Assessment of the Vasodepressor Reflex in Carotid Sinus Syndrome

Potilailla, joilla oli asystolinen muoto, vasodepressorisen refleksin suuruus arvioitiin uudelleen laskimonsisäisen atropiini-injektion jälkeen: 46:lla potilaalla oireet säilyivät atropiinin annon jälkeen (sekamuotoinen muoto), kun taas lopuilla 86:lla potilailla oireet pysyivät ennallaan (kardioinhibiittorinen muoto; kuva 1). SBP-kuvio oli sekamuotoa sairastavilla potilailla samankaltainen suuruudeltaan ja kestoltaan kuin vasodepressoripotilailla, mutta se oli erilainen kuin kardioinhibitorista muotoa sairastavilla potilailla, joilla SBP-arvot olivat korkeammat ennen hierontaa ja hieronnan aikana ja SBP:n lasku oli vähäisempää (kuvat 2 ja 3). Yhdelläkään potilaalla ei ollut asystolea atropiinin antamisen jälkeen, ja syke nousi samansuuruisena molemmissa ryhmissä. Mielenkiintoista on, että SBP-arvoissa oli vain lieviä eroja kardioinhibitorisen ja sekamuotoisen muodon välillä CSM:n lähtötilanteen aikana, minkä vuoksi näitä kahta muotoa oli vaikea erottaa toisistaan ilman atropiinikokeita; myös maksimaalisen asystolisen tauon pituus oli samankaltainen (taulukko 3 ja kuva 3).

Keskustelu

Tämä tutkimus osoittaa, että kun CSS:n diagnosoimiseksi vaaditaan oireiden toistamista, nykyisellä määritelmällä, jonka mukaan SBP:n lasku on ≥50 mmHg, ei pystytä tunnistamaan kolmasosaa potilaista, joilla on eristetty verisuonten laskeutumismuoto (väärien negatiivisten arvojen osuus 34 %). Alhaisimman SBP:n raja-arvo ≤85 mmHg vaikuttaa sopivammalta vasodepressorin ja oireiden korreloimiseksi näillä iäkkäillä potilailla, joiden lähtötason verenpaine oli matala tai normaali (useimmat käyttivät useita verenpainetta alentavia lääkkeitä). Lisäksi tämä arvo on yhdenmukainen fysiologisten tutkimusten tulosten kanssa, jotka ovat osoittaneet, että SBP sydämen tasolla, jossa hypoperfuusion aiheuttamat oireet ilmenevät, on 80 mmHg seistessä.1,3 SBP:n lasku alle 85 mmHg tapahtuu kuitenkin useimmilla potilailla, joilla on asystolinen tauko, ja käytännöllisesti katsoen kaikilla potilailla on siihen liittyvä verisuonten supistumisrefleksi. Puhdasta kardioinhibitorista muotoa ei ole olemassa.

Atropiinikokeella pystyttiin erottamaan dominoiva kardioinhibitorinen muoto sekamuotoisesta muodosta, jotka ovat suurelta osin erottamattomia, jos CSM suoritetaan ilman atropiinia. Havaitsimme, että kolmasosalla potilaista, joilla oli asystolinen tauko, oli samanlainen oireinen SBP-malli kuin potilailla, joilla oli eristetty vasodepressori, kun vaginaalisesti indusoitu kardioinhibitio poistettiin atropiinilla. Näin ollen näillä potilailla oli sekä merkittäviä kardioinhibitorisia että vasodepressorisia refleksejä, mikä oikeuttaa luokittelun sekamuotoiseksi. Sitä vastoin kahdella muulla kolmanneksella potilaista, joilla oli asystolinen tauko, SBP:n lasku oli oireeton, mutta pienempi ja lyhyempi. Näillä potilailla hallitseva refleksi oli siis kardioinhibitorinen. Kirjallisuudessa ei ole päästy yksimielisyyteen siitä, miten vasodepressorinen vaste voitaisiin parhaiten paljastaa. Thomas et al9:n ja oireiden menetelmän käsitteen mukaisesti otimme käyttöön oireiden pysyvyyden atropiinin antamisen jälkeen. Jotkut kirjoittajat ovat kuitenkin määritelleet vasodepressoriseksi SBP:n laskun ≥30 tai ≥50 mmHg, jonka CSM aiheuttaa laskimonsisäisen atropiinin antamisen jälkeen.12,13 Asioiden sekoittamiseksi entisestään toiset ovat diagnosoineet sekamuodon eliminoimatta kardioinhibitorista refleksiä4,14.-17

Asystolisen tauon pituus, joka aiheuttaa oireita kardioinhibitorisissa ja sekamuotoisissa muodoissa, on yleensä paljon pidempi kuin sekä kardioinhibitorisissa että sekamuotoisissa muodoissa hyväksytty historiallinen 3 s:n raja-arvo, mutta mitään todellista raja-arvoa ei ole olemassa (ks. Data Supplement). Mikään asystolisen refleksin pituuden raja-arvo ei myöskään pysty erottamaan kardioinhibitorisia ja sekamuotoisia muotoja toisistaan.

Hieronnan indusoimien vagaalisten ja sympaattisten mekanismien alkamisajankohdat ovat erilaiset lähtötilanteessa CSM:n aikana (ilman atropiinia). Asystolinen tauko on vagaalisen kontrollin alainen ja tapahtuu lähes välittömästi. Asystolian aikana havaittu välitön SBP:n lasku selittyy valtimokapasiteetin vähenemisellä, joka johtuu pitkittyneestä virtauksen poissaolosta kammion asystolian aikana; sen kesto on aika, joka tarvitaan verisuonipohjan täyttämiseen uudelleen, kun rytmi palautuu, ja SBP:n palautuminen vaatii tavallisesti muutaman lyönnin2,3 . Sympaattisen aktiivisuuden vetäytyminen on lähes synkroninen sykkeen laskun kanssa, mutta perifeerisen kokonaisvastuksen nollapiste (eli sympaattisesti välittynyt efektorielinreaktio) saavutetaan kuitenkin vasta ≈10 s kuluttua, koska verisuonten sileän lihaksen supistumisen neuraalinen aktivoituminen on suhteellisen hidasta.3,18 SBP:n alkulasku johtuu näiden kahden mekanismin summasta (vaginaalisesti indusoitu asystole ja sympaattisen vetäytyminen). SBP:n palautuminen lähtötasolle kestää ≈30 s asystolisissa muodoissa ja >45 s eristetyissä vasodepressorisissa muodoissa (kuva 2). Viivästyneen palautumisen syynä on refleksin vasodepressorinen komponentti.2 Sydämen supistuvuuden depressio palautumisen aikana pysähdyksen jälkeen vagaalisen stimulaation ja sympaattisen eston yhdistelmästä johtuen voi olla lisäsyy.3

Atropiinin muskariininen antikolinerginen vaikutus eliminoi asystolian ja hemodynamiikkaan liittyvän verenpaineen laskun, mutta sillä ei ole vaikutusta CSM:n aiheuttamaan sympaattiseen vetäytymiseen. Atropiinia on käytetty CSM:ssä CSS:ää koskevista uraauurtavista tutkimuksista lähtien,9,19,20 vaikka monet lääkärit eivät nykyisin käytä sitä kliinisessä käytännössä ja tutkimuksessa. Tässä tutkimuksessa atropiinin antamisen jälkeen SBP-käyrä potilailla, joilla oli sekamuoto, oli melko samanlainen kuin se, joka havaittiin eristetyssä vasodepressorisessa muodossa (kuva 3). Näin ollen tulkintamme on, että sympaattinen vetäytyminen oli se komponentti, joka oli eniten vastuussa SBP:n laskusta ja oireista. Sitä vastoin kardioinhibitorisessa muodossa, kun asystolisen tauon aiheuttama hemodynaaminen vaikutus oli eliminoitu, sympaattinen vetäytyminen aiheutti vain lievän myöhäisen SBP:n laskun arvoihin, jotka olivat yhteensopivia säilyneen aivovirtauksen kanssa, eikä oireita esiintynyt. Lääkkeettömän CSM:n aikana SBP palasi perusarvoihin 30 s kuluessa, kun taas atropiinilla SBP-käyrä ei saavuttanut perusarvoja >45 s. Siksi atropiini näyttää yliarvioivan CCS:n vasodepressorista refleksiä. Koska atropiinilla ei ole suoraa verenpainetta alentavaa vaikutusta makuuasennossa, syy tähän on epävarma. Atropiinilla on kuitenkin muskariinivaikutuksen lisäksi monimutkaisia vaikutuksia, jotka ovat riippuvaisia asennosta. Aiemmat tutkimukset21,22 osoittivatkin, että atropiinilla oli verenpainetta alentava vaikutus seistessä, jolloin SBP laski terveillä aikuisilla 10-40 mmHg. Lisäksi Weissler ja muut23,24 havaitsivat vasovagaalista synkopeeta sairastavilla potilailla, että atropiini lisäsi sydämen minuuttitilavuutta ja verenpainetta makuuasennossa mutta ei pystyasennossa. Nämä havainnot johtuivat ganglioniblokista (nikotiinivaikutus), joka oli riittävän voimakas estämään riittävän verisuonten supistumisen, mikä johti verisuonten kerääntymiseen jalkoihin ja splankeemiseen alueeseen. Sama mekanismi voisi olla vastuussa tässä tutkimuksessa havaitusta verenpaineen hitaasta palautumisesta pystyasennossa tapahtuvan CSM:n jälkeen atropiinin jälkeen. Koska pystyasennossa SBP:n lasku atropiinin jälkeen ennen CSM:ää oli kuitenkin vaatimaton, keskimäärin 5 mmHg kardioinhibitorisissa muodoissa ja 9 mmHg sekamuotoisissa muodoissa (taulukko 3), on epätodennäköistä, että se olisi muuttanut testin kliinistä tulkintaa.

Johtopäätöksemme on, että samanlaista mekanismia kuin havaitsimme CSM:n aikana, esiintyy myös spontaanien jaksojen aikana. Tämä vasodepressorisen komponentin kvantifiointi on kliinisesti merkityksellinen, koska on osoitettu, että sydämentahdistinhoito on vähemmän tehokasta, kun vasodepressorinen vaikutus on suuri, verrattuna vallitsevan kardioinhibitorisen vaikutukseen.11,17,25,26 Aiemmassa tutkimuksessamme havaitsimme, että synkopee tai presynkopee uusiutui 12 prosentilla potilaista, joilla oli vallitseva kardioinhibitorinen muoto, ja 58 prosentilla potilaista, joilla oli yhdistelmämuotoinen muoto.26 Lopes ym.17 osoittivat, että yhdistelmämuotoinen KSS oli ainoa itsenäinen oireiden uusiutumista ennustavista tekijöistä. Lisäksi ilman merkittävää vasodepressorista vaikutusta useimmat potilaat, joilla on pitkittynyt asystole, hyötyvät yksinkertaisesta, helposti asennettavasta ja vähemmän kalliista kammiotahdistuksesta.26 Sitä vastoin hallitsevat vasodepressoriset muodot voivat toivottavasti hyötyä hypotensiivisen lääkehoidon lopettamisesta, jota usein määrätään CSS-potilaille siihen liittyvien liitännäissairauksien vuoksi.7,27

Limitations

Edellä mainitut atropiinin vaikutukset pystyasennossa olevaan verenpaineeseen voivat olla sekoittava tekijä CSM:n tulosten tulkinnassa. Tilapäinen sekventiaalinen tahdistus on laajalti hyväksytty menetelmä, jolla estetään asystolen sekoittavat vaikutukset CSM:n aiheuttamaan valtimopaineen laskuun.25,28 On selvää, että tilapäinen sekventiaalinen eteis-kammiotahdistus monimutkaistaisi huomattavasti muuten ei-invasiivisena, vuodeosastolla suoritettavana diagnostisena toimenpiteenä pidettävää toimenpidettä. Kliinisessä käytännössä vasodepressorisen refleksin kvantifioinnissa suositaankin atropiinin antamista tilapäisen kaksoiskammiotahdistuksen sijaan, koska se on yksinkertainen, ei-invasiivinen ja helposti toistettavissa.11 Almquist ym.28 havaitsivat samankaltaisia vasodepressorisia vaikutuksia CSS-potilailla, jotka saivat atrioventrikulaarista tahdistusta, ja potilailla, jotka saivat atropiinia.

CSM:n aiheuttamien vaikutusten uusittavuutta ei ole testattu niihin potilaisiin, jotka osallistuivat tähän tutkimukseen. Oireet-menetelmän toistettavuutta olimme testanneet aiemmin. Eräässä tutkimuksessa29 42 potilaalla, joiden maksimaalinen asystolinen tauko vaihteli normaalista erittäin epänormaaliin ensimmäisen CSM:n aikana, havaittiin merkitsevä korrelaatio (r=0,79) toisen hieronnan kanssa, joka suoritettiin 1 tunnista 3 kuukauteen myöhemmin; lisäksi 93 %:ssa tapauksista havaittiin yhdenmukaisuus normaaleissa tai epänormaaleissa vasteissa. Toisessa tutkimuksessa11 , jossa 54:llä CSS-potilaalla, joilla oli pitkät asystoliset tauot 7,7 ± 2,1 s (vaihteluväli 3-13), CSM toistettiin 15 kuukauden kuluttua, havaittiin asystolinen tauko 6,5 ± 1,6 s (vaihteluväli 3-10); synkopee toistui 46:lla potilaalla 49:stä (94 %) ja esisynkopee neljällä muulla 5:stä (80 %) potilaasta. On myönnettävä, että CSM on hyvin käyttäjästä riippuvainen testi. Tässä tutkimuksessa arvioinnin suoritti pieni määrä asiantuntijaoperaattoreita täsmällisen standardoidun protokollan mukaisesti jäsennellyssä organisaatiossa. Tulokset olisivat voineet olla erilaiset, jos testit olisi tehty eri ympäristöissä. Eri tutkijoiden tekemä manuaalinen puristus voi tuottaa erilaisia tuloksia. Toistettavuus on kyseenalaistettu toisissa tutkimuksissa.30 Aiemmissa tutkimuksissa on käytetty imumenetelmää, joka, vaikka sitä ei käytetä kliinisesti, saattaa olla johdonmukaisempi.31

Johtopäätökset

Nämä havainnot voivat osaltaan selventää oireista vastaavan mekanismin fysiologiaa. Tarjoamalla objektiivisen mittauksen vasodepressorisen refleksin suuruudesta, CSM:n standardoitu suorittaminen tämän protokollan mukaisesti auttaa lääkäreitä valitsemaan sopivimman hoidon ja auttaa tutkijoita suunnittelemaan tulevia tutkimuksia.

Footnotes