Apinarokko on virusperäinen zoonoosi (eläimistä ihmisiin tarttuva virus), jonka oireet muistuttavat aiemmin isorokkopotilailla havaittuja oireita, vaikkakin se on kliinisesti lievempi. Kun isorokko hävitettiin vuonna 1980 ja sen jälkeen lopetettiin isorokkorokotukset, se on noussut tärkeimmäksi ortorokkovirukseksi. Apinarokkoa esiintyy Keski- ja Länsi-Afrikassa, usein trooppisten sademetsien läheisyydessä.
Tautitapaukset
Ihmisen apinarokko tunnistettiin ensimmäisen kerran ihmisillä vuonna 1970 Kongon demokraattisessa tasavallassa (silloisessa Zairessa) yhdeksänvuotiaalla pojalla alueella, jossa isorokko oli hävitetty vuonna 1968. Sittemmin useimmat tapaukset on raportoitu Kongon altaan maaseudun sademetsäalueilta, erityisesti Kongon demokraattisesta tasavallasta, jossa sen katsotaan olevan endeeminen.
Nyt vuodesta 1970 lähtien apinarokkotapauksia on raportoitu 11 Afrikan maasta – Beninistä, Kamerunista, Keski-Afrikan tasavallasta, Kongon demokraattisesta tasavallasta, Gabonista, Norsunluurannikolta, Liberiasta, Nigeriasta, Keski-Afrikan tasavallasta, Kongon demokraattisesta tasavallasta, Sierra Leonesta ja Etelä-Sudanista. Vuonna 2017 Nigeriassa todettiin suurin dokumentoitu taudinpurkaus, 40 vuotta viimeisen vahvistetun tapauksen jälkeen. Apinarokon todellista taakkaa ei tiedetä. Esimerkiksi vuosina 1996-97 Kongon demokraattisessa tasavallassa epäiltiin suurta apinarokkoepidemian puhkeamista, jossa kuolleisuus oli kuitenkin tavallista alhaisempi ja tartuntojen määrä tavallista korkeampi. Joissakin potilasnäytteissä todettiin positiivinen varicellavirus, ja joissakin näytteissä oli sekä varicella- että apinarokkoviruksia. Samanaikaiset vesirokko- ja apinarokkoepidemiat voisivat selittää tartuntadynamiikan muutoksen tässä tapauksessa.
Virusta on viety Afrikasta muutaman kerran. Keväällä 2003 Amerikan yhdysvalloissa vahvistettiin apinarokkotapauksia. Useimpien potilaiden kerrottiin olleen läheisessä kosketuksessa lemmikkipreerikoiriin, jotka olivat saaneet tartunnan afrikkalaisista jyrsijöistä, jotka oli tuotu maahan Ghanasta. Hiljattain apinarokkoa kulkeutui Israeliin syyskuussa 2018, Yhdistyneeseen kuningaskuntaan syyskuussa 2018 ja joulukuussa 2019 sekä Singaporeen toukokuussa 2019 Nigeriasta tulleiden matkustajien toimesta, jotka sairastuivat apinarokkoon saapumisensa jälkeen. Terveydenhuollon työntekijä sai tartunnan ja sairastui.
Viruksesta on tunnistettu kaksi erillistä geneettistä kladia – Kongon altaan ja Länsi-Afrikan kladit – joista ensin mainitun on todettu olevan virulentimpi ja tarttuvampi. Näiden kahden kladin välisen maantieteellisen eron uskotaan olevan Kamerunissa, koska tämä on ainoa maa, jossa on havaittu molempia apinarokkoviruskladeja.
Tartunta
Index-tapausten tartunta on seurausta suorasta kosketuksesta tartunnan saaneiden eläinten veren, ruumiinnesteiden tai iho- tai limakalvovaurioiden kanssa. Afrikassa on löydetty todisteita apinarokkovirustartunnasta monista eläimistä, kuten köysioravista, puuoravista, gambialaisista salamurhaajarotista, untuvikoista, eri apinalajeista ja muista. Apinarokon luonnollista esiintymisaluetta ei ole vielä tunnistettu, mutta jyrsijät ovat todennäköisimpiä. Tartunnan saaneiden eläinten puutteellisesti kypsennetyn lihan ja muiden eläintuotteiden syöminen on mahdollinen riskitekijä.
Sekundaarinen eli ihmisestä ihmiseen tapahtuva tartunta on suhteellisen vähäistä. Tartunta voi johtua läheisestä kosketuksesta hengitysteiden eritteisiin, tartunnan saaneen henkilön ihovaurioihin tai äskettäin saastuneisiin esineisiin. Pisarahengityshiukkasten välityksellä tapahtuva tartunta edellyttää yleensä pitkäaikaista kasvokkain tapahtuvaa kontaktia, mikä asettaa terveydenhuollon työntekijät ja aktiivisten tapausten kotitalouden jäsenet suuremmalle riskille. Pisin dokumentoitu tartuntaketju yhteisössä oli kuusi peräkkäistä henkilöstä toiseen tapahtuvaa tartuntaa. Tartunta voi tapahtua myös istukan kautta äidistä sikiöön (synnynnäinen apinarokko).
Tuntomerkit ja oireet
Apinarokon itämisaika (aika tartunnasta oireiden ilmaantumiseen) on tavallisesti 6-13 päivää, mutta se voi vaihdella 5:stä 21:een päivään.
Tartunta voidaan jakaa kahteen jaksoon:
- invaasiojakso (kestää 0-5 päivää), jolle on ominaista kuume, voimakas päänsärky, imusolmukkeiden turvotus (lymfadenopatia), selkäkipu, myalgia (lihassärky) ja voimakas astenia (voimattomuus). Lymfadenopatia on apinarokon erityispiirre verrattuna muihin tauteihin, jotka saattavat aluksi vaikuttaa samankaltaisilta (vesirokko, tuhkarokko, isorokko).
- ihon puhkeaminen alkaa yleensä 1-3 päivän kuluessa kuumeen ilmaantumisesta. Ihottuma keskittyy yleensä enemmän kasvoihin ja raajoihin kuin vartaloon. Se vaikuttaa kasvoihin (95 %:ssa tapauksista) sekä kämmeniin ja jalkapohjiin (75 %:ssa tapauksista). Myös suun limakalvoja (70 %:ssa tapauksista), sukupuolielimiä (30 %) ja sidekalvoja (20 %) sekä sarveiskalvoa esiintyy. Ihottuma kehittyy peräkkäin makuloista (vauriot, joilla on tasainen pohja) papuloihin (hieman koholla olevat kiinteät vauriot), rakkuloihin (kirkkaan nesteen täyttämät vauriot), märkärakkuloihin (kellertävän nesteen täyttämät vauriot) ja kuoriin, jotka kuivuvat ja irtoavat. Vaurioiden lukumäärä vaihtelee muutamasta muutamaan tuhanteen. Vaikeissa tapauksissa vauriot voivat liittyä yhteen, kunnes suuret ihoalueet irtoavat.
Monkeypox on yleensä itsestään rajoittuva tauti, jonka oireet kestävät 2-4 viikkoa. Vakavia tapauksia esiintyy useammin lapsilla, ja ne liittyvät virusaltistuksen laajuuteen, potilaan terveydentilaan ja komplikaatioiden luonteeseen. Apinarokon komplikaatioita voivat olla sekundaariset infektiot, keuhkoputkentulehdus, sepsis, enkefaliitti ja sarveiskalvon infektio, josta seuraa näön menetys.
Metsäalueilla tai niiden läheisyydessä asuvilla ihmisillä voi olla epäsuora tai vähäinen altistuminen tartunnan saaneille eläimille, mikä saattaa johtaa subkliiniseen (oireettomaan) infektioon.
Apinarokon kuolemantapaussuhde on vaihdellut 0-11 %:n välillä yleisessä väestössä, ja se on ollut korkeampi pienten lasten keskuudessa. Lisäksi alle 40- tai 50-vuotiaat henkilöt (maasta riippuen) saattavat olla alttiimpia apinarokolle sen seurauksena, että rutiinirokkorokotukset lopetettiin maailmanlaajuisesti isorokon hävittämisen jälkeen.
Diagnoosi
Kliiniseen erotusdiagnoosiin, jota on harkittava, kuuluvat muut ihottumaperäiset sairaudet, kuten vesirokko, tuhkarokko, bakteeriperäiset ihoinfektiot, syyhy, kuppa ja lääkkeisiin liittyvät allergiat. Lymfadenopatia sairauden prodromaalivaiheessa voi olla kliininen piirre, jonka avulla apinarokko voidaan erottaa vesirokosta tai isorokosta. Jos apinarokkoa epäillään, terveydenhuoltohenkilöstön olisi otettava asianmukainen näyte ja kuljetettava se turvallisesti laboratorioon, jolla on asianmukaiset valmiudet. Apinarokon varmistaminen riippuu näytteen tyypistä ja laadusta sekä laboratoriotestin tyypistä. Näin ollen näytteet olisi pakattava ja lähetettävä kansallisten ja kansainvälisten vaatimusten mukaisesti. Polymeraasiketjureaktio (PCR) on suositeltavin laboratoriotesti sen tarkkuuden ja herkkyyden vuoksi. Tätä varten optimaaliset diagnostiset näytteet apinarokon varalta ovat ihomuutoksista – rakkuloiden ja märkärakkuloiden katosta tai nesteestä sekä kuivista kuorista. Biopsia on vaihtoehto, jos se on mahdollista. Vaurionäytteet on säilytettävä kuivassa, steriilissä putkessa (ei viruksen kuljetusalustaa) ja kylmässä. PCR-verikokeet eivät yleensä tuota tulosta, koska viremian kesto on lyhyt suhteessa näytteenottoajankohtaan oireiden alkamisen jälkeen, eikä niitä pitäisi kerätä rutiininomaisesti potilailta.
Koska ortopoksivirukset ovat serologisesti ristireaktiivisia, antigeeni- ja vasta-aineiden osoittamismenetelmillä ei saada apinapoksispesifistä vahvistusta. Serologisia ja antigeenin osoitusmenetelmiä ei siksi suositella diagnoosiin tai tapausten tutkimiseen silloin, kun resurssit ovat rajalliset. Lisäksi äskettäinen tai kaukainen rokottaminen rokotusrokotteella (esim. kaikki, jotka on rokotettu ennen isorokon hävittämistä tai jotka on rokotettu äskettäin suuremman riskin vuoksi, kuten ortopoksiviruksia tutkiva laboratoriohenkilöstö) saattaa johtaa vääriin positiivisiin tuloksiin.
Testitulosten tulkitsemiseksi on ratkaisevan tärkeää, että näytteiden mukana toimitetaan potilastiedot, mukaan lukien: a) kuumeen alkamisajankohta, b) ihottuman alkamisajankohta, c) näytteenottopäivämäärä, d) henkilön tämänhetkinen tila (ihottuman vaihe) ja e) ikä.
Hoito ja rokote
Apinarokkoon ei tällä hetkellä suositella mitään erityistä hoitoa. Rokottaminen isorokkoa vastaan rokotusrokotteella on useissa havainnointitutkimuksissa osoitettu olevan noin 85-prosenttisen tehokas apinarokon ehkäisyssä. Näin ollen aiempi lapsuuden isorokkorokotus voi johtaa lievempään taudinkulkuun.
Alkuperäisiä (ensimmäisen sukupolven) isorokkorokotteita ei kuitenkaan tällä hetkellä ole enää saatavilla suurelle yleisölle. Uudempi rokotepohjainen rokote hyväksyttiin isorokon ja apinarokon ehkäisyyn vuonna 2019, eikä sitäkään ole vielä laajalti saatavilla julkisella sektorilla.
Apinarokkoviruksen luonnollinen isäntä
Lukuisten eläinlajien on laboratoriokokeiden, vankeudessa pidettävien eläinten taudinpurkausten ja kenttätutkimusten perusteella todettu olevan alttiita apinarokkovirustartunnalle. Näihin kuuluvat köysioravat, puuoravat, gambialaiset salamatkustajarotat, untuvikot, kädelliset ja muut lajit. Viruksen luonnonhistoriaan liittyy edelleen epäilyjä, ja lisätutkimuksia tarvitaan apinarokkoviruksen tarkan reservoarin (reservoarien) tunnistamiseksi ja sen selvittämiseksi, miten se säilyy luonnossa.
Ennaltaehkäisy
Tietoisuuden lisääminen riskitekijöistä ja ihmisten valistaminen toimista, joita he voivat toteuttaa vähentääkseen altistumistaan virukselle, on apinarokkoviruksen tärkein ennaltaehkäisystrategia. Tieteelliset tutkimukset ovat parhaillaan käynnissä sen arvioimiseksi, onko mahdollista ja tarkoituksenmukaista käyttää rokotusrokotetta apinarokon ehkäisyyn ja torjuntaan. Joissakin maissa on käytössä tai kehitteillä toimintatapoja rokotinia-rokotteen käyttämiseksi tartunnan ehkäisemiseksi esimerkiksi laboratoriohenkilökunnassa ja terveydenhuollon työntekijöissä, jotka voivat olla altistumisvaarassa.
Zoonoosien tarttumisriskin vähentäminen
Useimmat ihmisiin kohdistuvat tartunnat ovat seurausta primaarisesta, eläimestä ihmiseen tapahtuvasta tartunnasta. Suojaamatonta kosketusta luonnonvaraisiin eläimiin, erityisesti sairaisiin tai kuolleisiin eläimiin, mukaan lukien niiden liha, veri ja muut osat, on vältettävä. Lisäksi kaikki elintarvikkeet, jotka sisältävät eläinten lihaa tai osia, on kypsennettävä perusteellisesti ennen syömistä.
Riskin pienentäminen tartunnan siirtymisestä ihmisestä ihmiseen
Valvonta ja uusien tapausten nopea tunnistaminen on ratkaisevan tärkeää taudinpurkauksen hillitsemiseksi. Ihmisten apinarokkoepidemioiden aikana läheinen kontakti apinarokkopotilaiden kanssa on merkittävin riskitekijä apinarokkovirustartunnalle. Terveydenhuoltohenkilöstöllä ja kotitalouden jäsenillä on suurempi tartuntariski.
Terveydenhuoltohenkilöstön, joka hoitaa potilaita, joilla on epäilty tai vahvistettu apinarokkovirusinfektio, tai joka käsittelee heiltä saatuja näytteitä, on noudatettava tavanomaisia infektioiden torjuntaa koskevia varotoimia. Jos mahdollista, potilasta hoitamaan olisi valittava henkilöitä, jotka on aiemmin rokotettu isorokkoa vastaan.
Näytteitä, jotka on otettu ihmisiltä ja eläimiltä, joilla epäillään apinarokkovirusinfektiota, olisi käsiteltävä koulutetun henkilökunnan toimesta asianmukaisesti varustetuissa laboratorioissa. Potilasnäytteet on valmisteltava turvallisesti kuljetusta varten kolminkertaisella pakkauksella WHO:n tartuntavaarallisten aineiden kuljetusta koskevien ohjeiden (kategoria A) mukaisesti.
Apinarokon leviämisen estäminen eläinkauppaa koskevilla rajoituksilla
Jotkut maat ovat ottaneet käyttöön jyrsijöiden ja kädellisten maahantuontia rajoittavia säädöksiä.
Vangittuna pidetyt eläimet, jotka ovat mahdollisesti saaneet apinarokkotartunnan, olisi eristettävä muista eläimistä ja asetettava välittömään karanteeniin. Kaikki eläimet, jotka ovat saattaneet joutua kosketuksiin tartunnan saaneen eläimen kanssa, olisi eristettävä karanteeniin, niitä olisi käsiteltävä tavanomaisia varotoimenpiteitä noudattaen ja niitä olisi tarkkailtava apinarokon oireiden varalta 30 päivän ajan.
Miten apinarokko liittyy isorokkoon
Apinarokon kliininen taudinkuva muistuttaa isorokkoa, sukulaista ortopoksiviruksen aiheuttamaa infektiota, jonka esiintyminen on saatu hävitettyä maailmanlaajuisesti. Isorokko tarttui helpommin ja johti useammin kuolemaan, sillä noin 30 % potilaista kuoli. Viimeinen luonnollisesti tarttunut isorokkotapaus havaittiin vuonna 1977, ja vuonna 1980 isorokko julistettiin maailmanlaajuisesti hävitetyksi maailmanlaajuisen rokotuskampanjan jälkeen. On kulunut yli 40 vuotta siitä, kun kaikki maat lopettivat rutiininomaisen isorokkorokotuksen rokotepohjaisella rokotteella. Koska rokotusrokote suojasi Länsi- ja Keski-Afrikassa myös apinarokolta, rokottamaton väestö on nyt myös alttiimpi apinarokkovirustartunnalle.
Koska isorokkoa ei enää esiinny luonnossa, maailmanlaajuinen terveydenhuoltoala pysyy valppaana siltä varalta, että se saattaa ilmaantua uudelleen luonnollisten mekanismien, laboratoriotapaturman tai tahallisen levittämisen kautta. Uusia rokotteita, diagnostiikkaa ja viruslääkkeitä kehitetään parhaillaan, jotta voidaan varmistaa maailmanlaajuinen valmius isorokon uudelleen ilmaantumisen varalta. Uusi kolmannen sukupolven rokote on nyt hyväksytty isorokon ja apinarokon ehkäisyyn. Myös viruslääkkeitä kehitetään parhaillaan. Ne voivat nyt osoittautua hyödyllisiksi myös apinarokon ehkäisyssä ja torjunnassa.
WHO:n vastaus
WHO tukee jäsenvaltioita apinarokon seurannassa, torjuntavalmiudessa ja taudinpurkauksiin reagoimisessa maissa, joissa apinarokko esiintyy.