiden voimakkuus on tarkistettu, muodolliset sähköiset kalibroinnit aiheuttavat todennäköisemmin ongelmia (eli kohinaa kalibrointiprosessissa) kuin ovat hyödyllisiä. Sääntelyviranomaiset eivät kuitenkaan näytä olevan kovinkaan innostuneita ajatuksesta, että digitaaliset laitteet eivät ajelehdi.

Toisaalta mekaaniset laitteet (kuten kuulokkeet ja erityisesti insert-kuulokkeet) hajoavat lähes aina ajan myötä. Ne on tarkistettava päivittäin ”äänitarkistuksella”, ja muodollisesti 3kk välein. Tämä voi tulla hyvin kalliiksi, jos pyytää kuulolaitteiden myyjää tekemään tämän. Kuulolaitteiden myyjän taloudellisten tarpeiden ja potilaan hoidon välillä on siis ristiriita.

Kalibrointi on ongelma erityisesti älypuhelimien audiogrammien osalta. Vaikka oma iphone on luultavasti hyvin standardoitu, korvakuulokkeet tai kuulokkeet voivat vaihdella.

Esimerkki: Akustinen neurooma

Kuva :Audiogrammi potilaalle, jolla on akustinen neurooma

Tämä kuva havainnollistaa audiogrammia henkilöltä, jolla on kasvain nimeltä akustinen neurooma. Vasemman korvan kuulo (neliöt) on huonompi kuin oikean korvan (ympyrät), vaikka molemmat korvat ovat ainakin osittain normaalin alueen ulkopuolella. Yleensä punaista käytetään oikeasta ja sinistä vasemmasta korvasta. Punainen: Oikea – näin se on helppo muistaa. Kyseessä on sensorineuraalinen (tarkemmin sanottuna neuraalinen) kuulonalenema.

Esimerkki: Lievä ikään liittyvä sensorineuraalinen kuulonalenema

Lievä ikään liittyvä kuulonalenema

Tässä kuvassa on henkilö, jolla on lievä ikään liittyvä sensorineuraalinen kuulonalenema. Kyseessä ei ole vaikea kuulovika, ja tavallisesti kuulokojeesta olisi hyvin vähän hyötyä.

Tutkimus:

Kuulontutkimus ei ole kovin aktiivista. Perusasiat on selvitetty jo vuosia sitten.

Mielestämme lupaavin keino on tutkia enemmän kotitestejä – mielestämme älypuhelimet ja asianmukaiset ohjelmistot voisivat parantaa kuulon testauksen saatavuutta valtavasti. (Mahomed-Asmail et al, 2015). Älypuhelinten ”sovellukset” ovat jo aika hyviä.